Thrombopenie [ Publications ]

Thrombopenies sous héparinothérapie. Utilisation du danaparoïde (Orgaran), trieze cas monocentriques sous le régime de l'ATU.

  • Depuis septembre 1994, le danaparoïde (Orgaran®), un héparinoïde, est utilisé dans notre centre chez les patients présentant une thrombopénie lors d'un traitement par héparine et devant être maintenus sous traitement anticoagulant. Nous avons réalisé un examen rétrospectif des dossiers des 13 premiers patients consécutifs traités par danaparoide sous le régime de l'ATU (Autorisation Temporaire d'Utilisation). L'évolution des plaquettes a été satisfaisante pour 10 patients (durée de traitement: 1 à 18 jours), mais un décès est survenu, dans un contexte d'infection grave, et un syndrome hémorragique est apparu chez un patient en insuffisance rénale aiguë. Les 3 autres malades, pour lesquels le diagnostic de thrombopénie à l'héparine s'est rétrospectivement révélé peu probable, sont décédés des suites d'autres pathologies. Nous confirmons que le danaparoïde semble être une substitution efficace et bien tolérée lors de thrombopénies survenant au cours d'un traitement par une héparine. La procédure d'ATU a permis un recueil fiable de données pertinentes cliniques, biologiques et thérapeutiques.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Évaluation de l'intérêt du test de confirmation avec une forte concentration d'héparine en Elisa dans la thrombopénie induite par l'héparine

  • La thrombopénie induite par l'héparine de type II (TIH) est une pathologie grave, secondaire à la production d'anticorps dirigés contre le complexe héparine-facteur-4-plaquettaire (PF4) et compliquant le traitement par héparine non fractionnée (HNF). Le but de notre étude était d'évaluer l'intérêt de l'utilisation de la manoeuvre dite de « confirmation » en Elisa pour tous les patients suspects de TIH avec un test d'agrégation plaquettaire négatif et un test Elisa positif sur un échantillon de 15 malades. Pour ceci, une forte concentration en héparine (100 UI/mL) a été utilisée in vitro. Un pourcentage d'inhibition supérieure à 50 % a été obtenu chez 86 % des malades, ce qui a démontré le caractère héparino-dépendant des anticorps. En revanche, le coût du test a doublé. Ce test de confirmation n'a pas amélioré la spécificité du test Elisa, car seulement 5 malades parmi 15 ont été confirmés comme porteurs de TIH.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Sous-types HLA-DR3 associés à l'immunisation contre l'antigène HPA-1a dans des familles de thrombopénies néonatales allo-immunes

  • L'allo-immunisation contre l'antigène plaquettaire HPA (Human Platelet Antigen)-la semble être associée à la présence de l'haplotype B8 DR17 (3) chez les femmes homozygotes pour l'allèle HPA-1b, ce qui déclenche pendant la grossesse la production d'anticorps anti-HPA-la qui détruisent les plaquettes du foetus. Pour définir les spécificités Dw associées à cette maladie, nous avons analysé les haplotypes DR3 par la culture mixte de lymphocytes unidirectionnelle (CML) en utilisant les cellules homozygotes (CHT) DR3 de référence. Toutes les mères d'enfants thrombopéniques sont HLA-Dw24, ce qui suggère ainsi le rôle important de cette spécificité dans l'allo-immunisation contre l'antigène HPA-la. La spécificité HLA-Dw24 diffère de HLA-Dw25, non associée à cette maladie, au moins au niveau des gènes DRA et DRB3. Ceci indique que la présentation de l'antigène HPA-1a est très probablement associée aux hétérodimères DRα/DRβ3 exprimés à la surface des cellules présentant l'antigène (CPA) chez les femmes immunisées (F.I.).

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Anticorps anti-PF4 et thrombopénie chez un enfant avec thrombophlébite cérébrale

  • Nous rapportons le cas d'une patiente de 13 ans, présentant une thrombophlébite cérébrale traitée initialement par héparine. Devant la survenue d'une thrombopénie précoce, malgré l'absence de traitement préalable par héparine, le dosage des anticorps anti-PF4 « héparine-dépendants », réalisé par Elisa, s'est avéré fortement positif. En dépit de la négativité des tests fonctionnels spécifiques, l'héparinothérapie a été relayée par un traitement au danaparoïde de sodium, permettant une amélioration clinico-biologique. Devant le faible score d'imputabilité de thrombopénie induite à l'héparine, nous avons effectué une recherche spécifique d'anticorps anti-PF4 seul qui est apparue fortement positive. Cette positivité spécifique explique probablement la positivité de la recherche des anticorps anti PF4 « héparine-dépendants ». L'originalité de ce cas réside dans le jeune âge de la patiente et dans le caractère probablement pathogène de ces anticorps inhabituels, par ailleurs marqueurs d'un terrain auto-immun.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Un effet indésirable grave du traitement antituberculeux : la thrombopénie au pyrazinamide

  • Les effets secondaires hématologiques des antituberculeux sont mal connus. Nous rapportons l'observation d'un patient de 75 ans traité par Rifater® pour une tuberculose pulmonaire qui, après un mois de traitement, présente une pneumopathie franche lobaire aiguë avec neutropénie à 1 218/μl etthrombopénie à 109 000/μl justifiant l'arrêt des antituberculeux. La reprise du Rifater® s'accompagne d'une récidive de la thrombopénie à 6 000/pl, symptomatique, nécessitant le recours à des perfusions d'immunoglobulines par voie intraveineuse. La mise en place d'un traitement par moxifloxacine, isoniazide, pyrazinamide, et ethambutol entraîne à nouveau la récidive de la thrombopénie et fait suspecter le pyrazinamide. L'arrêt, puis le test de réintroduction de cette molécule confirment le diagnostic. Il s'agit du troisième cas publié de thrombopénie au pyrazinamide, dont l'incidence est certainement sous-estimée du fait de l'emploi fréquent de traitements combinés.

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Thrombose veineuse cérébrale et thrombopénie immune chez une enfant de sept ans : une association fortuite ?

  • Le purpura thrombopénique immunologique (PTI) est une maladie hémorragique liée à la production d’auto-anticorps dirigés contre certaines glycoprotéines membranaires plaquettaires. La survenue de thromboses n’est pas un événement classique au cours du PTI. Cependant, de récentes études ont montré une augmentation du risque thrombotique dans cette situation. Nous rapportons le cas d’une enfant de sept ans ayant présenté une thrombose veineuse cérébrale étendue révélatrice d’un PTI aigu. Au cours du PTI, les thromboses pourraient être favorisées par la libération de microparticules plaquettaires pro-thrombotiques et par l’activation plaquettaire secondaire à l’interaction entre les auto-anticorps et les glycoprotéines plaquettaires. L’augmentation du risque thrombo-embolique devrait être prise en compte chez tous les sujets atteints de PTI, y compris chez les enfants.

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Les thrombopénies fœtales et néonatales allo-immunes

  • Les thrombopénies fœtales et néonatales allo-immunes résultent de l’immunisation maternelle contre les antigènes spécifiquement plaquettaires présents chez le fœtus et absents chez la mère. Cette affection passive et transitoire, dont l’incidence est d’un cas sur 800 à un cas sur 1000 naissances, doit être diagnostiquée afin de prendre en charge dans les meilleures conditions possibles, d’une part, le nouveau-né à risque hémorragique en cas de thrombopénie sévère, d’autre part, les grossesses futures. Le diagnostic biologique ne sera affirmé que par l’identification de l’alloanticorps maternel et l’antigène impliqué présent chez l’enfant. Les difficultés du diagnostic biologique ne doivent en aucun cas retarder la mise en place du traitement. Si des progrès notables ont été enregistrés ces dernières années, des questions restent encore posées quant aux mécanismes présidant à l’immunisation maternelle, à l’identification de paramètres maternels prédictifs de l’atteinte fœtale et à la mise en place d’autres possibilités thérapeutiques.

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Thrombopénie auto-immune associée à une réactivation virale B (séroréversion HBs) après autogreffe de moelle.

  • Nous rapportons un cas de thrombopénie auto-immune associée à une réactivation virale B chez un malade initialement négatif pour l'antigène HBs et positif pour l'anticorps anti-HBs. La réactivation virale B est survenue 9 mois après une chimiothérapie comprenant un anticorps monoclonal anti-CD 20 suivie d'une autogreffe de moelle pour lymphome malin non hodgkinien. Après injection d'immunoglobulines polyvalentes et traitement par adéfovir dipivoxil, la thrombopénie s'est corrigée rapidement et la réactivation virale a été contrôlée avec séroconversion HBe et HBs en 5 mois. L'adéfovir a été arrêté 4 mois plus tard, sans rechute, avec un recul de quinze mois. Cette observation souligne l'importance de la surveillance des malades ayant été en contact avec le virus de l'hépatite B dans des situations d'immunosuppression, y compris lorsque les anticorps anti-HBs sont initialement présents.

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Infarctus du myocarde et thrombose biventriculaire massive au cours d'une thrombopénie induite par le pentosane polysulfate et l'héparine.

  • L'observation ici rapportée a une double particularité ― celle d'être initiée par le polysulfate de pentosane, puis réactivée par l'administration secondaire d'héparine ― celle de se compliquer successivement d'un infarctus du myocarde inféro-apical avec probable lyse spontanée d'un thrombus coronarien car l'angiographie coronaire réalisée un mois plus tard est normale, puis d'une volumineuse thrombose biventriculaire dont le caractère menaçant justifiera une exérèse chirurgicale sous CEC. Les tests d'agrégation plaquettaire seront positifs à l'héparine standard et à plusieurs fractions de bas poids moléculaire. L'évolution secondaire sera parfaitement simple après interruption des substances incriminées.

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Les thrombopénies immunologiques: physiopathologie et traitements.

  • Le purpura thrombopénique immunologique est caractérisé par une destruction des plaquettes d'origine immunologique et par une production médullaire inadaptée. Le traitement de première ligne repose sur une courte cure de corticoïdes et dans les formes les plus sévères sur l'utilisation des immunoglobulines intraveineuses. Le traitement des formes chroniques repose en théorie sur la splénectomie. Le développement de nouvelles voies thérapeutiques et notamment des agonistes du récepteur de la thrombopoiëtine qui stimulent la production médullaire de plaquettes et des anticorps anti CD20 qui agissent spécifiquement sur les lymphocytes B a profondément modifié la prise en charge thérapeutique. Ces traitements sont en effet efficaces et bien tolérés ce qui les fait désormais préférer à la splénectomie par de nombreuses équipes. La poursuite de travaux de recherche est indispensable pour mieux cerner la place de ces différents traitements et leur tolérance à long terme.

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La prise en charge des thrombopénies sévères au cours de la grossesse et de l'accouchement. A propos de 14 cas et une revue de la littérature.

  • Il s'agit d'une étude rétrospective colligeant 14 cas de thrombopénie sévère sur 5557 grossesses (0,25%), suivies à la consultation du service de gynécologie obstétrique et de reproduction humaine de l'hôpital Aziza Othmana, sur une période de 4 ans. Nos patientes peuvent être subdivisées en 2 groupes : des femmes sans aucun antécédent pathologique et ne présentant aucune pathologie gravidique : 2 femmes (14,28%). des femmes présentant une toxémie gravidique ou un purpura thrombopénique idiopathique : 12 femmes (85,72%). L'accouchement par les voies naturelles s'est produit chez 9 patientes ( 64,3% ). Le taux de césarienne est de 35,7%. Nous avons dénombré 6 morts foetales in utero et la morbidité foetale est représentée par la prématurité et l'hypotrophie foetales : 3 cas et un cas d'hémorragie intra cérébrale.

