Thrombose [ Publications ]

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  • Objectifs : L'échographie-Doppler n'a pas fait la preuve d'une efficacité suffisante dans la recherche d'un foyer emboligène, face à la phlébographie ou à l'observation autopsique. En cas de suspicion d'embolie pulmonaire le foyer emboligène n'est découvert que dans Il à 18 % des cas contre plus de 30 % des cas avec la phlébographie. En cas d'embolie pulmonaire confirmée, le foyer emboligène n'est découvert que dans 30 à 45 % des cas contre 70 à 80 % des cas avec la phléhographie ou à l'autopsie. Ceci pourrait être dû au fait que l'exploration écho-Doppler est le plus souvent limitée aux collecteurs profonds de l'étage cruro-poplité. L'objectif du travail a été d'évaluer, dans la suspicion d'embolie pulmonaire et dans l'embolie pulmonaire confirmée, la prévalence de la thrombose veineuse diagnostiquée par un écho-Doppler mené depuis la veine cave inférieure jusqu'aux 2 chevilles, explorant non seulement les collecteurs profonds mais également leurs affluents musculaires et le réseau superficiel. Malades et méthodes : L'étude a porté sur les patients adressés pour une suspicion d'embolie pulmonaire par le service des Urgences entre le 01/01/95 et le 31/12/98. Le groupe « Suspicion d'embolie pulmonaire » a été constitué par sélection de dossiers au sein d'un fichier informatisé. Le sous-ensemble « Embolie Pulmonaire confirmée » a été constitué au terme de la consultation du dossier médical d'hospitalisation sur une documentation de l'embolie pulmonaire par scintigraphie pulmonaire de ventilation/perfusion de haute probabilité, ou/et par angiographie pulmonaire positive, ou/et par angioscanner positif en proximal. Une thrombose des collecteurs veineux profonds avec ou sans localisation superficielle ou musculaire associée, a été classée comme « Thrombose Veineuse Profonde » et une thrombose veineuse superficielle ou musculaire sans atteinte des collecteurs profonds a été classée comme « Thrombose Veineuse autre ». Une thrombose sous-poplitée a été classée comme distale et une thrombose poplitée ou sus-poplitée comme proximale. Résultats: Le groupe « Suspicion d'embolie pulmonaire » était constitué de 352 patients, 118 hommes et 234 femmes âgés respectivement de (moyenne ± écart-type) 67,6 ± 15,4 ans et de 70,8 ± 20,0 ans. Le sous-ensemble « Embolie pulmonaire confirmée » était constitué de 60 patients, 17 hommes et 43 femmes âgés respectivement de (moyenne ± écart-type) 66,2 ± 12,5 ans et de 69,7 ± 16,6 ans. La prévalence totale des thromboses veineuses découvertes à l'écho-Doppler a été de 30,4 % (107/352) IC 95 %[25,6, 35,2] dans le groupe « Suspicion d'embolie pulmonaire », et de 80 % (48/60) IC 95 % [69,9, 90, 1] dans le sous-ensemble « Embolie Pulmonaire confirmée ». Les thromboses veineuses profondes atteignant les collecteurs et les thromboses proximales ont été prédominantes. Les « Thromboses Veineuses autres » et les thromboses veineuses distales ont représenté respectivement une prévalence de 6,5 % (23/352) et de 11,4 % (40/352) dans le groupe « Suspicion d'embolie pulmonaire » et une prévalence de 15,0 % (9/60) et de 26,7 % (16/60) dans le sous-ensemble « Embolie Pulmonaire confirmée ». La fréquence des thromboses veineuses asymptomatiques des MI, toutes localisations confondues, a été de 42,1 % (45/107) dans le groupe « Suspicion d'embolie pulmonaire », et de 52,1 % (25/48) dans le sous-ensemble « Embolie Pulmonaire confirmée ».

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Thromboses veineuses profondes iliaques isolées. Etude sur 48 cas recueillis en 7 ans parmi 18,297 explorations écho-Doppler des membres inférieurs.

  • Les thromboses veineuses iliaques isolées (TVPII) sont rarement décrites. L'exploration écho-Doppler de l'étage iliaque n'est donc ni recommandée, ni effectuée de façon systématique. Objectif : L'objectif de l'étude a été, d'une part dévaluer la fréquence de cette localisation dans la population de recrutement d'un hôpital universitaire, et d'autre part, d'identifier des caractéristiques et circonstances de survenue qui pourraient être des facteurs associés à cette localisation en vue de mieux cibler les cas où l'exploration de l'étage iliaque devrait être pratiquée. Matériel et méthode : L'étude a porté sur 18 297 patients adressés pour recherche d'une thrombose veineuse profonde des membres inférieurs par échographie-Doppler entre le 01/01/1994 et le 31/12/2000. La sélection des thromboses iliaques isolées, définies par l'absence d'extension rétrograde en fémorale commune, a été faite à partir d'un fichier informatisé renseigné quotidiennement. Ont été testés comme facteurs associés à cette localisation : le sexe, l'âge. l'absence de signes d'appel cliniques au membre inférieur, la présence de signes d'appel cliniques pulmonaires. Des odds-ratios bruts ont été calculés puis un modèle de régression logistique multivariée a été construit. Les circonstances de survenue ont été recherchées dans les dossiers médicaux des patients présentant cette localisation. Résultats : Une thrombose iliaque isolée a été découverte chez 48 patients, soit une fréquence de 0,26 % IC 95 % [0,19 % , 0,35 %[ %] dans la population de recrutement et de 0,82 % IC 95 % [0,61 % , 1,09 %] parmi les 5 827 patients présentant une thrombose. L'iliaque primitive était l'axe le plus souvent concerné, 35 fois sur 48. Le côté atteint était plus souvent le gauche chez les femmes que chez les hommes (24/36 contre 4/12) (p = 0,04). Dans toutes les circonstances spécifiquement féminines (prise d'une contraception orale, période péri-obstétricale), l'atteinte était localisée à gauche. Dans les autres circonstances identifiées (cancer, maladie intestinale inflammatoire, chirurgie orthopédique, traumatisme du bassin), il n'y avait pas de côté prépondérant. Les variables explicatives du modèle multivarié final étaient le sexe, l'âge (recodé en deux classes en prenant un seuil à 35 ans), la suspicion d'embolie pulmonaire et l'interaction de l'âge avec la suspicion d'embolie pulmonaire. Les femmes ont un risque de TVPII deux fois plus important que les hommes (OR = 1,97 IC 95 % [1,02 , 3,81]). Le jeune âge est aussi un facteur de risque de TVPII et il est majoré en présence d'une suspicion d'embolie pulmonaire. L'odds-ratio associé à un âge de moins de 35 ans, varie de 4,20 (IC 95 % [1,79 , 9,84]) en l'absence de suspicion d'embolie pulmonaire, à 35,01 (IC 95 % [14,78 , 82,89]) en présence d'une suspicion d'embolie pulmonaire. Conclusion : La fréquence des thromboses iliaques isolées, bien que très faible (0,26 %) dans la population de recrutement a atteint 9,40 % chez les jeunes femmes de moins de 35 ans avec suspicion d'embolie pulmonaire. Ces caractéristiques d'âge et de sexe sont également celles des principales circonstances de survenue de ces thromboses (grossesse, post-partum, contraception orale). Dans ces circonstances, il est impératif d'explorer parfaitement la perméabilité des axes iliaques à l'écho-Doppler.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

L'essentiel de 2000 en thrombose.

  • Il devient presque difficile de suivre et d'intégrer toutes les nouvelles données dans chacune des sous-spécialités de la cardiologie. Les derniers mois qui se sont écoulés ont apporté d'importantes données qui risquent de modifier sensiblement notre attitude devant le patient. Ainsi, une douleur précordiale dont l'origine coronaire peut être suspectée ne mériterait, dans plus de la moitié des cas, qu'un très court séjour dans une « unité d'accueil de la douleur thoracique ». L'anamnèse, le recueil précis des signes fonctionnels, l'application du théorème de Bayes, l'examen de l'électrocardiogramme et le dosage de la troponine auxquels nous rajouterons une petite dose d'expérience du clinicien permettront le plus souvent d'orienter le patient vers une unité de soins intensifs pour coronariens ou vers la sortie de l'hôpital... (avec éventuellement quelques rendez-vous de consultations externes). Pour celui qui souffre réellement d'un angor instable, le traitement ne comportera plus de seringue autopousseuse d'héparine non fractionnée puisque dans la théorie mais aussi dans les faits cette dernière est remplacée par une héparine de bas poids moléculaire sous-cutanée... En revanche une autre seringue autopousseuse sera souvent nécessaire puisque les recommandations publiées concomitamment en Europe et aux États-Unis intègrent totalement les anti-GPIIb/IIIa dans la prise en charge thérapeutique des angors instables. Ce patient, surtout si son dosage de troponine est « positif », n'attendra probablement pas longtemps avant de « passer » au bloc pour une coronarographie et une éventuelle revascularisation. En effet aux résultats à long terme de l'étude FRISC II se rajoutent ceux d'une attitude encore plus précocement invasive (Tactics-TIMI 18) qui corroborent le bien-fondé d'une attitude agressive sous couvert d'anti-GPIIb/IIIa. Dès les premières heures et indépendamment d'autres facteurs pronostiques plus anciens, il sera possible en regardant le taux de certains « marqueurs » biologiques de « prédire ou de comparer » son risque de récidive coronaire. Celui, chez qui l'électrocardiogramme montrerait un sus-décalage du segment ST, risque fort dans de nombreux centres de se voir proposer un « protocole médicamenteux » de phase III qui associerait une demi-dose de thrombolytique et un anti-GPIIb/IIIa. Enfin, le patient qui sera passé par la même unité de la douleur thoracique et chez qui un diagnostic d'embolie pulmonaire aura été suspecté, par exemple parce qu'il n'aurait pas bénéficié d'un traitement par aspirine avant une chirurgie de hanche, aura probablement le choix, après un dosage des D-dimères, entre une scintigraphie pulmonaire et un scanner spiralé. Si ce diagnostic d'embolie pulmonaire se confirme, une seule injection sous-cutanée d'héparine de bas poids moléculaire pourra remplacer la vieille seringue autopousseuse d'héparine. Le plus précocement possible un traitement anticancéreux.., pardon !! un traitement anticoagulant oral devra lui être prescrit et enseigné.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

L'essentiel de 2005 en thrombose.

  • L'année 2005 a été riche en enseignements. De nombreux articles ont abordé notamment les traitements antithrombotiques, pierre angulaire de la prise en charge de plusieurs pathologies cardiovasculaires qui sont le « pain quotidien » des cardiologues. Le traitement anti-thrombotique est incontournable dans la prise en charge des patients bénéficiant d'une procédure coronaire interventionnelle. La dose de charge de 300 mg de clopidogrel est remise en question. L'étude ARMYDA-2 montre qu'une dose de charge de 600 mg de clopidogrel administrée 4 à 8 heures avant une angioplastie coronaire permet de diminuer significativement le nombre d'infarctus périprocéduraux sans augmenter la fréquence des saignements. Mais d'autres molécules comme le prasugrel pourraient s'avérer une alternative au traitement représenté par le clopidogrel. Les résultats d'une étude de phase 2 (JUMBO-TIMI 26) comparant le clopidogrel et le prasugrel ont ouvert la voie à une grande étude de phase 3 actuellement en cours. Dans l'infarctus du myocarde, l'étude CLARITY-TIMI 28 a permis de montrer que, chez les patients de moins de 75 ans, ayant un infarctus du myocarde aigu en cours de constitution de moins de 12 heures recevant un traitement fibrinolytique et de l'aspirine, l'addition de clopidogrel améliorait le critère combiné comprenant la perméabilité de l'artère responsable de l'infarctus et les complications ischémiques. De son côté, l'étude CREATE, a démontré que chez les patients ayant un infarctus aigu en cours de constitution, l'administration de réviparine permettait de réduire la mortalité et les récidives d'infarctus sans augmenter significativement les accidents vasculaires cérébraux. Le ximélagatran a vu freiner son développement compte tenu d'une hépato-toxicité potentiellement redoutable. Cette année sont publiés deux essais d'envergure, l'un dans la fibrillation auriculaire, l'autre dans la thrombose veineuse. Dans le premier, l'hypothèse de non-infériorité par rapport à un traitement bien conduit par la coumadine est confortée, dans le second l'hypothèse de non-infériorité par rapport à un traitement par l'énoxaparine suivie de warfarine l'est également en dépit d'un nombre d'événements coronaires plus important dans le groupe sous ximélagatran. Citons également l'étude montrant que parmi les patients présentant un antécédent d'ulcère hémorragique induit par l'aspirine, l'association d'aspirine à petites doses et d'un inhibiteur de la pompe à protons est meilleure que la prescription de clopidogrel dans la prévention des récidives hémorragiques ulcéreuses. A aussi retenu notre attention l'étude concernant la pharmacogénétique de la coumadine s'intéressant à la variabilité de sa posologie. Dans le domaine du traitement des hémorragies intra-cérébrales, une étude nous démontre le bénéfice potentiel d'un traitement par facteur recombinant VIIa.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Discordances de résultats entre phlébographie et écho-Doppler dans le dépistage de thromboses veineuses asymptomatiques après prothèse totale de hanche. Faux-négatifs de la phlébographie ou faux-positifs de l'écho-Doppler?

  • Objectifs de l'étude. Evaluer la performance diagnostique de la phlébographie par rapport à l'écho-Doppler pris arbitrairement comme référence, dans le dépistage de thrombose veineuse profonde asymptomatique après prothèse totale de hanche. Etudier les discordances entre les 2 explorations à la recherche d'arguments permettant d'attribuer d'éventuels faux-négatifs ou faux-positifs à l'une des 2 explorations. Malades et méthodes. Vingt-quatre malades inclus dans un essai thérapeutique multicentrique portant sur une nouvelle hérapine ont subi, indépendamment entre J7 et J14, une phlébographie et un écho-Doppler. La performance diagnostique de la phlébographie a été calculée à partir des tableaux de contingence. Les discordances de résultats entre les 2 explorations ont été recensées, puis les phlébographies ont été relues à la lumière des résultats de l'écho-Doppler. L'évolution sous traitement du calibre écho-Doppler des thromboses a été étudiée. Résultats. La phlébographie a diagnostiqué une thrombose chez 9 malades et l'écho-Doppler chez 14 malades sur 24. La sensibilité de la phlébographie par rapport à l'écho-Doppler a été de 64 % (IC 95% [35,1-87,21] (9/14) et la spécificité de 100% (IC 95% [69,1-100]) (10/10). De nombreuses localisations n'ont pas été objectivées par la phlébographie : 3 thromboses au voisinage du confluent fémoral, courtes, partiellement obstructives, et 38 thromboses distales dont 31 soléaires. La relecture des phlébographies a retrouvé pour les 3 thromboses proximales et pour 2 des localisations distales, des défects compatibles avec un thrombus partiel. Aucune des localisations soléaires n'a pu être objectivée. Trois localisations distales n'ont pas été objectivées par l'écho-Doppler. Elles étaient controlatérales à la chirurgie chez des malades ayant des localisations bilatérales. Le suivi écho-Doppler a concerné 12 et 14 malades ayant une thrombose à l'écho-Doppler, représentant 44 localisations de thrombose. Il a été réalisé dans 5 cas, par un opérateur différent de celui ayant effectué l'écho-Doppler initial. Lors de ce suivi, il a été relevé : l'augmentation de calibre, 1 nouvelle localisation, 37 réductions de calibre et 6 reperméations. Discussion. Plusieurs arguments laissent penser que les discordances relevées sont plutôt des faux-négatifs de la phlébographie : la cohérence des suivis évolutifs à l'écho-Doppler, la présence, à la relecture des phlébographies, d'images compatibles avec une thrombose partielle mais ayant été interprétées comme des flux de lavage. Ces défauts de sensibilité de la phlébographie ont déjà été signalés dans la littérature aussi bien en distal qu'en proximal.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Suivi écho-Döppler de thromboses veineuses profondes distales asymptomatiques maintenues sous héparine de bas poids moléculaire 1a dose prophylatique après chirurgie orthopédique.

  • Au décours de chirurgie orthopédique des membres inférieurs, de nombreux patients sont porteurs d'une thrombose veineuse profonde asymptomatique. En l'absence de dépistage écho-Doppler systématique, ces patients ne sont pas identifiés, et restent sous traitement prophylactique. Objectif : L'objectif de l'étude a été d'observer l'évolution écho-Doppler de ces thromboses distales asymptomatiques sous traitement prophylactique prolongé par héparine de bas poids moléculaire, afin d'évaluer dans ces conditions, leur taux d'extension écho-Doppler et de chercher d'éventuels facteurs prédictifs d'extension. Patients et méthodes : Après un dépistage écho-Doppler systématique post-opératoire effectué à J 8 ± 3, les patients présentant une thrombose distale (soléaire, péronière, tibiale postérieure, jumelle) asymptomatique, étaient informés d'une possibilité de choix entre 2 attitudes de pratique courante : traitement anticoagulant curatif durant 2 à 3 mois sans contrôle écho-Doppler ultérieur. ou maintien de la prophylaxie en cours (daltéparine 5 000 UI/j pour les 3/4 des patients) durant 5 à 6 semaines, sous réserve des résultats d'un suivi écho-Doppler 8 et 15 jours plus tard afin de vérifier l'absence d'extension de cette thrombose distale. Les patients qui choisissaient cette dernière attitude étaient inclus dans l'étude de suivi écho-Doppler. Une extension écho-Doppler était définie par une augmentation du calibre moyen des thromboses ou/et par l'apparition d'une nouvelle localisation. Elle entraînait le passage à une posologie curative. Résultats : Le suivi écho-Doppler programmé a concerné 63 patients, 22 hommes et 41 femmes, d'âge moyen de 67,5 ± 13 et 75,1 ± 9 uns respectivement. Une extension de la thrombose a été observée dans Il cas (17,5%). Aucune n'était symptomatique malgré l'apparition, dans 2 cas, de courtes thromboses fémorales survenues à distance des localisations surales initiales. Dans le groupe « Extension », le nombre d'axes atteints est passé en moyenne de 2,2 à 3,4 par patient et la moyenne des diamètres des thromboses est passée de 3,4 mm à 5,1 mm. Dans le groupe « Régression » le nombre d'axes atteints est passé de 1,6 à 1,3 et la moyenne des diamètres des thromboses de 3,6 mm à 1,5 mm, avec une disparition complète du thrombus dans 22 cas entre le premier et le 3

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Apport des antiagrégants plaquettaires dans la prévention des complications de l'athérothrombose.

  • Une place essentielle : Les antiagrégants plaquettaires participent à la régression du nombre des complications de l'athérothrombose constatée depuis 2 décennies dans les pays industrialisés. De nouvelles molécules sont apparues sur le marché depuis 3 ans. Le clopidogrel : Il s'agit d'une thiénopyridine proche de la ticlopidine dont la toxicité en particulier hématologique est moindre. Comparée à l'aspirine en prévention secondaire chez des malades à risque élevé de récidive d'accident athérothrombotique, le clopidogrel permet une réduction significative (p = 0,043) de 8,7 % du risque relatif de survenue de complications graves: infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral ischémique ou décès d'origine vasculaire. Le bénéfice le plus net est obtenu chez les patients inclus pour une artériopathie athéromateuse des membres inférieurs: réduction de 23,8 % du risque relatif. Dans les suites d'angioplastie avec stent : L'association aspirine- ticlopidine dans le mois qui suit la pose du stent a permis une diminution très significative des occlusions coronaires aiguës (dans les 24 heures) et subaiguës (dans les trente premiers jours). Actuellement l'association aspirine-clopidogrel tend à se substituer à l'association aspirine-ticlopidine grâce au moindre risque de complications hématologiques pour une efficacité similaire. Les inhibiteurs de GPIIbIIIa (injectables) : Ils ont modifié la prise en charge des patients à la phase aiguë de la maladie coronarienne. Parmi eux l'abciximab (Réopro) est celui dont les preuves de l'efficacité sont les mieux établies. Ses principales indications sont l'angioplastie coronarienne, principalement les formes sévère, avec ou sans pose de stent. II permet une réduction significative des événements graves (infarctus du myocarde + décès + revascularisation) à court et moyen terme. Des formes orales des inhibiteurs de GPIIbIIIa permettront peut être de maintenir et/ou d'amplifier les bénéfices obtenus avec les formes injectables. Elles ne sont pas disponibles sur le marché actuellement. L'aspirine : En raison d'un coût très faible et d' effets secondaires parfaitement connus et mieux maîtrisés par la diminution des posologies, garde une place essentielle dans la plupart des indications où elle reste l'anti-agrégant plaquettaire de référence à utiliser en première intention.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Thrombose et ischémie: données expérimentales.

  • Thrombose et ischémie sont le plus souvent liées à une lésion artérielle athéroscléreuse. Un processus de type inflammatoire impliquant les leucocytes et des médiateurs de l'inflammation (cytokines) ainsi qu'une rupture de la plaque d'athérome libérant le facteur tissulaire, sont à l'origine de cette pathologie. Les plaquettes sanguines Jouent également un rôle important, non seulement par la formation d'agrégats plaquettaires, mais aussi par leur action procoagulante résultant de l'exposition de phospholipides membranaires. Des cellules apoptotiques libèrent à partir de la plaque des microparticules procoagulantes favorisant la thrombogenèse. Dans ce contexte, la reperfusion devrait a priori restaurer le flux sanguin, mais elle est aussi à l'origine de cytotoxicité due à la libération soudaine de facteurs nécrosants. Des modèles animaux divers sont utilisés pour reproduire expérimentalement des thromboses artérielles suivies ou non d'ischémie-reperfusion. Parmi ceux-ci, nous avons plus précisément étudié chez le chien le modèle d'occlusion coronaire progressive par stimulation électrique intraluminale, le modèle de thrombose quasi instantané par Introduction d'une spirale de cuivre et le modèle d'ischémie-reperfusion par occlusion de l'artère descendante coronaire gauche durant 90 min suivie de reperfusion. Chez le rat, nous avons provoqué une ischémie cérébrale suivie de reperfusion par occlusion de l'artère cérébrale moyenne. Les études chez le chien ont montré que l'énoxaparine réduit significativement la formation du thrombus coronaire induite progressivement par un courant anodal et potentialise l'activité de l'activateur tissulaire du plasminogène (t-PA) sur un thrombus coronaire fraîchement constitué. Au niveau du myocarde ischémie, l'énoxaparine réduit l'étendue de l'infarctus de même que l'accumulation de neutrophiles et de plaquettes dans la zone infarcie ou dans la zone à risque. Cet effet semble en rapport avec une action de type anti-inflammatoire démontrée par ailleurs in vitro sur un test d'adhésion plaquettes/neutrophiles en présence de P-sélectine. Dans l'ensemble de ces études, l'héparine standard, utilisée dans les mêmes conditions, s'est avérée inactive. Sur le modèle d'ischémie reperfusion chez le chien, l'aspirine s'est montrée inefficace jusqu'à la dose de 6 mg/kg. L'énoxaparine nous a donné l'exemple d'une possible double composante antithrombotique et anti-ischémique dans la prévention des désordres induits par la triade thrombose-ischémie-reperfusion.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Fibrinolyse des thromboses veineuses profondes sur dispositifs de perfusion implantables. A propos d'une série consécutive de 57 thromboses et de 32 fibrinolyses.

  • Les thromboses veineuses profondes autour du cathéter, principales complications des dispositifs de perfusion implantables (DPI), réduisent un peu plus le capital veineux déjà restreint des patients sous chimiothérapie. Elles peuvent également compromettre la perméabilité du cathéter et être responsables d'une embolie pulmonaire ou de troubles fonctionnels. Ces thromboses touchent les veines du système cave supérieur dans lesquelles sont implantés les cathéters. Elles sont le plus souvent précoces, extensives et peu symptomatiques. Leur diagnostic repose essentiellement sur l'échographie-doppler (ED). La phlébographie est à réserver aux cas difficiles ou pour préciser l'étendue du thrombus. Sur 412 DPI implantés et surveillés systématiquement par échographie-doppler, nous avons retrouvé 57 thromboses (13,8 %), partielles 15 fois, complètes 42 fois. La voie d'abord sur laquelle a été constaté le taux de thromboses le plus bas est la jugulaire interne droite (10 % versus 20 à 23 %, p = 0,006). Trente-deux patients ont bénéficié d'un traitement thrombolytique, 16 fois par streptokinase (SK), cinq fois par urokinase (UK), quatre fois par activateur recombiné du plasminogène (rt-PA) et sept fois par streptokinase puis par urokinase. Aucun effet secondaire grave n'a été relevé. Une reperméabilisation a été obtenue dans 16 cas (50 % des fibrinolyses), sans qu'il y ait de différence significative selon le type de fibrinolytique, les caractéristiques initiales des thromboses ou des malades. Les patients n'ayant pas eu de fibrinolyse ont reçu pendant 3 semaines de l'héparine de bas poids moléculaire à dose curative, relayée par antivitamine-K. Seul un patient a été reperméabilisé avec ce traitement (différence significative avec la fibrinolyse : p = 0,009). Compte-tenu du peu d'efficacité du traitement conventionnel, une fibrinolyse est indiquée dans les thromboses symptomatiques et/ou lorsqu'il existe une extension sur le tronc brachiocéphalique veineux ou sur la veine cave supérieure. Une surveillance systématique par échographie-doppler et surtout un traitement préventif méritent d'être institués chez les porteurs de DPI, afin de diminuer l'incidence des thromboses, de détecter au plus tôt celles qui restent asymptomatiques et d'augmenter l'efficacité des fibrinolytiques.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Traitement anticoagulant des thromboses veineuses cérébrales de l’enfant et du nouveau-né. Les recommandations de la Société française de neurologie pédiatrique (SFNP)

  • L’anticoagulation est recommandée à la phase aiguë, puis pour une durée de 3 à 12 mois, comme traitement des thromboses veineuses cérébrales de l’adulte. Chez l’enfant, 2 consensus professionnels, parus en 2008, recommandent également l’usage des anticoagulants, tandis que les conclusions divergent chez le nouveau-né. Ces consensus sont basés sur des études observatoires, l’expérience des auteurs et l’analogie avec la pathologie d’adulte. À la vue des études originales publiées depuis, la Société française de neurologie pédiatrique (SFNP) a souhaité actualiser le niveau de preuve de ces connaissances. Il ressort de l’analyse bibliographique que l’anticoagulation est largement utilisée en pédiatrie. Elle est bien tolérée chez l’enfant (classe I, niveau d’évidence B) et probablement chez le nouveau-né (classe IIa, niveau d’évidence B). À la phase aiguë des thromboses veineuses cérébrales, l’anticoagulation est probablement efficace pour réduire le risque de décès et de séquelles chez l’enfant (classe IIa, niveau d’évidence B). Il n’est pas possible de conclure chez le nouveau-né (classe IIb). À plus long terme, l’anticoagulation est efficace pour réduire le risque de récidive (classe I, niveau d’évidence B). Ce risque étant très dépendant de nombreux facteurs individuels (dont les principaux sont l’âge de l’enfant, la cause de la thrombose et la cinétique de recanalisation du sinus), la durée de l’anticoagulation doit être analysée individuellement (classe I, niveau d’évidence B). Au total, la convergence des résultats, l’argumentaire physiopathologique et la concordance avec les données concernant les patients adultes conduisent aux recommandations suivantes : en l’absence de contre-indication, il est raisonnable de proposer une anticoagulation à dose hypocoagulante à la phase aiguë des thromboses veineuses cérébrales de l’enfant. Il est justifié de prolonger ce traitement pendant 3 à 6 mois en fonction de nombreux facteurs individuels. En l’absence de contre-indication, une anticoagulation à dose hypocoagulante peut se discuter individuellement à la phase aiguë des thromboses veineuses cérébrales chez le nouveau-né pour une durée de 6 à 12 semaines.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Participation des mécanismes de la thrombose et de l'hémostase aux étapes initiales de l'athérosclérose.

  • Les facteurs de la thrombose (endothélium, hémostase, coagulation, fibrinolyse) sont impliqués dès la phase Initiative des lésions d'athérosclérose. Leur participation est plus établie (et mieux étudiée) pour les étapes ultérieures d'évolution Intraluminale de l'athérosclérose, de complications thromboemboliques des lésions et des gestes interventionnels. La théorie ancienne de réponse à la lésion physique de l'endothélium comme facteur d'initiation des lésions d'athérosclérose qui faisait jouer un rôle essentiel aux plaquettes, a été remplacée par celle enchaînant une lésion fonctionnelle précoce de l'endothélium, une réponse cellulaire par les monocytes infiltrant la paroi, devenant macrophages. Ces macrophages participent aux modifications des LDL dans la paroi, se surchargent de lipides en même temps que les cellules musculaires lisses qui ont migré et proliféré de la média vers l'intima. La surcharge lipidique en particulier à partir des LDL oxydées est d'abord intracellulaire dans ces cellules spumeuses, puis extracellulaire avec la mort de ces cellules. Aux temps précoces des lésions se trouvent réunis dans la paroi puis dans la lésion, tous les éléments d'activation et de développement de la coagulation par la voie du facteur tissulaire. Cette « coagulation » intratissulaire aboutit à la génération dans les tissus de thrombine et à la transformation de fibrinogène en fibrine. Ces étapes précédent et participent à la prolifération cellulaire et aux dépôts extracellulaires de lipides. Les facteurs de la fibrinolyse tissulaire (voie de l'uPA) participent aux phénomènes de migration et de prolifération cellulaire. Ce n'est que secondairement que cette lésion en évoluant va activer l'hémostase, la coagulation et la fibrinolyse intravasculaires pour, dans un équilibre quelquefois différent de l'équilibre intratissulaire. aboutir à l'évolution et aux complications cliniques des lésions d'athérosclérose. L'ensemble de ces facteurs de la thrombose participe donc d'abord en intratissulaire puis en intravasculaire à la genèse, à l'évolution et aux complications de l'athérosclérose qui pour ces raisons est souvent appelée maladie athérothrombotique. La compréhension de ces mécanismes est indispensable pour la mise au point ou l'interprétation de tests et de thérapeutiques appliqués à ces différents stades évolutifs dans un tableau d'autant plus complexe qu'à un temps donné chez un même malade des lésions à différents stades coexistent sur l'arbre vasculaire.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Comment traiter en pratique une thrombose veineuse profonde en ambulatoire?

  • L'utilisation des héparine de bas poids moléculaire (HBPM), mélanges de fragments plus légers de l'héparine standard, connaît actuellement un grand intérêt dans le traitement des thromboses veineuses profondes (TVP) non compliquées d'embolie pulmonaire (EP). Leurs avantages sont multiples : activité anticoagulante prédictible, meilleure biodisponibilité, demi-vie plus longue. meilleur confort pour le patient et son soignant, sécurité d'emploi et efficacité au moins comparables à l'héparine intraveineuse en perfusion continue. Le traitement ambulatoire est attrayant et un grand nombre de patients avec TVP sont actuellement pris en charge à domicile. Néanmoins, certaines préCautions sont à prendre en compte afin d'éviter une mauvaise conduite des traitements anticoagulants et leurs complications bien qu'elles aient été certes peu nombreuses dans les études cliniques bien conçues, surveillées. excluant d'emblée les patients à haut risque hémorragique et comportant une surveillance médicale attentive. Le but de cette mise au point, est de proposer des conduites pratiques claires et simples, afin de ne pas banaliser la prise en charge globale de la maladie thromboembolique veineuse, tant au plan diagnostic que thérapeutique. À l'issue de cette revue générale de la littérature, l'attention est attirée sur la nécessité de confirmer toute suspicion clinique d'une TVP. sur la conduite pratique du traitement anticoagulant. ainsi que sur l'importance de l'enquète étiologique afin de ne pas méconnaître une thrombophilie constitutionnelle ou acquise, ou un cancer occulte révélée par une TVP insolite. Ces deux étiologies représentant environ la moitié des causes de thrombose. Par ailleurs, le développement des moyens de diagnostic non invasif de la TVP, l'efficacité des régimes thérapeutiques clairs et la simplification de la surveillance du traitement anticoagulant peuvent permettre de traiter en ambulatoire un grand nombre de TVP constituées, à condition de respecter certaines règles de bonnes pratiques cliniques: confirmer le diagnostic et conduire le traitement anticoagulant avec une surveillance toute particulière. Ainsi, une collaboration patient - médecin - infirmierte) - laboratoire et pharmacien devra être la règle.

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Thromboses de prothèses valvulaires cardiaques chez la femme enceinte.

  • La grossesse chez les femmes ayant des prothèses valvulaires mécaniques cardiaques est une situation à risque d'accidents thrombo-emboliques, par modifications du statut hémostatique. La thrombose de prothèse constitue une complication grave à l'origine d'une lourde mortalité. Dix patientes âgées de 20 à 38 ans ont fait 12 épisodes de thromboses de valves mécaniques au cours de leurs grossesses. La prothèse thrombosée était en position mitrale dans 8 cas, aortique dans 4 cas. Il s'agissait d'une prothèse à bille dans 1 cas, à disque basculant dans 3 cas et à ailettes dans 8 cas. Le traitement initial en urgence a été chirurgical dans 3 cas, médical dans 9 cas (fibrinolyse dans 7 cas et héparinothérapie simple dans 2 cas). Une chirurgie secondaire a été réalisée chez une patiente après échec de l'héparinothérapie. Dans le groupe chirurgie (4 cas) on note un décès (soit une mortalité de 25 %), et une mortalité foetale de 30 % chez les femmes rescapées. Dans le groupe fibrinolyse (7 cas), on note 2 décès maternels (28 %) suite à un échec du traitement, il s'agit dans les 2 cas de prothèses en position mitrale chez des patientes en état de choc cardiogénique. Trois femmes (S fibrinolyses) ont pu mener leur grossesse à terme et ont eu des bébés en excellent état de santé sans aucune mortalité foetale. Aucun accident embolique en perfibrinolyse n'est à déplorer, par contre, nous rapportons un cas d'hémorragie grave qui a été jugulé avec succès par un drainage chirurgical. Au total, on observe un taux de succès global quelle que soit la thérapeutique adoptée de 75 % (9 succès sur 12 cas) et une mortalité de 30 % de patients, soit 3 décès maternels parmi 10 patientes (tous les décès sont observés sur des prothèses en position mitrale). La thrombose de prothèse chez la femme enceinte représente la complication gravidique la plus redoutable. La chirurgie en urgence par remplacement de la prothèse ou par thrombectomie est la conduite la plus communément adoptée, le recours à la fibrinolyse est classiquement limité du fait des risques de complications hémorragiques et thrombo-emboliques materno-foetales rapportées dans la littérature. Dans notre travail, le traitement fibrinolytique a été efficace dans 71 % des cas au prix d'un faible risque hémorragique.

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Prévalence des sténoses et thromboses des veines centrales chez les hémodialysés après un cathéter jugulaire tunnellisé.

  • Les complications sténotiques (ST) et thrombotiques (TB) liées au cathétérisme des voies veineuses centrales sont surtout rapportées pour les veines sous-clavières. Nous avons étudié la prévalence de ces complications par une étude cavographique chez 51 hémodialysés qui ont eu ou ont toujours un cathéter (KT) jugulaire interne pour le long terme. Ils avaient eu en moyenne 1,8 ± 1,4 KT (1 à 8) pour une durée totale de 28 ± 26 mois soit 43 584 jours d'exposition cumulée au risque. Les KT étaient à 50% des PermCath Quinton® et à 50% des Twincath (sans cuff) ou des CS 100 (avec cuff) de Medcomp®. Vingt-sept sur 51 patients n'avaient pas de ST (53%, groupe I), 24/51 (47%, groupe II) avaient soit une ou plusieurs ST significatives (supérieures à 50%) se répartissant en ST de la veine cave supérieure (VCS, n =4), de la veine cave inférieure (VCI, n=1), d'un tronc brachio-céphalique (TBC, n=5) et d'une veine sous-clavière (SC, n=10), soit une TB de la VCS (n= 1), VCI (n=3), TBC (n=3), SC (n=2) représentant un équivalent d'incidence de 0,55/1000 jours-patient. Cinq des douze ST et TB sous-clavières n'avaient jamais eu de cathétérisme sous-clavier. La comparaison des caractéristiques des deux groupes n'a pas montré de différence significative concernant l'âge, l'ancienneté en dialyse, le diabète, l'hématocrite, la CRP, la durée totale de cathétérisme, les infections, le type de KT, les traitements anticoagulants. La position de l'extrémité d'un KT dans la VCI est un risque important de ST et TB (4/6). Douze patients étaient symptomatiques dont neuf avaient une fistule AV fonctionnelle. Onze patients ont eu plusieurs angioplasties, quatre stents ont été mis en place, deux fistules AV ont dû être fermées. Les ST et TB des veines centrales après un KT jugulaire sont très fréquentes et souvent asymptomatiques en l'absence de fistule AV Les conséquences sur les abords périphériques ou centraux ultérieurs, le coût et la faible pérennité des angioplasties sont importants. Ces résultats nous incitent à diminuer la fréquence de l'utilisation des cathéters chez les hémodialysés.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Chirurgies et actes invasifs chez les patients traités au long cours par un anticoagulant oral anti-IIa ou anti-Xa direct - Propositions du Groupe d’intérêt en hémostase périopératoire (GIHP) et du Groupe d’études sur l’hémostase et la thrombose (GEHT)

  • Les anticoagulants oraux directs (AOD), anti-IIa ou anti-Xa, sont destinés à remplacer les antagonistes de la vitamine K pour une majorité de leurs indications. Les patients traités par ces médicaments pourront bénéficier d’une chirurgie ou d’un acte invasif programmé ou urgent. L’absence d’expérience de cette situation ne permet pas d’émettre des recommandations, mais seulement des propositions pour la meilleure gestion possible vis-à-vis du double risque hémorragique et thrombotique. Les AOD sont à risque hémorragique en cas d’acte invasif, n’ont aucun agent de réversion validé, ne sont pas facilement mesurés par les tests de laboratoire, et leur variabilité individuelle est importante. Bien qu’il existe des différences entre les AOD, elles n’imposent pas une prise en charge périopératoire particulière à chacun. Pour les actes programmés à risque hémorragique faible, il est proposé de réaliser une fenêtre thérapeutique de 48 heures encadrant l’acte. Pour ceux à risque hémorragique modéré ou élevé, il est proposé d’interrompre le traitement à j-5 pour assurer l’élimination complète du médicament chez tous les patients et de ne le reprendre que lorsque le risque hémorragique est contrôlé. Un relais par une héparine est justifié si le risque thrombotique lié à l’indication initiale du traitement par l’AOD est élevé (patients en fibrillation atriale (FA) ayant un antécédent cardio-embolique). Dans les situations non programmées, l’acte invasif doit être retardé au maximum (une à deux demi-vies d’élimination du médicament si possible) et les agents hémostatiques non spécifiques (facteur VIIa recombinant, concentrés de complexe prothrombinique [CCP]) ne doivent pas être utilisés à titre prophylactique.

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Thromboses sur cathéter central chez le patient cancéreux

  • L’augmentation du nombre de cancers et la généralisation de la pose des chambres implantables pour leur traitement sont responsables d’un nombre croissant de thromboses sur cathéter central longue durée. Ces thromboses veineuses de cathéter central chez les patients cancéreux ont des conséquences médicales : dysfonctionnement du cathéter et risque d’embolie pulmonaire. Le principal facteur de risque de thrombose veineuse sur cathéter central longue durée (TVKTC) est l’agression de la paroi veineuse lors de la pose du cathéter à l’origine de thrombus. Dans ce cas, le plus souvent le thrombus formé disparaît spontanément, mais peut aussi s’organiser sous l’influence des facteurs thrombogènes locaux (position, matériau, taille du cathéter) ou généraux (essentiellement mutation hétérozygote des facteurs II et V). Ainsi, les TVKTC asymptomatiques sont dépistées par phlébographie dans 30 à 60 % après pose de cathéter, mais ne sont symptomatiques que dans 5 % des cas. Plus rarement, la thrombose se forme à distance de la pose du cathéter. La traduction clinique n’est pas spécifique : douleur et œdème du membre supérieur ou du cou, circulation collatérale et dysfonctionnement du cathéter. Actuellement, le diagnostic des TVKTC de longue durée symptomatique repose en première intention sur l’échographie couplée au doppler. La place de l’angioscanner ou de l’IRM n’est pas précisée. Le traitement curatif fait appel soit aux héparines de bas poids moléculaire (HBPM) avec relais précoce par les antivitamines K (AVK) pour un durée d’au moins trois à six mois, soit plutôt aux HBPM au long cours par analogie aux thromboses veineuses des membres inférieurs chez le patient cancéreux. La prophylaxie primaire des TVKTC par HBPM ou AVK n’est actuellement plus indiquée au vu d’études méthodologiquement bien menées n’ayant pas démontré de bénéfice. Cependant, la définition d’une population à risque de thrombose de cathéter, de posologies d’anticoagulant et d’un timing de prescription plus adaptés pourrait déboucher sur une prophylaxie ciblée efficace.

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Mécanismes de la thrombose. Physiopathologie de la thrombose, rôle e la thrombine et de son inhibition par les traitements actuels.

  • Alors que leur nombre est en perpétuelle progression, les procédures cardiologiques interventionnelles restent entachées par un risque non négligeable de complications thrombotiques. Les différentes stratégies antithrombotiques proposées visent à en réduire l'incidence mais le prix à payer est toujours celui d'un excès de complications hémorragiques. C'est précisément pour améliorer le rapport bénéfice/risque que de nouveaux antithrombotiques sont développés. Parmi ceux-ci, les inhibiteurs de la thrombine occupent une place de choix parce que, au-delà de son effet sur le fibrinogène, la thrombine joue un rôle fondamental dans l'initiation et la perpétuation de la thrombose, à la fois en activant les facteurs de coagulation et en stimulant les plaquettes. L'héparine non fractionnée a été pendant longtemps l'inhibiteur de choix de la thrombine en cardiologie interventionnelle mais l'amélioration de nos connaissances sur les mécanismes de la thrombose a permis d'en fixer les limites. Les inhibiteurs directs de la thrombine comme la bivalirudine permettent de pallier une grande partie de ces inconvénients. Un des principaux avantages est leur efficacité à l'intérieur même du caillot constitué, alors que privée d'antithrombine, l'héparine y a plutôt un rôle délétère. La réversibilité de l'effet de la bivalirudine joue probablement un rôle dans le maintien de l'équilibre hémostatique permettant une efficacité antithrombotique au moins égale à celle de l'héparine mais avec un moindre risque hémorragique et sans qu'un contrôle biologique soit nécessaire. Ces avantages ont été confirmés dans les premiers essais cliniques disponibles mais de nouvelles études visent à les étendre à des patients sélectionnés sur un risque plus élevé d'accidents thrombotiques.

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Thromboses non obstructives précoces des prothèses valvulaires mitrales mécaniques. Traitement par association prolongée héparine-AVK.

  • L'échographie transoesophagienne (ETO) a fait la preuve de la fréquence des thromboses non obstructives (TNO) dans les suites de remplacement valvulaire mitral (RVM) par prothèse mécanique. L'évolution imprévisible et la période de survenue rendent la thérapeutique difficile. Le but de cette étude est d'apprécier la tolérance et l'efficacité de l'association prolongée d'héparine et d'anti-vitamine K (AVK), telle qu'elle a été préconisée dans cette indication. Méthode : tous les patients opérés d'un RVM par prothèse mécanique entre Juin 1999 et juillet 2001 ont été systématiquement étudiés par ETO en période postopératoire immédiate. Ceux atteints de TNO jugées de grande taille, égale ou supérieure à 5 mm, ont été traités par héparine et AVK associés jusqu'à la disparition du thrombus vérifiée par ETO. Résultats : sur une population de 114 patients, ayant subi 120 RVM (6 réinterventions), un TNO d'au moins 5 mm a été noté 26 fois (21,7 %). L'association héparine-AVK a été maintenue entre 7 et 115 jours (durée médiane 20 Jours). Aucun accident thromboembolique ou hémorragique n'a été noté durant cette période, ni aucun décès. Deux patients ont été traités par danaparoïde et AVK en raison d'une thrombopénie induite par l'héparine préalable au diagnostic. À distance (suivi moyen de 49 mois) aucun patient n'est décédé, 4 récidives de TNO, dont 3 avec accidents emboliques sans séquelle, ont été notées dans les 8 premiers mois, traitées efficacement à nouveau par héparine et AVK, 2 accidents emboliques cérébraux sans séquelle sont survenus par ailleurs chez des patients sans récidive de TNO démontrée. Conclusion: l'association héparine-AVK semble bien tolérée et relativement efficace sur cette petite population et justifierait une étude à plus grande échelle.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Thromboses artérielles des membres inférieurs: responsabilité des anticorps antiphosphatidyléthanolamine?

  • Introduction. Depuis 1988, le syndrome des antiphospholipides est devenu une entité à part entière. Sa définition actuelle repose sur les critères de Sapporo établis en 1999 et consiste en l'association de critères cliniques, de thrombose artérielle ou veineuse et de morbidité obstétricale, et de critères biologiques. La présence soit d'anticorps anticardiolipine, soit d'un anticoagulant lupique est nécessaire. Les anticorps antiphosphatidyléthanolamine ne sont pas pris en compte dans les critères de Sapporo. Observation. Un homme non-fumeur de 43 ans avait un tableau clinique associant un livedo extensif des cuisses, du genou et du pied gauche et une nécrose cutanée rapidement extensive des orteils gauches. Sa jambe droite avait été amputée 5 semaines auparavant en raison d'une gangrène distale évoluant depuis plusieurs mois malgré une angioplastie sur sténose de l'artère fémorale superficielle droite. Le bilan étiologique ne trouvait pas d'argument en faveur d'une thrombophilie, d'embols de cholestérol, d'une vascularite ou d'une artériopathie athéromateuse. Aucun signe de néoplasie sous-jacente n'était trouvé. Les examens immunologiques montraient une positivité isolée des anticorps antiphosphatidyléthanolamine, confirmée à six semaines. Discussion. Plusieurs observations de syndrome des anticorps antiphospholipides en l'absence d'anticorps anticardiolipine ou d'anticoagulant lupique mais en présence d'anticorps antiphosphatidyléthanolamine ont été décrites. Un tableau clinique très évocateur justifie l'élargissement de la recherche d'anticorps antiphospholipides, particulièrement en cas de négativité des critères biologiques classiques de Sapporo, à d'autres sous-groupes dont les antiphosphatidyléthanolamine sont peut-être les principaux avec les anticorps antibéta2GP1 et les anticorps antiprothrombine. Les critères biologiques du syndrome des antiphospholipides primaire de Sapporo retenus en 1999 devraient vraisemblablement être revus.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Aspects pratiques de la prise en charge des thromboses chez le patient cancéreux

  • Le risque de maladie thromboembolique est augmenté chez les patients atteints de cancer. Cette association thrombose-cancer est responsable d'une morbidité et d'une mortalité élevées et pose de multiples problèmes thérapeutiques. Dans la phase initiale du traitement anticoagulant, les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) présentent des avantages certains, notamment aux niveaux de la simplicité d'administration, de la surveillance, du risque hémorragique et des interactions médicamenteuses. Leur prescription remplace celle de l'héparine non fractionnée (HNF). Au cours de cette phase, il est néanmoins actuellement recommandé de prescrire l'HNF chez les patients nécessitant une anticoagulation rapide ou un arrêt rapide de l'effet anticoagulant, présentant une embolie pulmonaire (EP) massive ou en cas d'insuffisance rénale sévère. La prolongation du traitement par HBPM au-delà de la phase initiale (pour 3, voire 6 mois) semble augmenter la survie pour cette catégorie de patients. L'intérêt des HBPM en cas de risque important d'hémorragie cérébrale reste discutable. Le traitement au long cours utilisera essentiellement des HBPM ou les traitements oraux (ces derniers avec beaucoup de limites étant donné le risque de saignement ou de récidive lié à la difficulté d'avoir un équilibre constant) pour une durée d'au minimum 6 mois, durée qui peut être largement plus importante en cas de maladie thromboembolique récidivante (minimum 12 mois, voire indéfiniment ou jusqu'à la guérison du cancer). En prophylaxie primaire, dans un contexte de chirurgie oncologique, les HBPM sont efficaces, utilisées à dose optimale, pour une durée adaptée au type de chirurgie. Dans un contexte médical, l'utilité d'un traitement anticoagulant préventif est moins bien définie en dehors d'un alitement prolongé. En matière de prophylaxie des récidives (traitement au long cours après thrombose), il semble bien que les HBPM soient supérieures aux antivitamines K.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov