Toxidermies [ Publications ]

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  • Les procédures, dites d'enquêtes concernant les cas d'effets indésirables attribués à des produits suspects, constituent un des exercices « obligés » de l'activité des centres de pharmacovigilance. Toutefois, malgré l'importance des conclusions tirées de ces études pour l'avenir des médicaments concernés, et la valeur du travail fourni, il apparaît que ces expertises de pharmacologie clinique demeurent largement méconnues de la communauté scientifique médicale. Il est très clair que cette ignorance résulte à la fois de contraintes qu'il faut surmonter et d'idées reçues qu'il faut combattre. Deux éléments paraissent particulièrement en cause: 1 - La nature essentiellement médico-réglementaire de ces travaux entraîne une confidentialité des résultats. Mais, si cette confidentialité parait nécessaire avant la prise de décisions, elle n'a plus lieu d'être lorsque ces décisions sont devenues publiques, même si elles n'apparaissent pas toujours clairement dans les modifications des RCP (résumé des caractéristiques du produit) ou l'AMM (autorisation de mise sur le marché). On se souviendra, par ailleurs, qu'il existe pour le citoyen, un droit de libre accès aux documents administratifs. 2 - Dans l'esprit des autorités académiques, ces regroupements de cas ne correspondent pas exactement aux canons de la pharmacoépidémiologie, et demeurent entachés de la subjectivité de l'expertise. De ce fait, ces enquêtes, même lorsqu'elles sont publiées, ne sont guère prises en considération dans les exposés de travaux des auteurs... C'est la raison pour laquelle nous nous sommes proposés de réaliser une synthèse des principaux rapports consacrés à ce sujet depuis quelques années. Synthèse des rapports Cette étude ne peut être exhaustive et nous avons choisi volontairement de la limiter à divers dossiers qui nous sont apparus représentatifs de la pathologie iatrogène cutanée. il s'agit de: 1 - Atteintes par « contact » (« classiques ») des anti inflammatoires non stéroïdiens (AINS): kétoprofène, buféxamac. 2 - Photosensibilisations ou phototoxicités (également classiques) des quinolones: sparfloxacine, péfloxacine. 3 - Pathologies cutanées apparues dans le cadre général d'un syndrome d'hypersensibilisation: allopurinol, chlormézanone, pristinamycine. La synthèse des diverses enquêtes a été réalisée à partir des rapports officiels correspondants et nous tenons à remercier les centres de pharmacovigilance (Clermont-Ferrand, Lyon, Marseille, Montpellier, Nancy, Nantes, Rennes, Rouen) qui nous ont permis de les exploiter, ainsi que les pharmacovigilants de l'industrie qui ont pu y contribuer. Cette exploitation a été rendue possible par l'utilisation d'une grille de lecture informatisée identique pour tous, car il est évident que la présentation matérielle des faits diffère selon les auteurs.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Tests cutanés dans l'investigation des toxidermies: de la physiopathologie aux résultats des investigations.

  • Les tests cutanés médicamenteux peuvent être utiles dans l'exploration de certaines toxidermies immunoallergiques. Leur standardisation pour une homogénéisation de la prise en charge des patients dans les services de dermatologie européens est en cours. Les tests utilisés sont de trois grands types explorant chacun des mécanismes immunologiques différents. Les tests épicutanés (patch tests : PT) explorent l'hypersensibilité cellulaire retardée, les prick tests mesurent l'hypersensibilité immédiate et les tests intradermiques (IDR), réalisés en cas de négativité des autres tests, évaluent l'hypersensibilité immédiate mais aussi cellulaire retardée. Les mécanismes des toxidermies sont mal connus. Les résultats des tests cutanés médicamenteux dépendent du médicament en cause et du mécanisme de la toxidermie en cause. Parmi 164 patients dans lesquelles un seul médicament avait une forte imputabilité, qui ont eu des PT médicamenteux et en cas de négativité des prick tests puis des IDR, 72 % ont eu au moins un test positif. Certaines urticaires sont dues à une hypersensibilité immédiate IgE dépendante, les prick tests puis IDR avec dilutions progressives peuvent avoir des résultats immédiats positifs. Les vasculites sont dues à des complexes immuns circulants, les tests cutanés médicamenteux sont négatifs dans leur exploration. Une hypersensibilité cellulaire retardée est en cause dans le déclenchement des exanthèmes maculo-papuleux, syndrome Babouin, eczéma localisé au point d'injection ou généralisé, pustulose exanthématique aiguë généralisée. Dans ces toxidermies, les PT et IDR lues à au moins 24 heures, sont positifs chez plus de 50 % des patients. Dans les « drug rash with eosinophilia and systemic symptoms », les patch tests réalisés à faible concentration sont intéressants. Les syndromes de Stevens-Johnson et de Lyell relèvent de mécanismes complexes toxiques et immunologiques mal reproduits par les tests cutanés médicamenteux.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Toxidermies graves au célécoxib (Celebrex).

  • Introduction. Le célécoxib (Célébrex®) est un anti-inflammatoire non stéroïdien de nouvelle génération, inhibiteur sélectif de la cyclo-oxygénase 2. Les effets secondaires cutanés rapportés sont généralement bénins à type d'exanthèmes maculopapuleux, cependant des toxidermies graves commencent à être signalées. Nous rapportons deux observations de toxidermies graves au célécoxib. Observations. Cas n° 1. Chez une femme de 73 ans, traitée par célécoxib pour des cervicalgies, survenait un exanthème maculopapuleux, cinq jours après le début du traitement. Cet exanthème, initialement oedémateux et purpurique, avait secondairement une évolution bulleuse et une atteinte multiviscérale (coagulation intravasculaire disséminée, insuffisance rénale, hépatite, pancréatite). L'évolution était lentement favorable. Cas n° 2. Un homme de 72 ans traité pour une sciatalgie par célécoxib avait dix jours après l'introduction du traitement un exanthème pustuleux du visage et du tronc accompagné d'un syndrome inflammatoire et d'une cytolyse hépatique. L'évolution était spontanément favorable en huit jours. Dans ces deux observations, le test épicutané au célécoxib était positif. Discussion. Jusqu'à ce jour, les effets secondaires cutanés rapportés avec le célécoxib étaient des exanthèmes maculopapuleux généralement bénins. Nous rapportons deux cas de toxidermies graves au célécoxib: un syndrome d'hypersensibilité avec défaillance multiviscérale et une pustulose exanthématique aiguë généralisée atypique. Ces toxidermies graves étaient jusqu'à présent peu rapportées dans la littérature et amènent à réévaluer les risques de ces nouvelles molécules.

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Toxidermies aux inhibiteurs de l'enzyme de conversion pérennisées par la prise d'inhibiteurs de l'angiotensine II.

  • Introduction. Des réactions croisées, à type d'angio-oedème et de toux, entre les inhibiteurs de l'enzyme de conversion et les antagonistes des récepteurs à l'angiotensine II (ou sartans) ont été rapportées dans la littérature. Nous rapportons les deux premières observations de toxidermies survenant au cours d'un traitement par inhibiteurs de l'enzyme de conversion et pérennisées par les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II et faisant discuter des mécanismes physiopathologiques communs à ces deux classes thérapeutiques. Observations. Chez deux malades, âgés de 79 et 88 ans, est survenue une éruption eczématiforme diffuse lors d'un traitement par un inhibiteur de l'enzyme de conversion. Cette éruption a persisté lors de la substitution par des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine Il et a disparu après arrêt de ces deux classes thérapeutiques. Nous avons conclu dans les deux cas à une toxidermie aux inhibiteurs de l'enzyme de conversion avec possible pérennisation par les sartans. Discussion. Il s'agit des deux premières observations de toxidermies eczématiformes impliquant les inhibiteurs de l'enzyme de conversion et les sartans. Le mécanisme physiopathologique demeure obscur. Si l'indication des sartans constitue une alternative thérapeutique aux inhibiteurs de l'enzyme de conversion, il impose cependant une certaine prudence en raison de l'existence de possibles réactions croisées entre ces deux classes de médicaments.

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Patch-tests medicamenteux dans l’exploration des toxidermies

  • Les toxidermies sont un problème médical fréquent. Comme les patients sont souvent polymédiqués, il peut être difficile de déterminer le médicament responsable de l’hypersensibilité médicamenteuse en se basant uniquement sur les antécédents. En plus des critères cliniques et chronologiques, les tests épicutanés ou patch-tests médicamenteux (PTM) avec le médicament en cause sont maintenant reconnus comme pouvant être utiles pour déterminer l’origine d’une toxidermie et en étudier la physiopathologie. Les PTM présentent l’avantage de pouvoir être faits avec n’importe quelle forme commercialisée de médicaments, sans surveillance hospitalière, car ils induisent rarement une rechute de la toxidermie. La méthode pour pratiquer les PTM est détaillée. Il existe maintenant des seringues prêtes à l’emploi pour les PTM, sinon il est possible de tester en diluant les formes commercialisées des médicaments à 30 % dans la vaseline ou dans l’eau. Les résultats des PTM dépendent du médicament testé et de la séméiologie de la toxidermie. Ils paraissent intéressants pour explorer les exanthèmes maculopapuleux, l’eczéma au site d’injection des médicaments, les photosensibilités (photopatch-tests avec une irradiation de 5 J), érythème pigmenté fixe (en testant sur le site de la toxidermie), pustulose exanthématique aiguë généralisée, toxidermie flexurale. Ils sont probablement intéressants même s’ils sont moins évalués dans les

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Toxidermies dues aux antirétroviraux chez les patients infectés par le VIH.

  • Circonstances et caractéristiques Le risque de toxidermie est plus élevé chez les patients infectés par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH). Les toxidermies les plus courantes sont l'exanthème maculo-papuleux et le syndrome d'hypersensibilité médicamenteuse. Ces toxidermies sont principalement observées avec les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (névirapine, efavirenz) et l'abacavir. Des toxidermies ont aussi été observées avec des inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (zalcitabine) et les inhibiteurs de protéase. Au point de vue gravité Les toxidermies observées sont le plus souvent bénignes (exanthèmes maculo-papuleux) et ne nécessitent pas toujours l'interruption du traitement. Mais certaines toxidermies (syndromes de Stevens-Johnson, de Lyell et d'hypersensibilité médicamenteuse) peuvent engager le pronostic vital et contre-indiquent la poursuite du traitement et également sa réintroduction brutale. Prévention et conduite pratique Plusieurs études ont évalué les facteurs de risque des toxidermies à la névirapine et des réactions d'hypersensibilté à l'abacavir. La conduite à tenir varie en fonction du médicament responsable, de la forme clinique de la toxidermie et des alternatives possibles.

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Profil épidémio-clinique des toxidermies bulleuses chez l'enfant à Abidjan (Côte d'Ivoire).

  • Les toxidermies bulleuses telles que les syndromes de Stevens Johnson (SJS) et de Lyell semblent moins fréquentes chez l'enfant Cette étude rétrospective à visée descriptive avait pour but de décrire le profil épidémiologique, clinique et étiologique de ces toxidermies chez l'enfant africain au centre de dermatologie du CHU de Treichville d'Abidjan (Côte d'ivoire) pendant 10 ans. Avec 27 cas, les enfants représentaient 14,1 % des toxidermies soit une fréquence hospitalière estimée à 0,01 %. Le sex-ratio (H/F) était de 1,2. L'âge moyen était de 10,3 ans. Le SJS avec 18 cas (66,7 %) venait en premier, suivi du syndrome de Lyell avec 9 cas (33,3 %). Les médicaments incriminés étaient dominés par la sulfadoxine-pyriméthamine (25,9 %). Le délai moyen d'apparition des lésions depuis la prise médicamenteuse était de 8,2 jours. Un seul enfant sur les sept dépistés pour le VIH était positif. Trois enfants atteints du syndrome de Lyell (11,1 %) sont décédés.

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Toxidermies induites par les glycopeptides

  • Les glycopeptides sont une classe d'antibiotique de plus en plus utilisée en raison de l'augmentation du nombre d'infections dues à des staphylocoques résistants à la méticilline. Les effets secondaires cutanés de la vancomycine sont les mieux connus, et sont représentés par le « red man syndrome », les érythèmes maculopapuleux, avec quelques spécificités comme la dermatose à Ig A linéaire. Le nombre de réactions cutanées notifiées avec la teicoplanine, molécule plus récente, est moindre mais non négligeable. En fonction du type de toxidermie, le remplacement d'un des glycopeptides par l'autre ne peut pas toujours être considéré comme une alternative, d'une part du fait de la possibilité de réactions croisées, d'autre part à cause de la gravité de certains tableaux cliniques, d'où l'importance de savoir précocement les reconnaître. Nous faisons dans cet article une revue de la littérature des effets secondaires cutanés induits par les glycopeptides, cela afin de proposer une conduite à tenir aux cliniciens susceptibles d'être confrontés à ce problème.

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Toxidermies avec atteinte pulmonaire.

  • Introduction La nécrolyse épidermique toxique et le syndrome d'hyoersensibilité ou DRESS (« Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms ») sont deux toxidermies qui peuvent mettre en jeu le pronostic vital. Etat des connaissances L'atteinte pulmonaire est considérée comme un facteur de gravité. Au cours de la nécrolyse épidermique toxique, elle est présente dans environ 25 % des cas, elle correspond à un décollement et à une nécrose de l'épithélium bronchique de très mauvais pronostic. Au cours du DRESS, les atteintes pulmonaires sont rares. Il s'agit d'une pneumopathie interstitielle à éosinophiles. Perspectives La meilleure connaissance de la physiopathologie permet d'espérer des traitement ciblés. Conclusions La reconnaissance précoce de ces complications doit permettre d'instaurer un traitement adapté et d'améliorer le pronostic.

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Toxidermies au cotrimoxazole et traitement curatif de la pneumocystose du SIDA.

  • Les toxidermies au triméthoprime-sulfaméthoxazole sont fréquentes au cours du traitement curatif de la pneumocystose du SIDA. La forme la plus courante est un exanthème maculeux. En l'absence d'autre alternative thérapeutique, leur survenue n'oblige pas à interrompre le médicament, mais elles peuvent se compliquer de l'apparition d'un syndrome de Stevens-Johnson ou d'un syndrome de Lyell qui met en jeu le pronostic vital. Le phénotype acétyleur lent, un déficit en glutathion et un antécédent d'allergie médicamenteuse prédisposent à l'apparition d'une toxidermie. La prescription conjointe d'une corticothérapie diminue la fréquence des toxidermies au cours du traitement de la pneumocystose hypoxémiante par le triméthoprime-sulfaméthoxazole.

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Toxidermies photo-induites par l'hydroxychloroquine: 4 cas.

  • Introduction. L'hydroxychloroquine (Plaquenil®) est un antipaludéen de synthèse fréquemment utilisé en dermatologie pour son rôle photoprotecteur. Nous rapportons quatre observations d'éruptions photodistribuées induites par l'hydroxychloroquine. Observations. Chez quatre malades (1 homme, 3 femmes), âgés de 21 à 68 ans est apparue une éruption photodistribuée dans un délai variant de 6 jours à 10 semaines après introduction de l'hydroxychloroquine. La dose érythémateuse minimale réalisée en spectre total et en UVA était abaissée à la phase aiguë. Refaite après guérison dans 2 cas, elle était redevenue normale. Dans 3 observations, le seul médicament imputable était l'hydroxychloroquine dont l'imputabilité était plausible (12). Dans la 4

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LeLa vignette diagnostique de l'etudiant. Le spectre des toxidermies.

  • Les toxidermies représentent l’ensemble des réactions médicamenteuses indésirables au niveau de la peau. Ces «maladies du progrès médical» sont des pathologies fréquentes, touchant près de 2% des patients sous traitement. Tout diagnostic de présomption est fondé sur un faisceau d’arguments codifiés. Ces maladies cutanées induites par les médicaments sont diverses. Elles sont initialement reconnues par l’expérience personnelle du médecin. Cependant, leur attribution à un médicament spécifique découle de l’expérience collective dérivant des évidences publiées. L’aspect histopathologique est souvent évocateur ou probant. Certaines toxidermies ont un décours indolent, alors que d’autres grèvent de manière sévère le pronostic vital.

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Toxidermies.

  • Les toxidermies correspondent aux effets indésirables médicamenteux à expression cutanéo-muqueuse. Elles présentent une grande variabilité sémiologique, non spécifique de l’étiologie médicamenteuse. L’exanthème maculo-papuleux est la présentation la plus fréquente suivie de l’urticaire et des vascularites. L’érythème pigmenté fixe est une toxidermie plus rare dans les pays occidentaux. La fréquence des formes sévères (décès, séquelles graves) est de 2 % : toxidermies bulleuses (syndrome de Stevens-Johnson, nécrolyse épidermique toxique ou syndrome de Lyell), DRESS (

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Les toxidermies médicamenteuses.

  • Les toxidermies sont des effets indésirables médicamenteux fréquents et potentiellement graves. Dans cette revue, nous allons développer les principaux tableaux cliniques, la démarche de l'identification de la molécule causale (critères d'imputabilité intrinsèque et extrinsèque) ainsi que la procédure de notification de l'effet indésirable (pharmacovigilance) indispensable en cas de toxidermie sévère ou inattendue afin de permettre une meilleure identification des classes thérapeutiques à risque.

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Les toxidermies paroxystiques graves.

  • Certaines réactions médicamenteuses à expression cutanée surviennent sur un mode paroxystique. Ce sont la nécrolyse épidermique toxique, le syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse et la pustulose exanthématique aiguë généralisée. Ces maladies sont grevées d’un pronostic très réservé. Elles constituent des urgences nécessitant une prise en charge dans des unités hospitalières spécialisées.

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Toxidermies au célécoxib: 6 cas.

  • Introduction. Notre objectif était de caractériser les toxidermies au célécoxib, un nouvel anti-inflammatoire non stéroïdien. Malades et méthodes. Étude rétrospective chez 6 malades consécutifs Résultats. Le délai moyen de survenue de la toxidermie était de 10,2 jours chez les malades le prenant la première fois et de 48 heures pou un malade le prenant pour la 2

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