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Les thrombopénies fœtales et néonatales allo-immunes : problèmes en suspens

  • Les thrombopénies allo-immunes sont les plus fréquentes des thrombopénies sévères du fœtus et du nouveau-né. Leur incidence est estimée à 1/800 à 1000 naissances. L'allo-immunisation maternelle est dirigée contre les alloantigènes plaquettaires spécifiques fœtaux que la mère ne possède pas. De nombreux progrès ont été réalisés tant dans le domaine de l'immunologie plaquettaire que dans celui de la médecine prénatale permettant une meilleure prise en charge de cette affection dont les conséquences les plus graves sont les hémorragies intracrâniennes à l'origine de décès ou séquelles neurologiques graves. Cependant de nombreuses questions sont encore aujourd'hui sans réponse, qu'il s'agisse des mécanismes d'immunisation maternelle, des difficultés de mise en évidence des anticorps responsables, de la standardisation du traitement anténatal ou de la mise en place d'un dépistage systématique des femmes à risque.

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Thrombopénie induite par l'héparine.

  • La thrombopénie induite par l'héparine reste un sujet d'actualité pour au moins deux raisons. La première raison est la prescription croissante d'héparines de bas poids moléculaire (HBPM) au détriment des héparines non fractionnées, avec une surveillance biologique limitée, qui fait rediscuter la nécessité d'une numération plaquettaire bi-hebdomadaire, selon les recommandations du Vidal. La deuxième raison est la mise à disposition récente de deux produits, danaparoïde (Orgaran®) et lépirudine (Refludan®) pour cette indication précise de thrombopénie induite par l'héparine. Ces produits facilitent grandement la prise en charge de cette complication. Sur le versant biologique, de nombreuses équipes cherchent à optimiser la détection des anticorps héparine-dépendants et à mieux élucider le mécanisme de cette thrombopénie particulière qui expose à des complications thrombotiques, gravissimes si le diagnostic n'est pas porté à temps.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Mise au point d’une thrombopénie.

  • La thrombopénie est définie par un taux de plaquettes inférieur à 150 G/l. Néanmoins, la limite de 100 G/l est plus appropriée pour déterminer les thrombopénies qui nécessitent une mise au point. Dans un premier temps, une anamnèse méticuleuse ainsi que la recherche de tout signe hémorragique devront être effectuées. Après avoir exclu la présence d’agrégats plaquettaires, il conviendra de déterminer si la thrombopénie est isolée ou associée à d’autres anomalies (cytopénies, troubles de la coagulation, altération des tests hépatiques ou de la fonction rénale). Les causes de thrombopénie, ainsi que les examens biologiques à réaliser afin de parvenir au diagnostic, seront détaillées dans notre article. Ensuite, nous déterminerons les situations d’urgences thérapeutiques, nécessitant d’adresser le patient en urgence dans un centre de référence: la présence de saignements actifs, de signes biologiques de coagulation intravasculaire disséminée, une insuffisance rénale aiguë, un taux de plaquettes

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Thrombopénie par transformation gélatineuse de la moelle et hépatite aiguë de dénutrition chez une patiente anorexique mentale

  • L’anorexie mentale est un trouble du comportement alimentaire engageant le pronostic vital par les troubles hydroélectrolytiques qu’elle provoque, ou plus rarement par une transformation gélatineuse de la moelle osseuse hématopoïétique (TGMO) ou une hépatite de dénutrition. Nous rapportons l’observation d’une patiente de 43 ans anorexique mentale, depuis 25 ans, admise en réanimation pour des troubles de la conscience rapidement reliés à une hépatite de dénutrition. Une TGMO était également diagnostiquée, avec notamment, la présence sur le myélogramme de travées fibroblastiques, signe cytologique orientant très fortement vers ce diagnostic. L’association chez un même patient de ces deux complications n’a jamais été rapportée dans le contexte d’une anorexie mentale.

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Les thrombopénies génétiques

  • Les thrombopénies acquises telles que les purpuras thrombopéniques immunologiques ou idiopathiques ou « PTI » sont beaucoup plus fréquentes que les thrombopénies constitutionnelles ou génétiques. Cependant, le diagnostic de celles-ci est important et les progrès récents réalisés dans la mise en évidence des anomalies moléculaires en lien avec ces différentes thrombopénies ont amélioré nos connaissances. Les thrombopénies constitutionnelles sont un groupe hétérogène de maladies. Différents critères ont été proposés en vue d’une classification tels que le mode de transmission génétique, le volume moyen plaquettaire ou l’existence d’une thrombopathie associée ou d’anomalies cliniques. Nous rapportons dans cet article les données cliniques, les aspects biologiques et les connaissances actuelles à propos des anomalies moléculaires des thrombopénies constitutionnelles, permettant une approche diagnostique de ces maladies.

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Iloprost (Ilomédine ®) et circulation extracorporelle avec héparinisation conventionnelle chez un patient ayant une thrombopénie à l'héparine

  • Une femme de 73 ans, admise pour infarctus du myocarde, devait bénéficier d'un pontage aortocoronarien pour sténose à 90% de la coronaire gauche. L'existence préopératoire d'une thrombopénie à l'héparine, avec tests d'agrégation plaquettaire positifs, compliquait le déroulement classique de la circulation extracorporelle. Celle-ci a été réalisée conventionnellement sous couvert d'une perfusion d'iloprost, dont les effets vasodilatateurs furent contrecarrés par des agents alpha-sympathicomimétiques. Après la neutralisation de l'héparine par la protamine, les tests d'agrégation étaient de nouveau positifs.

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Traitement par thrombolyse locale d'une thrombose artérielle massive par thrombopénie induite par l'héparine.

  • Nous rapportons le cas d'une patiente qui, suite à une phlébite profonde avec caillots flottants et embolie pulmonaire, a été mise sous héparinate de calcium en sous-cutanée. Seize jours après la mise en route de ce traitement elle est réhospitalisée pour une thrombose artérielle aorto-bi-iliaque étendue induite par une thrombopénie à l'héparine (chute des plaquettes à 29000). Cette thrombose est traitée pendant 93 heures par de l'urokinase locale (application totale de 7425000 U d'urokinase) sans complications majeures. Finalement la circulation aorto-iliaque est complètement normalisée.

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Thrombopénies induites par l’héparine

  • Les thrombopénies induites par l'héparine constituent une complication grave des traitements par l'héparine ou ses dérivés. Le mécanisme en cause est de nature immunologique et met le plus souvent en jeu des anticorps dirigés contre les complexes formés entre l'héparine et le facteur 4 plaquettaire, à l'origine d'une activation de la coagulation conduisant à des manifestations thromboemboliques veineuses et artérielles. Le diagnostic repose sur les données cliniques et des tests fonctionnels et immunologiques. Le traitement consiste à arrêter l'administration d'héparine et à mettre en place un traitement anticoagulant de substitution pour lequel deux molécules (l'Orgaran® et le Refludan®) ont l'autorisation de mise sur le marché en France.

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Contre-pulsion par ballonnet intra-aortique et thrombopénie induite par l'héparine non fractionnée

  • La thrombopénie constitue une complication fréquente après la pose d'une contre-pulsion par ballonnet intra-aortique (CPBIA), en chirurgie cardiaque ou en cardiologie. Rarement, cette thrombopénie est liée à une thrombopénie induite par l'héparine (TIH). Nous rapportons une observation de TIH survenue chez un patient porteur d'une CPBIA. Cette observation permet d'illustrer les difficultés du diagnostic chez le patient porteur de cette assistance. Le diagnostic doit donc être évoqué lors d'une baisse brutale de la numération plaquettaire, surtout lorsque cette baisse persiste après le retrait de la CPBIA et en l'absence d'autre étiologie possible.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov