Securite transfusionnelle [ Publications ]

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  • La sécurité transfusionnelle est l'ensemble des procédés permettant d'assurer qu'un patient est transfusé selon des normes répondant aux exigences des connaissances scientifiques du moment. Cette rigueur s'inscrit dans une démarche qualité qui se généralise désormais à tous les domaines de la Santé. Historiquement, la transfusion s'est distinguée par son ambivalence: alors qu'elle était la première discipline médicale à avoir intégré le concept d'Assurance Qualité, elle a été aussi la première à démontrer son incapacité à réagir de manière adaptée, face à la survenue de risques non maîtrisés. Aujourd'hui, la transfusion doit mettre en place un système qui permette avec diligence - d'identifier tout risque, qu'il soit émergent ou hypothétique, - de décider des actions à entreprendre, - de contrôler et d'évaluer l'application des mesures correctrices, -d'étudier l'impact médico-économique de l'ensemble de la démarche. L'Assurance Qualité intéresse l'ensemble de la chaîne transfusionnelle, c'est-à-dire toutes les étapes qui vont du candidat au don jusqu'au receveur du produit sanguin labile. Ceci inclut: la sélection des donneurs de sang, le contrôle biologique des donneurs, la transformation et la qualification des produits sanguins labiles, les conditions de transport et de stockage de ces produits, l'indication de transfusion, la prescription d'un produit sanguin labile et des examens nécessaires pour un malade, la distribution du produit et le suivi du patient transfusé. Chacune de ces étapes exige la mise en place d'un Contrôle Qualité. Ce sont de véritables verrous de sécurité qui permettent d'identifier précocement un dysfonctionnement, afin d'éviter une conduite potentiellement à risque et de pouvoir maîtriser la qualité transfusionnelle tout au long du processus. A ce titre, la prescription médicale ne doit pas déroger à la règle et obéir à des Bonnes Pratiques entérinées par la communauté médicale et scientifique. La prescription médicale reste encore un des principaux garants de la sécurité transfusionnelle, en assurant qu'un patient n'est transfusé que si cela s'avère nécessaire. Parallèlement à la veille sanitaire, il est essentiel qu'une veille scientifique se mette en place. Ceci afin de favoriser le transfert rapide des recherches fondamentales vers les activités transfusionnelles et permettre l'amélioration de manière continue de la sécurité transfusionnelle. L'INSERM met en place des études sociologiques afin d'identifier et de mieux comprendre les conduites à risques chez les donneurs. L'amélioration de la sensibilité des tests en utilisant le dépistage génomique devrait permettre de diminuer le risque viral résiduel. Plusieurs procédés d'inactivation virale des dérivés cellulaires sont en cours d'évaluation. L'élimination des antigènes à la surface des dérivés cellulaires pourrait réduire le risque d'allo-immunisation post-transfusionnelle. D'autre part, les programme de recherche et développement concernant les produits de substitution sont nombreux. Ils concernent : les émulsions de perfluorocarbone, les solutions d'hémoglobine, les fragments de membranes ou substituts plaquettaires. La sécurité transfusionnelle nécessite l'implication de l'ensemble des professionnels de la santé de manière convergente pour que l'expérience et le savoir-faire de chacun, soient en synergie afin d'optimiser en permanence la démarche qualité dans la discipline transfusionnelle.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Contributions du comité directeur de transfusion sanguine du Conseil de l’Europe à la détermination des règles de sélection des donneurs de sang et de composants sanguins et à l’étude des conduites sexuelles ayant un impact sur la sécurité transfusionnelle

  • En novembre 2009, le comité directeur de transfusion sanguine du Conseil de l’Europe a créé un groupe d’experts chargé d’explorer la problématique des comportements ayant un impact sur la gestion des donneurs de sang et de composants sanguins et la sécurité transfusionnelle en Europe. Ce groupe ad hoc a recherché une interprétation harmonisée de l’exclusion temporaire (ou ajournement temporaire), par opposition à l’exclusion définitive (ou ajournement définitif), dans le contexte de la sélection des donneurs de sang et composants sanguins. Il a aussi reçu le mandat d’évaluer sur la base des données disponibles la possibilité de différencier les comportements « à risque » des comportements « à haut risque » de contamination par des maladies infectieuses graves transmissibles par le sang, les composants sanguins ou les produits thérapeutiques dérivés. L’objectif premier de ces travaux était de veiller à l’innocuité du sang, des composants sanguins et des produits thérapeutiques dérivés pour les futurs receveurs en faisant, dans un contexte où il était projeté par certains pays de modifier les dispositions de sélection des donneurs, la promotion d’une approche de type analyse de risque. Cependant, une analyse de risque ne peut être réalisée que sur des groupes, non sur des individus, ce qui peut donner l’impression d’une approche discriminatoire, qu’il était nécessaire de justifier dans le contexte de la sécurité transfusionnelle. Un projet collaboratif, qui comportait une phase d’enquête, a conduit à la rédaction d’un mémorandum technique faisant la synthèse des données recueillies dans dix États membres du Conseil de l’Europe sur les critères de sélection des donneurs de sang et l’épidémiologie des maladies infectieuses (plus particulièrement le virus de l’immunodéficience humaine) dans la population générale et chez les donneurs de sang. Le mémorandum technique a été publié en 2011 sur le site de la Direction européenne de la qualité du médicament et des soins de santé dédié à ce projet. Un projet de résolution du Comité des ministres du Conseil de l’Europe a ensuite été élaboré par le comité directeur de transfusion sanguine du Conseil de l’Europe. Ce texte a été diffusé pour examen et avis auprès des États membres et des États observateurs du Conseil de l’Europe.

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Sécurité transfusionnelle et drépanocytose à Bamako, Mali. Séroprévalence des infections à VIH, VHB, VHC et allo-immunisation anti-Rh et Kell chez les drépanocytaires

  • La prise en charge du drépanocytaire ne se conçoit pas sans des possibilités de transfusion sanguine. Cette thérapeutique n’est cependant pas sans risque. Dans le but de proposer des stratégies visant à améliorer la sécurité transfusionnelle chez les drépanocytaires au Mali, nous avons conduit, de novembre 2010 à octobre 2011, une étude prospective chez 133 drépanocytaires recrutés au centre de recherche et de lutte contre la drépanocytose de Bamako. La séroprévalence des infections à VIH, VHB, et VHC ainsi que la fréquence de l’allo-immunisation anti-érythrocytaire avant et après transfusion sanguine ont été déterminées. Le diagnostic des syndromes drépanocytaires a été réalisé par chromatographie, le dépistage d’infection virale a été pratiqué par la technique Elisa, le diagnostic de l’allo-immunisation anti-érythrocytaire a été conduit par le test de Coombs indirect. Les séroprévalences des infections virales observées au moment de l’inclusion des malades dans l’étude étaient de 1 %, 3 % et 1 % respectivement pour les VIH, VHB et VHC. Trois cas de séroconversions post-transfusionnelles ont été observés dont un pour le VIH, un pour le VHB et un autre pour VHC chez des drépanocytaires qui avaient reçu du sang de donneurs occasionnels. L’allo-immunisation anti-érythrocytaire était observée chez 4,4 % des malades , elle était dirigée dans tous les cas, contre les antigènes du système Rh. La sécurité transfusionnelle des drépanocytaires au Mali, doit être améliorée par l’introduction d’au moins la technique de détection du génome viral et une politique de transfusions d’unités de sang provenant uniquement de donneurs de sang réguliers.

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Du donneur au receveur par la qualité, le motto de la sécurité transfusionnelle.

  • Le processus transfusionnel repose sur un engagement responsable des donneurs, garants par leur fidélité de la sécurité tant quantitative que qualitative des produits sanguins préparés, qualifiés et distribués par les établissement de transfusion sanguine, délivrés avec ou sans l’intervention des hôpitaux selon les systèmes (nationaux). Dans ce numéro de « Transfusion Clinique et Biologique » sont publiés deux papiers l’un décrivant l’engagement des donneurs de plasma (Delépine-Farvacques et al.) et l’autre pourquoi le non profit est l’un des piliers éthiques principaux sur lesquels s’appuie la responsabilité sociétale des établissements en parallèle de l’engagement des donneurs en tant qu’individus et en tant que groupes associatifs (Ceccaldi et al.). Cela serait vain si en regard de ces positions fortes au niveau du don il n’y avait pas une prise de conscience également responsable au niveau des établissements transfuseurs, par la juste prescription d’une part (Algumlas Abeer et al.), le respect des propres ressources sanguines des patients et les méthodes d’épargne d’autre part (Essola et al.), connus respectivement comme l’usage optimal du sang et le management du sang des patients, programmes parfois confondus et d’autres fois non, là encore selon les organisations de soins des états. Une des arches essentielles de cette passerelle entre donneurs et dons d’un côté, receveurs bénéficiaires d’un autre côté, est la qualité, tant maîtresse que servante de la sécurité , ce tandem qualité/sécurité nous est aussi rappelé dans un autre papier de ce numéro (Daurat et al.) qui, pour être un numéro ordinaire de la revue, en fait néanmoins un condensé de la triade transfusionnelle « sécurité, qualité et responsabilité ».

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Connaissances et pratiques du personnel soignant en matière de sécurité transfusionnelle

  • La transfusion sanguine est une activité complexe nécessitant l'intervention de plusieurs acteurs. Il s'agit d'une activité à haut risque qui ne peut être maîtrisée que par l'emploi de méthodes spécifiques. Le comportement du personnel soignant et les facteurs organisationnels sont deux maillons importants dans la sécurité transfusionnelle. Notre étude a pour objectifs de décrire le niveau global des connaissances et des pratiques du personnel soignant en matière de sécurité transfusionnelle et d'étudier les facteurs qui leurs sont associés. C'est une étude descriptive transversale, l'outil utilisé est un questionnaire préalablement développé par des équipes étrangères, et adapté au contexte local. Deux critères de jugement ont été utilisés : le score de connaissances et de pratiques et les proportions de bonnes réponses. Notre étude montre que seulement 15 % des personnes enquêtées avaient un score inférieur à 30 (sur une échelle allant de 0 à 100), c'est-à-dire que, seulement 15 % du personnel paramédical possèdent des connaissances et des pratiques jugées suffisantes, en l'occurrence ne présentant pas de conséquences négatives sur le patient. 13,8 % des personnels avaient donné la réponse exacte concernant les examens et les prélèvements pré transfusionnels à demander lors de la prescription d'un culot globulaire et 34 % des répondants connaissent les circonstances d'apparition d'une réaction anormale. Ces résultats soulignent l'importance de la mise en place de stratégies permettant la meilleure assurance qualité en matière de sécurité transfusionnelle, en l'occurrence la formation du personnel, la mise en place d'un système d'information sur les accidents transfusionnels et le développement et l'application de guides de pratique transfusionnelle.

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Choix des concentrés érythrocytaires délivrés par les dépôts et sécurité transfusionnelle immunologique

  • La transfusion de concentrés érythrocytaires homologues présente forcément un risque immunologique potentiel et le choix des produits sanguins sera déterminant pour garantir la sécurité du receveur. Mais ce choix peut être entravé quand le stock de produits disponibles est insuffisant, quantitativement ou qualitativement. Le risque est alors celui d’une non-transfusion, dont les conséquences peuvent être bien plus graves. L’équilibre entre les besoins des receveurs et l’approvisionnement des centres de transfusion est toujours fragile. Il l’est plus ou moins selon le groupe sanguin considéré. Les choses sont plutôt simples pour le phénotype KEL: −1 où les besoins sont de 92,5 %, mais avec une fréquence chez les donneurs qui est au départ de 91 %. La situation est déjà plus complexe pour le groupe O où il faut atteindre 47 % en partant d’une population de 43 %. Mais la difficulté principale concerne le phénotype RH: −1 dont les besoins atteignent 20,1 % pour un taux de base de 15 %. Pour y arriver, il faut d’abord beaucoup d’efforts des centres de transfusion pour influencer le recrutement des donneurs et leur fréquentation. En parallèle, un travail efficace sur la qualité des prescriptions et sur la sélection des produits sanguins délivrés représente un apport précieux, notamment en ce qui concerne les concentrés érythrocytaires O RH: −1. Les dépôts de sang concernés par cette délivrance doivent donc impérativement se doter de procédures adéquates et disposer d’un personnel formé pour les appliquer.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Sécurité transfusionnelle: Risques émergents ou hypothétiques

  • Trois catégories de risques émergents sont étudiés. 1) Le nouveau variant de la maladie de Creutzfeldt-Jakob présente des différences épidémiologiques avec la forme sporadique : il est limité aux îles Britanniques (48 cas sur 51), la durée de la maladie - chez des patients plus jeunes - est plus longue et les symptômes psychiatriques dominent. Les facteurs de risques environnementaux sont la résidence dans les îles Britanniques et la transmission orale par des aliments contaminés. Aucun lien de cause à effet n'a été démontré entre la transfusion de produits sanguins labiles et le déclenchement de la maladie. La présence de l'agent dans le sang et dans les formations lymphoïdes périphériques et la transmission par inoculation intracérébrale du buffy coat d'animaux infectés constituent des risques potentiels. Depuis 1993, la prévention repose sur l'exclusion des donneurs à risque potentiel et des donneurs transfusés, une veille sanitaire et la déleucocytation systématique. L'éventuelle exclusion des donneurs ayant séjourné plusieurs mois dans les îles Britanniques est un sujet d'actualité. 2) Parmi les nouveaux virus d'hépatite, le virus G est détecté chez 2 à 4 % des donneurs de sang. Dix pour cent des patients avec une hépatite chronique non A-E sont positifs pour l'ARN du virus G. Avec des anticorps spécifiques du marqueur E

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Organisation de l’hémovigilance et de la sécurité transfusionnelle à l’assistance publique hôpitaux de Marseille (AP-HM) : partenariat AP-HM – établissement français du sang Alpes-Méditerranée (EFS AM)

  • L’assistance publique hôpitaux de Marseille (AP-HM) a souhaité transférer ses activités d’immunohématologie et de délivrances de produits sanguins labiles à l’établissement français du sang Alpes-Méditerranée (EFS AM). La convention signée entre les deux parties prévoit les modalités de fonctionnement. Les correspondants d’hémovigilance de l’AP-HM et de l’EFS AM n’ont pas souhaité modifier les circuits existants. Cette mise en place renforce l’harmonisation des pratiques AP-HM, entraîne la réalisation d’économies tout en pérennisant la sécurité transfusionnelle existante (aucun grade 4). Malgré des informations conjointes (médicales et paramédicales) réalisées par l’hémovigilance AP-HM et l’EFS AM, nous avons eu des difficultés au démarrage de chaque site nécessitant une adaptation de part et d’autre. La réussite de cette réorganisation repose sur l’implication de l’EFS AM dans nos pratiques transfusionnelles, la mise en place d’une informatisation et la centralisation des ressources matérielles et humaines au niveau du correspondant d’hémovigilance AP-HM.

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Innovations technologiques et sécurité transfusionnelle

  • Si les innovations technologiques ne suffisent pas à elles-seules à améliorer la sécurité transfusionnelle, leurs contributions depuis plusieurs dizaines d’années en transfusion sanguine sont sans aucun doute majeures. Tant dans l’amélioration du prélèvement de sang (nouveaux dispositifs d’aphérèse, introduction de la RFID) que de la conservation ou de préparation des produits sanguins (solutions de conservation ou additives, procédés d’atténuation des pathogènes, automatisation de la préparation des concentrés de plaquettes) que du processus de fabrication de ces produits (traitement automatisé du sang total), ces innovations technologiques, récentes et celles en devenir, promettent une meilleure traçabilité, des processus plus efficients, une meilleure qualité des produits sanguins et par conséquent une sécurité accrue pour les donneurs de sang et les malades. Si nous sommes au seuil d’un changement éminent au vu des progrès des méthodes d’atténuation des pathogènes (pour le sang total et les globules rouges), les espoirs de voir produire ex vivo globules rouges voire plaquettes sanguines sont bien réels et ouvrent de nouvelles voies conceptuelles pour la sécurité transfusionnelle.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Transfusion et drépanocytose : axes d’optimisation de la sécurité transfusionnelle

  • La transfusion reste le traitement majeur de la drépanocytose. Les besoins transfusionnels sont croissants. Les patients, essentiellement d’origine africaine ou Antillaise, présentent des caractéristiques immuno-hématologiques particulières, dont il est indispensable de tenir compte. Ces caractéristiques sont à l’origine d’une ressource faible en concentrés de globules rouges phénocompatibles et d’accidents d’hémolyses post-transfusionnelles plus fréquents que dans la population générale. L’optimisation de la sécurité immunologique des transfusions concerne toutes les étapes de la chaîne transfusionnelle. Cet article a pour objectif de tracer un état des lieux en France métropolitaine et de déterminer les axes de réflexion et d’optimisation, au niveau de la collecte, de la promotion du don, de la préparation où se pose notamment le problème du trait drépanocytaire, de la qualification biologique des dons d’intérêt, mais aussi des modes d’approvisionnement des établissements de transfusion sanguine concernés par la transfusion de ces patients, des protocoles transfusionnels et analyses pré-transfusionnelles. La recherche et la formation ont aussi un rôle majeur à jouer.

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Hémovigilance et sécurité transfusionnelle en opération extérieure

  • Le Centre de transfusion sanguine des armées (CTSA) est le seul opérateur militaire de l’activité transfusionnelle en France. Il fonctionne de façon indépendante et autonome sous la tutelle du ministère de la Défense tout en respectant les normes techniques et sécuritaires nationales, européennes et otaniennes. Il est chargé de collecter, préparer, conserver et distribuer les produits sanguins labiles (PSL) destinés au soutien transfusionnel des forces et prioritairement des troupes en opérations (Opex). L’hémovigilance en Opex est déléguée à un médecin référent en liaison permanente avec un médecin expert du CTSA pour traiter tout événement indésirable (EI). En complément, la traçabilité de tous les PSL distribués ou collectés en Opex est une priorité pour répondre à toute enquête transfusionnelle et évaluer les pratiques afin d’améliorer les procédures et mettre à jour les formations. La sécurité transfusionnelle en Opex est assurée par la formation spécifique et régulière des personnels intervenants sur la chaîne transfusionnelle en situation d’exception.

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La sécurité transfusionnelle à l'échelle internationale : le rôle de l'OMS

  • Le don du sang constitue un enjeu international majeur en matière de santé publique, surtout depuis l'apparition du VIH sida. Pour réagir face aux inégalités dans la distribution du sang et prévenir les risques qui persistent du fait des carences des systèmes transfusionnels des pays pauvres, l'Organisation mondiale de la santé a développé une stratégie globale pour la transfusion sanguine. Le Dr N. Dhingra, responsable des questions de transfusion sanguine au siège de l'OMS, et le Dr V. Hafner, bureau régional de l'OMS pour l'Europe évoquent les différents aspects de cette stratégie : s'appuyer sur des services de transfusion sanguine bien organisés et coordonnés au niveau national, recourir au don volontaire et non rémunéré, veiller à la qualité du sang et à sa sécurité pour le patient, entretenir des collaborations internationales en ce qui concerne la sécurité transfusionnelle. L'article présente les programmes engagés par l'OMS, les difficultés rencontrées et les résultats obtenus à ce jour.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

La gestion des informations post-don : un élément fondamental de la sécurité transfusionnelle

  • La gestion des informations post-don est un axe fondamental de l’hémovigilance en termes de sécurité transfusionnelle. Elle impose une organisation assurant une réactivité permanente et passe par une bonne sensibilisation des professionnels de l’Établissement français du sang et par une forte implication des donneurs de sang. Une identification préalable des partenaires à alerter lors de tels signalements est indispensable pour éviter l’utilisation de tout produit sanguin présentant un risque potentiel. La finalisation récente d’un document interne consensuel, relatif à la conduite à tenir concernant les produits sanguins et les donneurs impliqués dans ce type de situation, a pour objectif de renforcer l’homogénéité décisionnelle alliant autosuffisance et avant tout sécurité des receveurs.

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Stratégie d'identification des variants du gène RHCE au Centre national de référence pour les groupes sanguins: impact sur la sécurité transfusionnelle.

  • The RH blood group is the most polymorphic and immunogenic blood group system. The RH locus is composed of 2 highly homologous genes: the RHD gene encoding the D polypeptide, and the RHCE gene, encoding C or c together with either E or e polypeptides. Numerous variants exist for both RHD and RHCE genes. Among them we were interested in the serological and molecular definition of numerous pre-published RHCE variants encountered in different populations. The identification of these variants is crucial to ensure the transfusion safety for patients expressing these variants. Here we propose a procedure to identify some of them and discuss the adequate transfusion strategy. This procedure has enable us to identify new variants to be presented at the symposium.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Sécurité transfusionnelle ou le temps venu de la concertation.

  • Suite au scandale du sang contaminé les étapes de la chaîne transfusionnelle allant de la sélection du donneur au produit sanguin fini sont soumises à une réglementation sévère. Un système d'assurance qualité a été mis en place et a permis de maîtriser les risques. Une culture sécurité s'impose à la médecine par la discipline transfusionnelle. L'hémovigilance révèle alors des risques de gravité majeure qui mettent en cause aussi les processus au lit du malade. Swissmedic exige l'application des méthodes d'assurance qualité à ce niveau, à la charge de chaque institution. Les moyens consentis pour une sécurisation du produit étant énormes, le temps n'est-il pas venu, d'une concertation des autorités médicales pour une politique d'actions et d'investissements cohérente sur la chaîne transfusionnelle et à un niveau national ?.

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Jean-Jacques Lefrère : une ambition fauchée pour la sécurité transfusionnelle en Afrique francophone

  • L’annonce du décès du Pr Jean-Jacques Lefrère a suscité une vive émotion et surprise au sein du Groupe de recherches transfusionnelles en Afrique francophone. Toute l’équipe qui travaille au sein de ce groupe créé en 2007 à Paris a tenu à lui rendre un dernier hommage par la voie consacrée pour un brillant chercheur et écrivain. Cet hommage décrit la création du groupe, ses objectifs, son fonctionnement, ses réalisations et les perspectives de ses activités tout en soulignant le rôle essentiel qu’a joué le Pr Lefrère au sein du groupe.

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Identitovigilance et son impact sur les résultats d’immuno-hématologie érythrocytaire assurant la sécurité transfusionnelle

  • Les erreurs sur l'identité des patients lors de leur enregistrement peuvent conduire au non respect d'une procédure transtusionnelle. La principale erreur est la méconnaissance d'un anticorps, secondairement une perte d'informations transfusionnelles et une redondance d'examens. La création d'un groupe de travail « identitovigilance » a permis de sensibiliser le personnel des établissements de santé (ES) et des laboratoires d'analyses médicales (LABM). A l'heure de l'informatisation des dossiers médicaux et transfusionnels, des dossiers partagés et du travail en réseau, l'identification des patients est un véritable enjeu de la gestion des risques hospitaliers.

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Le suivi immunohématologique et la sécurité transfusionnelle dans les allogreffes de cellules souches hématopoïétiques

  • Depuis 1990, un système documentaire pour les allogreffes de cellules souches hématopoïétiques, a été mis en place entre le laboratoire d’immunohématologie de l’EFS Lorraine-Champagne et l’unité de transplantation médullaire du CHU de Nancy. Ce système ainsi que l’homogénéisation du suivi immunohématologique de ces patients, ont contribué à l’amélioration de la sécurité transfusionnelle, quel que soit le service ou l’établissement de soin d’hospitalisation des patients allogreffés.

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Le comité de sécurité transfusionnelle et d’hémovigilance

  • D’abord mis en place en établissement public de santé, le comité de sécurité transfusionnelle et d’hémovigilance (CSTH) est devenu obligatoire au sein de chaque établissement de santé privé. La composition du CSTH, mais aussi son organisation, son fonctionnement et ses missions sont définis réglementairement. Son action est centrée sur la sécurité transfusionnelle et l’hémovigilance. Le CSTH contribue à l’amélioration de la sécurité des patients transfusés en établissement de santé, et veille à la mise en œuvre des règles d’hémovigilance. Il joue un rôle important en termes de formations des professionnels de santé, concernés par l’acte transfusionnel.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Sécurité transfusionnelle : contribution des progrès réalisés

  • Les progrès concernant les connaissances et les techniques appliquées à la sécurité transfusionnelle ont nettement marqué leur essor depuis une dizaine d'année. Cette observation, celle d'un patient polytraumatisé ayant nécessité une transfusion massive de produits sanguins labiles et pour qui le suivi post-transfusionnel ne met pas en évidence de complications, ni immunologiques ni infectieuses, est un témoignage de la contribution des améliorations apportées à la sécurité transfusionnelle dans l'amélioration du pronostic à court et à long terme des patients polytransfusés.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov