Thrombose veineuse [ Publications ]

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  • Objectifs : L'échographie-Doppler n'a pas fait la preuve d'une efficacité suffisante dans la recherche d'un foyer emboligène, face à la phlébographie ou à l'observation autopsique. En cas de suspicion d'embolie pulmonaire le foyer emboligène n'est découvert que dans Il à 18 % des cas contre plus de 30 % des cas avec la phlébographie. En cas d'embolie pulmonaire confirmée, le foyer emboligène n'est découvert que dans 30 à 45 % des cas contre 70 à 80 % des cas avec la phléhographie ou à l'autopsie. Ceci pourrait être dû au fait que l'exploration écho-Doppler est le plus souvent limitée aux collecteurs profonds de l'étage cruro-poplité. L'objectif du travail a été d'évaluer, dans la suspicion d'embolie pulmonaire et dans l'embolie pulmonaire confirmée, la prévalence de la thrombose veineuse diagnostiquée par un écho-Doppler mené depuis la veine cave inférieure jusqu'aux 2 chevilles, explorant non seulement les collecteurs profonds mais également leurs affluents musculaires et le réseau superficiel. Malades et méthodes : L'étude a porté sur les patients adressés pour une suspicion d'embolie pulmonaire par le service des Urgences entre le 01/01/95 et le 31/12/98. Le groupe « Suspicion d'embolie pulmonaire » a été constitué par sélection de dossiers au sein d'un fichier informatisé. Le sous-ensemble « Embolie Pulmonaire confirmée » a été constitué au terme de la consultation du dossier médical d'hospitalisation sur une documentation de l'embolie pulmonaire par scintigraphie pulmonaire de ventilation/perfusion de haute probabilité, ou/et par angiographie pulmonaire positive, ou/et par angioscanner positif en proximal. Une thrombose des collecteurs veineux profonds avec ou sans localisation superficielle ou musculaire associée, a été classée comme « Thrombose Veineuse Profonde » et une thrombose veineuse superficielle ou musculaire sans atteinte des collecteurs profonds a été classée comme « Thrombose Veineuse autre ». Une thrombose sous-poplitée a été classée comme distale et une thrombose poplitée ou sus-poplitée comme proximale. Résultats: Le groupe « Suspicion d'embolie pulmonaire » était constitué de 352 patients, 118 hommes et 234 femmes âgés respectivement de (moyenne ± écart-type) 67,6 ± 15,4 ans et de 70,8 ± 20,0 ans. Le sous-ensemble « Embolie pulmonaire confirmée » était constitué de 60 patients, 17 hommes et 43 femmes âgés respectivement de (moyenne ± écart-type) 66,2 ± 12,5 ans et de 69,7 ± 16,6 ans. La prévalence totale des thromboses veineuses découvertes à l'écho-Doppler a été de 30,4 % (107/352) IC 95 %[25,6, 35,2] dans le groupe « Suspicion d'embolie pulmonaire », et de 80 % (48/60) IC 95 % [69,9, 90, 1] dans le sous-ensemble « Embolie Pulmonaire confirmée ». Les thromboses veineuses profondes atteignant les collecteurs et les thromboses proximales ont été prédominantes. Les « Thromboses Veineuses autres » et les thromboses veineuses distales ont représenté respectivement une prévalence de 6,5 % (23/352) et de 11,4 % (40/352) dans le groupe « Suspicion d'embolie pulmonaire » et une prévalence de 15,0 % (9/60) et de 26,7 % (16/60) dans le sous-ensemble « Embolie Pulmonaire confirmée ». La fréquence des thromboses veineuses asymptomatiques des MI, toutes localisations confondues, a été de 42,1 % (45/107) dans le groupe « Suspicion d'embolie pulmonaire », et de 52,1 % (25/48) dans le sous-ensemble « Embolie Pulmonaire confirmée ».

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Comment traiter en pratique une thrombose veineuse profonde en ambulatoire?

  • L'utilisation des héparine de bas poids moléculaire (HBPM), mélanges de fragments plus légers de l'héparine standard, connaît actuellement un grand intérêt dans le traitement des thromboses veineuses profondes (TVP) non compliquées d'embolie pulmonaire (EP). Leurs avantages sont multiples : activité anticoagulante prédictible, meilleure biodisponibilité, demi-vie plus longue. meilleur confort pour le patient et son soignant, sécurité d'emploi et efficacité au moins comparables à l'héparine intraveineuse en perfusion continue. Le traitement ambulatoire est attrayant et un grand nombre de patients avec TVP sont actuellement pris en charge à domicile. Néanmoins, certaines préCautions sont à prendre en compte afin d'éviter une mauvaise conduite des traitements anticoagulants et leurs complications bien qu'elles aient été certes peu nombreuses dans les études cliniques bien conçues, surveillées. excluant d'emblée les patients à haut risque hémorragique et comportant une surveillance médicale attentive. Le but de cette mise au point, est de proposer des conduites pratiques claires et simples, afin de ne pas banaliser la prise en charge globale de la maladie thromboembolique veineuse, tant au plan diagnostic que thérapeutique. À l'issue de cette revue générale de la littérature, l'attention est attirée sur la nécessité de confirmer toute suspicion clinique d'une TVP. sur la conduite pratique du traitement anticoagulant. ainsi que sur l'importance de l'enquète étiologique afin de ne pas méconnaître une thrombophilie constitutionnelle ou acquise, ou un cancer occulte révélée par une TVP insolite. Ces deux étiologies représentant environ la moitié des causes de thrombose. Par ailleurs, le développement des moyens de diagnostic non invasif de la TVP, l'efficacité des régimes thérapeutiques clairs et la simplification de la surveillance du traitement anticoagulant peuvent permettre de traiter en ambulatoire un grand nombre de TVP constituées, à condition de respecter certaines règles de bonnes pratiques cliniques: confirmer le diagnostic et conduire le traitement anticoagulant avec une surveillance toute particulière. Ainsi, une collaboration patient - médecin - infirmierte) - laboratoire et pharmacien devra être la règle.

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Thromboses veineuses des membres inférieurs et cancer. Evaluation des facteurs de risque de thrombose veineuse en milieu médical.

  • Les facteurs de risque de thrombose veineuse des membres inférieurs en milieu médical sont mal appréciés. Parmi eux le cancer est classiquement considéré comme un facteur de risque important. Le but de notre travail est de faire la part entre le risque thrombo-gène propre à la tumeur (risque intrinsèque) et celui lié aux facteurs associés (risque extrinsèque). Pour répondre à cet objectif, nous avons analysé de façon prospective les facteurs de risque de thrombose veineuse, chez des patients présentant une maladie thromboembolique sur terrain néoplasique, ainsi que sur une population contrôle présentant une maladie thromboembolique sans cancer. Nous proposons une évaluation du risque de thrombose en fonction de l'importance thrombogène du facteur de risque et de son caractère aigu ou chronique. Parallèlement, la néoplasie et la maladie thromboembolique ont été étudiées, initialement et après un recul évolutif de 125,2 jours. Ont été inclus 31 cas consécutifs de cancers (21 hommes, 10 femmes, age moyen 63,8 ans) et 50 patients consécutifs atteints de thrombose veineuse des membres inférieurs sans cancer (32 hommes, 18 femmes, âge moyen 65,5 ans), ces populations ne différant pas sur les paramètres étudiés. Les facteurs de risque extrinsèques classiques de thrombose veineuse apparaissent peu fréquents dans le groupe cancer. L'analyse globale du risque thrombogène en fonction des facteurs de risque montre que 61 % des patients atteints de cancer ont présenté une thrombose veineuse en l'absence de facteur de risque extrinsèque classique contre 32 % seulement au niveau de la population sans cancer, apportant la preuve du caractère directement thrombogène du cancer (p

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Le cas clinique du mois. Un cas de thrombose veineuse profonde du membre supérieur chez un patient agé de 23 ans.

  • Selon les études, environ 4 à 10% de l’ensemble des cas de thrombose veineuse profonde (TVP) concernent les veines sous-clavières, axillaires ou brachiales. L’intensification de l’utilisation de différents cathéters veineux centraux et de sondes de stimulation cardiaque est probablement responsable de l’augmentation de leur incidence au cours des dernières décennies. La thrombose veineuse (TV) d’effort, aussi appelée syndrome de Paget-Schroetter, appartient au groupe des TV du membre supérieur (MS) dites idiopathiques. Elle touche essentiellement les adultes jeunes pratiquant certains sports ou dont la profession exige des mouvements de bras répétitifs. L’échographie-Doppler couleur est une technique simple et fiable pour le diagnostic des TVP des membres supérieurs. A l’heure actuelle, l’indication de phlébographie ou de veno-scan est limitée aux TVP s‘étendant aux segments proximaux du réseau veineux thoraco-brachial (tronc brachio-céphalique et veine cave supérieure). La TVP du MS peut avoir des conséquences cliniques importantes, en particulier l’embolie pulmonaire (EP) et le syndrome post-thrombotique (SPT). Cependant, la prévalence des EP est controversée (20-35% selon les études) et l’EP mortelle reste très rare. En ce qui concerne le SPT, il se limite essentiellement à une stase veineuse résiduelle et à une douleur du MS à l’effort. Le traitement classique associe les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) suivies d’une anti-coagulation orale. Même si la thrombolyse est souvent efficace, elle reste moins fréquemment utilisée en raison de ses risques potentiellement graves. Le traitement chirurgical est limité à la correction des phénomènes de compression veineuse notamment dans le cadre d’un syndrome du défilé thoraco-brachial.

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Thrombose veineuse profonde aiguë: Place de la thrombolyse

  • Les objectifs revendiqués du traitement des thromboses veineuses profondes (TVP) aiguës sont la prévention de l’embolie pulmonaire, l’arrêt de la propagation du caillot et la réduction du risque de récidive. Conformément aux recommandations françaises (Afssaps 2009) et nord-américaines (ACCP 2008), les anticoagulants (HBPM, Héparine, AVK) constituent la pierre angulaire de leur prise en charge. Leur action semble beaucoup moins efficace dans la prévention d’un syndrome post thrombotique (SPT), secondaire à l’hypertension veineuse réactionnelle à une occlusion résiduelle et au reflux par incompétence valvulaire. Avec comme nouvel objectif l’optimisation de la prévention du SPT, les « guidelines » de l’ACCP, contrairement à celles de l’Afssaps, « suggèrent » chez des patients sélectionnés, atteints de TVP aiguës ilio-fémorales, en sus des anticoagulants classiques, l’emploi par voie percutanée de thrombolytiques in situ, (recommandation grade 2B) et la correction dans le même temps d’éventuelles anomalies anatomiques sous-jacentes par angioplastie et stent (recommandation 2C). Les méthodes contemporaines endovasculaires, regroupées sous le terme de thrombolyse « facilitée », associent l’utilisation à faible dose de rtPA ou d’urokinase délivrée localement et l’extraction du thrombus à l’aide de systèmes mécaniques divers, rotationnels, rhéolytiques, ou par ultrasons. Les résultats issus d’études hétérogènes, non randomisées, objectivent un taux de lyse de 80%, un risque de complications hémorragiques réduit de 50% par rapport à la thrombolyse systémique (

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Thrombose veineuse ilio-fémorale traitée par l'activateur tissulaire du plasminogène chez une femme enceinte.

  • Une femme de 27 ans a, lors de sa deuxième grossesse, après 31 semaines d'aménorrhée, une thrombose veineuse iliaque externe et fémorale gauche, confirmée par l'échotomographie veineuse et un examen par résonance magnétique nucléaire. La perfusion d'activateur tissulaire du plasminogène (rt-PA : 1,2 mg/kg, soit 80 mg en 3 heures), effectuée au 2° jour, permet de revasculariser le carrefour fémoral, alors que la veine iliaque externe reste occluse. Il ne se produit ni embolie pulmonaire, ni hémorragie, notamment d'ordre obstétrical. La grossesse se poursuit sans incident jusqu'à l'accouchement, six semaines plus tard, d'un enfant normal. Au terme de trois ans, la malade ne conserve aucune séquelle de sa thrombose veineuse. Si l'état de la patiente l'exige, le rt-PA nous semble pouvoir être employé pour traiter une thrombose veineuse gravidique sévère, compliquée ou non d'une embolie pulmonaire. Une surveillance cardiologique, obstétricale et biologique très rigoureuse demeure indispensable. Une posologie suffisante, identique à celle employée en dehors de la grossesse et une durée d'administration brève (2 à 3 heures) sont probablement plus efficaces et moins aléatoires que des doses plus faibles, poursuivies pendant plusieurs jours. Toutefois, le risque d'hémorragie demeure malaisément prévisible et son pronostic, surtout foetal, est souvent péjoratif. Un plus grand nombre d'observations est donc nécessaire avant que l'on puisse recommander sans réserve l'usage de ce médicament chez la femme enceinte.

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Le traitement de la thrombose veineuse profonde par les héparines de bas poids moléculaire. Commentaires sur les recommandations du Consensus Nord-Américain

  • Le premier plan occupé par les héparines de bas poids moléculaire dans la stratégie thérapeutique des accidents thromboemboliques veineux est une innovation de la dernière réunion de consensus nord-américaine sur les traitements antithrombotiques publiée dans un numéro spécial de la revue Chest en 2001. Compte tenu du rapport bénéfice-risque particulièrement avantageux, cette recommandation est du niveau de preuve le plus élevé soit 1A. Le début précoce du traitement anticoagulant oral associé à l'utilisation de nomogramme permet de réduire notablement la durée du chevauchement et d'atteindre le seuil d'international normalized ratio (INR) souhaité plus régulièrement. La surveillance biologique est simplifée. L'évaluation bi-hebdomadaire de la numération plaquettaire est systématique durant le pemier mois de traitement alors que l'activité anti-Xa n'est réservée qu'aux patients ayant une fonction rénale altérée ou des poids extrêmes. Cependant, plusieurs points restent encore discutés : l'administration uni ou biquotidienne et la durée du traitement en fonction de la persistance éventuelle de facteurs favorisants, du type de thrombophilie et du terrain. La stratégie antithrombotique devient ainsi de plus en plus ciblée, basée sur les preuves et adaptée au cas par cas selon le niveau de risque thrombotique.

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Evaluation d'un test de détection rapide des D-dimères pour l'exclusion du diagnostic de thrombose veineuse.

  • OBJECTIF: Le test SimpliRED de détection des D-dimères pour l'exclusion du diagnostic de thrombose veineuse profonde apparaît une méthode simple et rapide que nous avons voulu valider. MÉTHODES : Cinquante patients consécutifs (âge moyen 57 ans compris entre 20 et 89 ans) consultant entre septembre et décembre 1996 pour suspicion clinique de thrombose veineuse ont été inclus Les patients hospitalisés, déjà traités par anticoagulants et les femmes enceintes ont été exclus. Le diagnostic reposait sur les résultats de l'écho-Doppler veineux par la méthode de compression à l'étage fémoral poplité et sural, incluant les veines saphènes. La recherche de D-dimères était réalisée suivant les recommandations du fabricant dans l'heure suivant l'échoDoppler par un médecin n'ayant pas connaissance du diagnostic RÉSULTATS : Huit parmi 19 patients avec thrombose veineuse profonde avaient un test négatif dont 4 thromboses surales et 4 proximales s'y ajoutaient 4 patients avec thrombose superficielle et test négatif CONCLUSION : Notre série ne confirme pas les valeurs élevées de la sensibilité et de la valeur prédictive négative du test SimpliRED de détection des D-dimères précédemment rapportées. Il apparait donc prématuré de proposer ce test en première intention dans la démarche diagnostique devant une suspicion de thrombose veineuse.

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Thrombose veineuse cerebrale profonde: à propos de deux observations.

  • Nous rapportons deux nouvelles observations de TVCP survenues chez deux femmes jeunes. La première est admise dans un tableau de céphalées d'aggravation progressive associées à des troubles de la conscience survenus vingt jours après un accouchement. Elle est explorée initialement par une TDM qui montre une hypodensité thalamique et capsulaire interne bilatérale faisant suspecter le diagnostic d'une TVCP. L'angiographie cérébrale confirme le diagnostic en montrant l'absence d'opacification du système veineux profond. L'évolution s'est faite vers l'aggravation et le décès malgré le traitement médical. La seconde patiente, sans antécédent pathologique, est admise pour une altération brutale de l'état de conscience dans un contexte fébrile. L'examen TDM qui a permis d'évoquer fortement le diagnostic de TVCP en montrant une hyperdensité spontanée au niveau du réseau veineux profond associée à une hypodensité thalamique et capsulaire interne bilatérale. Outre les lésions parenchymateuses, la séquence angio-MR veineuse confirme l'absence de flux dans les veines cérébrales internes et la veine de Galien. La prise en charge thérapeutique a permis chez cette patiente une évolution favorable avec régression des lésions. Nous soulignons l'intérêt de l'imagerie dans le diagnostic précoce de cette pathologie.

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Thrombose veineuse et cancer

  • La découverte d'un cancer chez des patients six à douze mois après un accident thromboembolique idiopathique est plus fréquente que dans la population générale. Et cela, plus particulièrement pour les cancers du tractus gastro-intestinal, de la prostate, du pancréas et de l'ovaire. Cependant, à l'heure actuelle, la recherche systématique d'un cancer après un accident thromboembolique ne semble pas apporter de bénéfice direct pour le patient. Quatre-vingt-dix pour cent des patients cancéreux présentent des anomalies de l'hémostase, ainsi qu'une élévation du taux des marqueurs spécifiques de l'activation de la coagulation, témoignant ainsi d'un état d'hypercoagulabilité permanent. Ces anomalies sont exprimées cliniquement, sous forme de thrombose, d'hémorragie ou de coagulation intravasculaire disséminée a minima ou fulminante. La physiopathologie de cet état d'hypercoagulabilité est complexe, faisant intervenir des interactions entre les cellules tumorales et les cellules-hôtes. Ces patients cancéreux sont donc à haut risque de thrombose et, actuellement, aucun test biologique ne permet de prédire la survenue d'un accident thromboembolique. Ainsi, une prévention adaptée par héparine (non fractionnée ou de bas poids moléculaire) ou par antivitamine K lors de situations particulières, telles que l'alitement, la chirurgie et durant le traitement chimiothérapique, est recommandée.

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Hirudine recombinée par voie sous-cutanée dans le traitement de la thrombose veineuse profonde constituée. Etude pharmacocinétique.

  • L'hirudine recombinée (HBW 023) a une activité antithrombique pure et spécifique. Elle pourrait être plus efficace que l'héparine dans le traitement de la thrombose veineuse profonde. Par voie intraveineuse, sa demie-vie est de l'ordre de 3 heures, imposant une perfusion continue, alors que l'administration sous-cutanée peut assurer des concentrations plasmatiques et une activité antithrombique stables sur une période prolongée, d'environ 12 heures. Les buts de l'étude ont été de vérifier la sécurité d'emploi et l'efficacité clinique et radiographique de l'hirudine recombinée par voie sous-cutanée chez des patients souffrant d'une thrombose veineuse profonde récente ainsi que d'analyser la pharmacocinétique du produit et les effets sur les tests de coagulation. Dix patients ont été traités par hirudine recombinée en injection sous-cutanée à une dose de 0,75 mg/kg de poids, 2 fois par jour pendant 5 jours. La poursuite du traitement anticoagulant a été réalisée par l'héparine standard puis l'acénocoumarol. Une phlébographie bilatérale, une angiographie pulmonaire ou une scintigraphie pulmonaire de ventilation et perfusion ont été réalisées avant le début du traitement par hirudine recombinée et répétées au 5

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Asplénie congénitale (syndrome d'Ivemark) révélée par une thrombose veineuse mésentérique chez un malade de 77 ans.

  • Le syndrome d'Ivemark associe une asplénie congénitale à une hétérotaxie thoracoabdominale. Habituellement, le tableau clinique est dominé par les malformations du coeur et des gros vaisseaux, généralement responsables du décès dans les six premiers mois. Nous rapportons le cas inhabituel d'un malade de 77 ans, totalement asymptomatique jusqu'alors, chez qui l'asplénie congénitale était découverte fortuitement lors d'une laparotomie pour une thrombose veineuse mésentérique. Une résection jéjunale était pratiquée en urgence, avec des suites simples. À l'étage abdominal, on mettait en évidence une volumineuse hernie hiatale paraoesophagienne, ainsi qu'une hypotrophie rénale gauche. Le bilan biologique confirmait une asplénie fonctionnelle, et l'imagerie radiologique ne mettait pas en évidence de malformations cardiovasculaires associées au niveau thoracique. Cette observation suggère qu'il existe des formes mineures du syndrome d'Ivemark, caractérisées par la prédominance des malformations des organes de l'hypochondre gauche et que ces formes, où l'asplénie congénitale est isolée, peuvent demeurer longtemps asymptomatiques, voire être compatibles avec une existence normale.

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Pas de chirurgie sans échographie préalable en cas de thrombose veineuse superficielle clinique : à propos d’un cas d’embolie paradoxale grave

  • La thrombose veineuse superficielle des membres inférieurs (TVSMI) est habituellement perçue comme une pathologie commune ayant un pronostic bénin, alors qu’elle est parfois à l’origine de complications thromboemboliques graves : thrombose veineuse profonde des membres inférieurs (TVPMI) et embolie pulmonaire (EP). Nous rapportons le cas d’une TVSMI, compliquée d’une EP bilatérale massive et d’un accident vasculaire cérébral ischémique, chez un patient venant de subir un stripping de varices. En cas de TVSMI, la réalisation d’une échographie veineuse doit être systématique, recherchant la présence éventuelle d’une TVPMI associée. Seule une approche diagnostique et thérapeutique rigoureuse permettra d’optimiser la prise en charge de cette pathologie, et d’éviter la survenue de complications thromboemboliques graves.

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Thrombose veineuse cérébrale étendue résistante à l'héparine: fibrinolyse locale par urokinase.

  • Le diagnostic de thrombose veineuse cérébrale très étendue fut porté chez un homme de 37 ans ayant présenté des céphalées suivies d'une crise d'épilepsie puis d'un coma. Malgré une héparinothérapie à doses élevées pendant une semaine, l'état clinique s'aggrava, avec une réaction de décérébration bilatérale, et au scanner X, majoration de l'oedème cérébral. Un traitement fibrinolytique local fut entrepris par un microcathéter monté par voie fémorale jusqu'au contact du thrombus dans la jugulaire interne droite. Une dose totale d'urokinase de 2,6 millions d'unités fut administrée en quatre jours sous forme de bolus, relayés par une perfusion. Au terme de ce délai, la reperméabilisation des sinus était presque complète. L'évolution clinique fut rapidement favorable avec quasi-normalisation de l'examen clinique en une semaine. La seule complication du traitement fibrinolytique fut une hématurie. Nos résultats sont identiques à ceux préalablement rapportés chez 26 patients traités par la même technique. La fibrinolyse locale peut donc être envisagée dans les cas de thrombose veineuse cérébrale étendue résistant à l'héparine.

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Les modèles expérimentaux de thrombose veineuse.

  • Afin de mieux comprendre la thrombose veineuse, les mécanismes impliqués et son traitement, différents modèles expérimentaux ont été développés. Ces modèles utilisent la stase veineuse seule ou associée à l'injection de substances thrombogènes ou à la lésion endothéliale. D'autres modèles utilisent uniquement la lésion endothéliale. Les produits thrombogènes sont pour la plupart constitués de facteur X activé ou de thrombine, ce qui pose un problème dans la pureté des produits et la détermination des activités des substances antithrombotiques testées, surtout l'héparine et l'hirudine et leurs dérivés et par conséquent leur efficacité. La lésion endothéliale peut être provoquée par des agents chimiques, physiques, électriques ou par application de clamps répétés, ou écrasement cellulaire. Ces modèles aboutissent à un thrombus veineux de composition différente. Dans tous les cas, le développement et l'amélioration des modèles expérimentaux sont d'un grand intérêt. Les modèles expérimentaux de thrombose constituent le meilleur outil pour l'étude de la thrombose dont de nombreux points restent encore à élucider. Ils permettent aussi le l'étude, le développement de différentes substances antithrombotiques et l'amélioration de leur efficacité. Ces modèles doivent être validés, standardisés, reproductibles et en accord avec la législation de chaque pays.

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Prise en charge de la thrombose veineuse profonde en 2015

  • La thrombose veineuse profonde (TVP) est une pathologie fréquente, multifactorielle, dont les deux complications majeures sont le syndrome post-thrombotique et l’embolie pulmonaire. La connaissance des facteurs de risque transitoires (alitement, chirurgie, immobilisation plâtrée…) ou permanents/persistants (âge, cancer, thrombophilies cliniques ou biologiques…) influence la durée du traitement. La démarche diagnostique repose sur l’évaluation de la probabilité clinique associée à la réalisation d’examens complémentaires. L’examen de confirmation diagnostique de référence actuel est l’écho-Doppler veineux. Les traitements anticoagulants à dose curative, pour une durée d’au moins trois mois en cas de TVP proximale (i.e. TVP poplitée ou plus proximale), constituent la pierre angulaire de la prise en charge thérapeutique. L’avènement des anticoagulants oraux directs, qui ont démontré dans les études cliniques une efficacité et une sécurité d’utilisation au moins équivalentes à celles des traitements antivitamines K, devrait permettre d’optimiser la prise en charge ambulatoire de cette pathologie.

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Thrombose veineuse profonde et faux anévrisme poplité révélant une exostose fémorale chez une enfant

  • Une thrombose veineuse récente poplitée gauche ambulatoire et symptomatique était diagnostiquée en échodoppler chez une enfant de neuf ans. Un traitement par héparine de bas poids moléculaire puis relais AVK et contention était institué. Lors du contrôle à deux mois et demi, l’échodoppler mettait en évidence un faux-anévrisme du tiers distal de l’artère fémorale superficielle gauche. La radiographie montrait une exostose de l’extrémité inférieure du fémur gauche. L’IRM précisait les rapports entre le faux-anévrisme et l’exostose. La scintigraphie osseuse éliminait l’existence d’autres localisations. Une résection du faux-anévrisme associée à un pontage court termino-terminal fémoro-poplité gauche en greffon veineux saphène et une exostosectomie étaient effectuées dans le même temps. L’analyse anatomopathologique de l’exostose excluait une transformation maligne. Les complications vasculaires d’une exostose sont rares et l’association d’une thrombose veineuse et d’un faux anévrisme est exceptionnelle. Ce cas souligne l’intérêt d’une radiographie de la région gonale chez l’enfant ou l’adulte jeune devant ce tableau clinique.

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Place des activateurs du plasminogène dans le traitement de la thrombose veineuse profonde

  • Les thrombolytiques activateurs du plasminogène peuvent reperméabiliser plus rapidement le réseau veineux obstrué par les thrombus que le traitement anticoagulant seul. Cela pourrait permettre de limiter les séquelles veineuses à long terme (maladie post-phlébitique) et de prévenir les éventuelles conséquences graves des phlébites bleues. L'analyse de la littérature suggère que ces médicaments améliorent effectivement la perméabilité veineuse plus rapidement que les traitements hépariniques. Le bénéfice clinique, en terme de maladie post phlébitique, ne peut seulement être que suggéré par les études disponibles. En revanche, le risque d'hémorragie grave est nettement plus élevé qu'avec le traitement anti-coagulant seul. Il existe en particulier un risque de mortalité cérébrale proche de 0,5 %. Pour ces raisons, le traitement thrombolytique semble essentiellement indiqué aujourd'hui dans les cas exceptionnels de phlébite bleue , dans les autres situations, le bénéfice fonctionnel éventuel ne semble pas suffisant pour faire justifier en contre-partie un risque hémorragique potentiellement létal.

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Traitement de la thrombose veineuse profonde à domicile.

  • Le traitement conventionnel des thromboses veineuses profondes (TVP) reposait il y a peu, classiquement, sur l'utilisation de l'héparine non fractionnée en perfusion continue, en milieu hospitalier, le temps d'obtenir une anticoagulation efficace des antivitamines K (AVK) débutées précocement. Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) semblent aussi efficaces que l'héparine et proposent une meilleure biodisponibilité avec pour conséquence moins d'effets adverses. Leur utilisation a donc logiquement conduit à élargir les possibilités de traitement des TVP à domicile. Cependant, certaines précautions sont nécessaires, en particulier bien cibler le risque pour un individu d'une telle stratégie. C'est au prix d'une collaboration multidisciplinaire et du respect de règles rigoureuses (diagnostic objectif précis, hospitalisation au moindre doute d'embolie pulmonaire) que pourra au mieux s'exprimer l'intérêt de l'utilisation des HBPM en ambulatoire qui apporte surtout un confort pour le patient en autorisant une mobilisation précoce.

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Le diagnostic de thrombose veineuse profonde et d'embolie pulmonaire pendant la grossesse.

  • La maladie thromboembolique veineuse demeure la principale cause de mortalité pendant la grossesse et le post-partum dans les pays occidentaux. Le diagnostic de la thrombose veineuse profonde (TVP) ou de l'embolie pulmonaire (EP) est difficile car les symptômes liés à ces deux entités sont souvent rencontrés à l'état physiologique pendant la grossesse. Si la TVP est très souvent abordée par des examens non invasifs et non irradiants tels que la probabilité clinique, les D-dimères et l'échographie de compression veineuse, l'approche diagnostique de l'embolie pulmonaire requiert souvent l'utilisation d'au moins un test qui implique une exposition foetale aux radiations. La scintigraphie pulmonaire demeure l'examen le mieux validé dans le cadre de la grossesse et est peu irradiante pour le foetus, en particulier si elle est limitée à la phase de perfusion. Le scanner spiralé n'a pas encore été formellement validé dans le cadre de la grossesse.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov