Sclerose [ Publications ]

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  • L'athérosclérose comporte un risque de sténoser les artères rénales dans 15–30 % des cas, risque corrélé à l'atteinte des coronaires. L'ischémie induit une production d'angiotensine II (Ang II) qui maintient une pression hydrostatique dans le flocculus et préserve la filtration glomérulaire. Les antagonistes de l'Ang II suppriment cette riposte. En fait, tout antihypertenseur peut abaisser la pression dans l'artère sténosée au-dessous d'une « pression de perfusion critique ». L'ischémie d'origine athéroscléreuse doit être soupçonnée en cas d'asymétrie rénale. La survenue d'« œdèmes pulmonaires flash » est également suggestive. L'échographie et les tomographies des reins montrent des calcifications aortiques et souvent le liseré d'un anévrisme de l'aorte abdominale. La tomodensitométrie peut objectiver les plaques aortorénales les plus volumineuses. Le scanner spiralé offre de belles images et quantifie l'atrophie corticale. L'IRM, moins précise, évite la toxicité de l'iode. La meilleure méthode non invasive est l'écho-doppler. Elle est particulièrement utile pour apprécier l'évolutivité. Certaines sténoses évoluent vers l'atrophie rénale et la thrombose de l'artère, d'autres sont longtemps stables. L'écho-doppler permet de prédire si la revascularisation améliorait la fonction rénale, ce qui dépend des index de résistance. L'artériographie comporte un risque élevé d'embolies cholestéroliques, mais c'est l'étape nécessaire précédant l'angioplastie avec pose d'un stent, ou la chirurgie, dans les cas où le rein n'est pas encore atrophique. L'indication de revascularisation dépend essentiellement du rapport bénéfice/risque de l'angioplastie ou de la chirurgie. Des publications récentes insistent sur le fait que la fonction rénale reste souvent longtemps stable et que revascularisée ou non, une majorité de ces malades meurent à court terme d'infarctus du myocarde. La maladie des emboles de cholestérol est grave. Elle fait suite à une chirurgie, une angiographie ou une angioplastie des gros troncs d'origine aortique. Les anticoagulants en sont aussi une cause fréquente. Elle peut également être spontanée, avec une insuffisance rénale lentement progressive ou évoluant par poussées. La migration de cristaux dans les artères intrarénales de petit diamètre les obstrue, puis survient une réaction inflammatoire. Le tableau clinique est celui d'une angéite accompagnée d'un syndrome inflammatoire, d'une hypocomplémentémie et d'une éosinophilie sanguine et urinaire. Le diagnostic repose sur : 1) un antécédent iatrogène chez un athéroscléreux , 2) des lésions cutanées d'orteils pourpres, de nécroses parcellaires, de livedo des membres inférieurs, la découverte de cristaux au fond d'œil. Les biopsies de peau et de muscle sont souvent positives et rendent en général inutile la biopsie rénale , 3) les autres localisations intéressent la circulation mésentérique et encéphalique. Le pronostic était considéré comme désastreux. Un protocole thérapeutique récent semble pouvoir l'améliorer. Une dernière relation entre athérome et rein mérite mention. Une étude autopsique a montré que l'athérosclérose en tant que telle s'accompagne d'une augmentation de la surface des glomérules et du nombre de glomérules fibreux. Enfin, l'on sait que les lipides athérogènes contribuent à aggraver le cours de toute néphropathie, y compris celles consécutives à l'ischémie. Un traitement par les statines semble toujours indiqué dans toutes les formes de maladies vasculorénales d'origine athéroscléreuse.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Evaluation neuropsychologique et psychopathologique dans la sclérose en plaques.

  • Les perturbations cognitives et les manifestations psychiatriques de la SEP sont connues de longue date. Malgré cela, ces troubles n'ont commencé à être correctement et régulièrement évalués sur le plan scientifique que depuis une quinzaine d'années. Ce type d'évaluation a connu dernièrement un regain d'intérêt en raison des nouveaux traitements de la maladie et de la prise en charge découlant de leur prescription. Les manifestations psychiatriques incluent principalement la dépression et l'anxiété. La dépression est le plus souvent légère et modérée, mais le risque de suicide paraît beaucoup plus élevé que dans la population générale. Elle n'est pas corrélée à la durée des symptômes, au type de la maladie ou au degré de handicap. L'euphorie et le rire et pleurer pathologiques qui peuvent être associés, sont plus fréquents en cas de maladie évoluée. Les troubles bipolaires ou l'alexithymie sont plus rares. La question d'une personnalité pré-morbide a été posée pour la dépression, mais n'a pas été confirmée alors qu'elle est suspectée pour les troubles bipolaires. Les troubles cognitifs sont observés dans 40 à 65 p. 100 des cas à un moment donné de la maladie. Ils concernent principalement la mémoire de travail, et à long terme, les fonctions exécutives et l'attention, alors que l'efficience intellectuelle globale n'est que plus tardivement altérée. Si les troubles peuvent apparaître précocement, il n'y a généralement pas de corrélation avec le handicap physique ou la durée de la maladie. Les SEP progressives ont globalement de moins bonnes performances que les rémittentes aux évaluations cognitives, et parmi celles-ci les secondairement progressives sont classiquement plus touchées que les progressives primaires. À déficit cognitif égal, la progressivité serait un facteur négatif d'évolutivité. L'évaluation neuropsychologique et psychopathologique des patients doit aborder la question du pourquoi, du comment et du quand. Si l'évaluation psychopathologique par l'entretien dirigé ou non ne pose guère de problème, surtout si les symptômes psychiatriques sont au premier plan, il n'en est pas de même de l'évaluation cognitive qui doit être expliquée et justifiée auprès des patients qui n'ont pas de plainte. Cependant, la détection de tels troubles permet de mieux expliquer et organiser la prise en charge. L'évaluation reposera sur le plan psychiatrique, sur l'entretien et l'utilisation d'échelles pour analyser le niveau de dépression et/ou d'anxiété. Sur le plan cognitif, on privilégiera des évaluations psychométriques réduites, centrées sur les dysfonctionnements connus de la maladie. Elles devront être réalisées en dehors de tout contexte d'hospitalisation, de traitement de la poussée, d'introduction de traitement psychotrope, et après explication de la procédure et évaluation parallèle du niveau d'anxiété, de dépression, de fatigue et de préférence par une neuropsychologue connaissant la maladie. L'évaluation devra toujours être adaptée au contexte et aux objectifs. Les premiers entretiens devront permettre d'apprécier l'état psychopathologique qui devra être réévalué à chaque consultation. Une évaluation cognitive sera principalement proposée avant l'introduction d'un traitement par interféron, en cas de plaintes spontanées du patient, ou de difficultés d'organisation dans les activités personnelles et/ou professionnelles. Dans tous les cas, on priviligiera une prise en charge multidisciplinaire.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Rôle de l'auto-immunité dans la sclérose en plaques.

  • De nombreux arguments suggèrent qu'une réaction immunitaire spécifique d'antigène est responsable de l'initiation et/ou de l'entretien des lésions de sclérose en plaques (SEP). La maladie a les caractéristiques suivantes : 1 - une infiltration de la substance blanche de la moelle épinière et du cerveau par des cellules inflammatoires , 2 - les lymphocytes T et les lymphocytes B présents dans les lésions ou dans le liquide céphalorachidien des patients présentent des signes d'activation : ce sont les classiques bandes oligoclonales IgG du liquide céphalorachidien (activation des lymphocytes B) et la présence de marqueurs d'activation à la surface des lymphocytes T , 3 - il existe une association et une liaison entre la maladie et des gènes du complexe human leucocyte antigen (HLA) , or les molécules HLA sont impliquées dans la présentation de l'antigène aux lymphocytes T , 4 - enfin, les thérapeutiques visant à diminuer (immunosuppresseurs) ou à moduler les réponses immunitaires (l'interféron β, copolymère 1) ont un effet bénéfique dans cette affection alors que les thérapeutiques activant le système immunitaire (interféron γ) ont, au contraire, un effet délétère. Les travaux de recherche menés actuellement s'attachent à répondre à deux questions centrales. La première est de déterminer quels sont les antigènes responsables de l'activation du système immunitaire chez les patients atteints de SEP. Deux hypothèses sont les plus étudiées: - selon la première, les lésions seraient dues à une auto-immunité vis-à-vis de composants du système nerveux central: c'est l'hypothèse qui est particulièrement explorée ici, - dans la deuxième hypothèse, une réaction immune contre un ou différents antigènes exogènes (restant à identifier) infectant le système nerveux central conduirait à une atteinte prédominant sur la myéline. La deuxième question concerne les mécanismes de la démyélinisation par le système immunitaire. De nombreux travaux portent sur ce thème et des progrès substantiels ont été réalisés. On sait, en effet, que les lymphocytes T activés peuvent être cytotoxiques in vitro vis-à-vis d'oligodendrocytes, mais surtout ils peuvent activer, par leur sécrétion de cytokines et de chimiokines, les cellules microgliales et les macrophages environnants. Cette activation macrophagique peut ainsi relayer les lymphocytes T et contribuer à la destruction de la myéline. Les anticorps (notamment les auto-anticorps anti-MOG) semblent également avoir un rôle pathogène en activant localement le système du complément et en recrutant les cellules phagocytaires mononucléées. Ainsi, de nouvelles cibles thérapeutiques sont envisageables visant soit à bloquer les événements primaires de l'activation des lymphocytes autoréactifs, soit la pénétration des lymphocytes dans le système nerveux central, ou les effecteurs de la démyélinisation.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Sclérose en plaques et grossesse

  • L’influence de la grossesse sur le cours évolutif de la sclérose en plaques (SEP) a été sujette à controverse. Longtemps, il a été déconseillé aux femmes atteintes de SEP d’avoir des enfants, arguant de l’aggravation de la maladie au cours de la grossesse, mais surtout juste après l’accouchement. Depuis 1998, les données de l’étude PRIMS (Pregnancy in Multiple Sclerosis) ont permis d’apporter une réponse épidémiologique solide, puisqu’il s’agissait de la première grande étude prospective dont l’objectif principal était de décrire l’évolution de la SEP au cours de la grossesse et dans les deux premières années suivant l’accouchement. Ainsi, il a été observé une réduction de la fréquence des poussées au cours de la grossesse, surtout marquée au troisième trimestre, puis une augmentation significative des poussées dans le premier trimestre suivant l’accouchement, et dès le deuxième trimestre, un retour à des valeurs similaires à celles observées avant l’accouchement. Il n’y avait en revanche aucune incidence de la grossesse sur l’évolution du handicap neurologique. Un tiers des femmes suivies dans l’étude PRIMS ont présenté une poussée dans le premier trimestre du post-partum. Les facteurs significativement associés à la survenue de cette poussée, analysés en régression logistique, étaient le nombre de poussées dans l’année avant et au cours de la grossesse. En revanche, ni l’allaitement, ni l’analgésie péridurale, n’étaient significativement corrélés avec la survenue d’une poussée du post-partum. Si ces résultats sont très solides à l’échelle d’un groupe, l’estimation du risque individuel par le meilleur modèle multivarié disponible ne permet de classer correctement que 72 p. 100 des femmes. En conséquence, il ne semble pas justifié d’utiliser ces données comme critères de sélection pour un éventuel traitement préventif. Outre les données d’épidémiologie descriptive, les résultats de l’étude PRIMS ont eu d’autres conséquences: le développement de stratégies thérapeutiques spécifiques de cette période de la vie génitale, dont l’objectif est de réduire la fréquence des poussées du post-partum (immunoglobulines ou corticoïdes par voie intraveineuse), et l’évaluation d’un nouvel agent thérapeutique potentiel avec les hormones sexuelles. Ces dernières pourraient en effet jouer un rôle dans les modifications de l’activité inflammatoire de la maladie, puisque les taux sanguins de progestérone et d’œstrogènes sont au plus haut pendant la grossesse, période au cours de laquelle les poussées sont peu fréquentes, et chutent brutalement au moment de l’accouchement, lors du rebond des poussées. L’étude POPARTMUS, essai thérapeutique dont l’objectif est de tester l’efficacité d’un traitement combinant progestérone par voie orale et œstradiol percutané sur la survenue des poussées au cours du premier trimestre de post-partum chez les femmes atteintes de SEP, vient de débuter en France.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Myélopathies aiguës du sujet jeune et sclérose en plaques. Etude prospective de 20 cas.

  • Le risque de développer une sclérose en plaques (SEP) dans les suites d'un épisode inaugural déficitaire de topographie médullaire et de révélation brutale est mal apprécié. Les caractéristiques cliniques et paracliniques (IRM médullaire et encéphalique, étude du liquide céphalorachidien (LCR) et des potentiels évoqués visuels (PEV), auditifs (PEA) et somesthésiques (PES) ont été étudiées dans une population de 20 patients qui présentaient un tel tableau clinique. L'IRM médullaire retrouvait la présence de lésions de topographie cervicale dans 74 p. 100 des cas, de topographie thoracique ou lombaire dans 26 p. 100 des cas. L'IRM encéphalique révélait l'existence d'anomalies de signal multiples évocatrices du diagnostic de SEP dans 30 p. 100 des cas, tandis que dans 25 p. 100 il était mis en évidence la présence d'un hypersignal isolé et punctiforme. 40 p. 100 des patients présentaient des anomalies aux PEV, 15 p. 100 aux PEA et seulement 44 p. 100 aux PES. L'analyse immuno-électrophorétique du LCR pratiquée dans 19 cas révélait l'existence de bandes oligoclonales (BOC) dans 79 p. 100 des cas. Le diagnostic de SEP était retenu au terme du bilan pratiqué initialement dans 13 cas (65 p. 100), sous forme cliniquement définie dans 30 p. 100, paracliniquement définie dans 61 p. 100 et cliniquement probable dans un cas. Durant la période de suivi (18 ± 7 mois), 40 p. 100 des patients présentèrent une ou plusieurs poussées, le délai moyen pour la première récurrence étant de 8 ± 5 mois. Sept de ces 8 patients avaient fait l'objet d'un traitement par méthylprédnisolone à fortes doses, tous présentaient la présence de BOC à l'étude du LCR et l'IRM encéphalique pratiquée initialement apparaissait pathologique dans 3 cas. Durant le suivi, il fût noté l'apparition d'anomalies de signal à l'IRM encéphalique de contrôle chez 4 patients dont l'examen IRM apparaissait initialement normal. Parmi ces 4 patients, 3 d'entre eux présentèrent également une ou plusieurs poussées évolutives au décours de l'épisode initial. Au terme du suivi, le diagnostic de SEP pouvait être retenu dans 75 p. 100 des cas, sous la forme cliniquement définie dans 66 p. 100, paracliniquement définie dans 66 p. 100, paracliniquement définie dans 26 p. 100 et cliniquement probable dans un cas. Ces résultats confirment la valeur prédictive de l'lRM encéphalique mais aussi de la présence de BOC à l'étude du LCR dans le cadre diagnostique de SEP chez des patients présentant un syndrome déficitaire aigu cliniquement isolé et de topographie médullaire.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Participation des mécanismes de la thrombose et de l'hémostase aux étapes initiales de l'athérosclérose.

  • Les facteurs de la thrombose (endothélium, hémostase, coagulation, fibrinolyse) sont impliqués dès la phase Initiative des lésions d'athérosclérose. Leur participation est plus établie (et mieux étudiée) pour les étapes ultérieures d'évolution Intraluminale de l'athérosclérose, de complications thromboemboliques des lésions et des gestes interventionnels. La théorie ancienne de réponse à la lésion physique de l'endothélium comme facteur d'initiation des lésions d'athérosclérose qui faisait jouer un rôle essentiel aux plaquettes, a été remplacée par celle enchaînant une lésion fonctionnelle précoce de l'endothélium, une réponse cellulaire par les monocytes infiltrant la paroi, devenant macrophages. Ces macrophages participent aux modifications des LDL dans la paroi, se surchargent de lipides en même temps que les cellules musculaires lisses qui ont migré et proliféré de la média vers l'intima. La surcharge lipidique en particulier à partir des LDL oxydées est d'abord intracellulaire dans ces cellules spumeuses, puis extracellulaire avec la mort de ces cellules. Aux temps précoces des lésions se trouvent réunis dans la paroi puis dans la lésion, tous les éléments d'activation et de développement de la coagulation par la voie du facteur tissulaire. Cette « coagulation » intratissulaire aboutit à la génération dans les tissus de thrombine et à la transformation de fibrinogène en fibrine. Ces étapes précédent et participent à la prolifération cellulaire et aux dépôts extracellulaires de lipides. Les facteurs de la fibrinolyse tissulaire (voie de l'uPA) participent aux phénomènes de migration et de prolifération cellulaire. Ce n'est que secondairement que cette lésion en évoluant va activer l'hémostase, la coagulation et la fibrinolyse intravasculaires pour, dans un équilibre quelquefois différent de l'équilibre intratissulaire. aboutir à l'évolution et aux complications cliniques des lésions d'athérosclérose. L'ensemble de ces facteurs de la thrombose participe donc d'abord en intratissulaire puis en intravasculaire à la genèse, à l'évolution et aux complications de l'athérosclérose qui pour ces raisons est souvent appelée maladie athérothrombotique. La compréhension de ces mécanismes est indispensable pour la mise au point ou l'interprétation de tests et de thérapeutiques appliqués à ces différents stades évolutifs dans un tableau d'autant plus complexe qu'à un temps donné chez un même malade des lésions à différents stades coexistent sur l'arbre vasculaire.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Rôles respectifs du cortisol, de l’aldostérone et de l’angiotensine II dans la physiopathologie de l’athérosclérose

  • Un excès chronique endogène ou exogène, même très modéré, en cortisol est associé à une augmentation de la fréquence du risque cardiovasculaire et au développement accéléré des plaques d'athérome. D'autre part, le rôle de l'aldostérone dans les altérations de la paroi artérielle n'est pas clair. Les données cliniques et expérimentales sont controversées en ce qui concerne le rôle de l'aldostérone dans le remodelage artériel. En effet, l'aldostérone initie la dysfonction endothéliale, le stress oxydatif, l'hypertrophie cellulaire, la synthèse des collagènes 1 et 3, ainsi que la fibronectine dans les cellules musculaires lisses vasculaires et les fibroblastes. Elle augmente également l'inflammation et la calcification vasculaire. Ces effets ne sont observés que sur les modèles expérimentaux associant néphrectomie unilatérale et régime hypersodé. Le sel peut être un facteur confondant. Ceci rend difficile l'appréciation de l'effet propre de l'aldostérone et pourrait expliquer les divergences observées. Dans les modèles sans charge sodée ou hypertension, le traitement avec l'acétate de désoxycorticostérone (DOCA) seul ne provoque ni rigidité artérielle ni altération de la structure de l'aorte chez le chien. L'implication du gène de l'angiotensinogène et du récepteur de type 1 à l'angiotensine II dans le remodelage athéromateux est bien documentée. Dans ce contexte, notre équipe a montré que tous les éléments nécessaires à la synthèse de l'angiotensine II (Ang II) (connu pour être proathérogène) sont présents dans la paroi artérielle humaine. L'ensemble de ces données indiquent que le système rénine angiotensine (Ang II et aldostérone) ainsi que le cortisol sont impliqués dans la physiopathologie de l'athérosclérose, mais leurs rôles respectifs et leurs interactions ainsi que les mécanismes mis en jeu ne sont pas élucidés. La possibilité d'interactions entre les systèmes angiotensine et gluco-minéralo-corticoïde pariétaux a été confirmée. L'ensemble de ces données soulignent l'intérêt des bloqueurs du SRA comme approches thérapeutiques à utiliser chez l'homme afin d'atténuer les effets délétères du cortisol, d'améliorer le risque cardiovasculaire et le pronostic des patients.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Effets des inhibiteurs calciques sur la progression de l'athérosclérose et de l'épaisseur intima média.

  • Les inhibiteurs calciques utilisés dans le traitement de l'hypertension artérielle et l'angine de poitrine pourraient posséder un effet protecteur contre les processus précoces de l'athérosclérose. Cet effet pourrait être propre à certains antagonistes calciques à durée d'action prolongée. L'essai PREVENT (Prospective Randomized Evaluation of the Vascular Effects of Norvasc Trial) n'a pas permis de montrer avec l'amlodipine de réduction de l'apparition de nouvelles lésions coronaires ni d'effet sur la progression des lésions coronaires avancées. Toutefois, l'angiographie coronaire quantitative ne semble pas appropriée pour mesurer la progression de l'athérosclérose. En revanche, l'échographie endovasculaire peut montrer la présence de plaques athéroscléreuses importantes alors que le diamètre artériel n'est pas modifié à l'angiographie. L'examen par échographie à haute résolution de l'épaisseur intima média de la carotide peut être encore plus instructif. Cette épaisseur est très fortement corrélée aux facteurs de risque cardiovasculaire, à la prévalence de maladies cardiovasculaires et à la présence de lésions athéroscléreuses sur d'autres sites artériels. Dans l'essai PREVENT, l'analyse des résultats de l'échographie carotidienne a révélé une stabilisation de l'épaisseur intima média sous amlodipine alors qu'elle continuait à progresser sous placebo. Le mécanisme d'action de l'amlodipine peut être aussi bien lié à l'effet antiathérogène précoce qu'à l'effet sur la prolifération cellulaire et l'hyperplasie de la paroi artérielle. Les effets bénéfiques de l'amlodipine sur la progression de l'épaisseur intima média et sur les événements ischémiques suggèrent que ce traitement devrait être conseillé dans la prise en charge de tout patient coronarien stable. D'ores et déjà, la prévention des événements cardiovasculaires liés à la progression de l'athérosclérose repose sur l'utilisation de l'aspirine, des statines, et des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine. Une stratégie thérapeutique basée sur l'utilisation plus large et plus intensive de l'ensemble de ces médicaments, auxquels pourrait se joindre l'amlodipine, devrait conduire à une diminution importante des besoins de revascularisation coronaire ainsi que de la morbidité et de la mortalité associées aux maladies cardiovasculaires.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

La néphropathie ischémique par athérosclérose aortorénale : acquisitions thérapeutiques

  • En cas de néphropathie ischémique par athérosclérose aortorénale, l’élément déterminant l’attitude thérapeutique repose principalement sur l’atteinte parenchymateuse au-delà de la sténose plutôt que sur le degré de cette dernière. Ces déterminants comprennent le contrôle des valeurs de pression artérielle, l’amélioration de la fonction rénale et le bénéfice sur les événements cardiovasculaires. À côté du traitement médical indispensable, une revascularisation par angioplastie peut être indiquée. Associée à la mise en place d’endoprothèse vasculaire (ou stent), elle permet des résultats angiographiques souvent satisfaisants. Un traitement par chirurgie de revascularisation n’est recommandé que lors d’athérosclérose aortique étendue associée, lors de lésions complexes ou d’anévrisme de l’aorte abdominale. Bien que la fréquence des resténoses lors d’angioplastie avec endoprothèse demeure basse, le risque d’embolies de cristaux de cholestérol en raison de l’atteinte athéromateuse diffuse intéressant souvent l’aorte abdominale demeure élevé et doit être pesé lors de chaque cathétérisme aortique. L’approche thérapeutique de la néphropathie ischémique par athérosclérose aortorénale doit être dictée par l’ensemble des facteurs de risque cardiovasculaire et de la menace d’organes cibles. Le contrôle de la pression artérielle et le maintien de la fonction rénale doivent être intégrés dans l’algorithme décisionnel tout comme les risques engendrés par une éventuelle procédure de revascularisation. Enfin, l’angioplastie rénale devrait dans bon nombres de situations être intégrée dans la prise en charge globale des maladies vasculaires athéroscléreuses et s’associer au traitement médical. Quelques interrogations toutefois persistent : à quel moment une sténose athéroscléreuse de l’artère rénale devient-elle critique et quelle procédure doit être privilégiée chez quel patient ? Cette revue a pour but, à la lumière des résultats d’études contrôlées et randomisées, de proposer une aide décisionnelle au traitement individualisé de la néphropathie ischémique par athérosclérose aortorénale.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Atteintes hypothalamiques dans la sclérose en plaques

  • Les manifestations d’origine hypothalamique sont rares dans la sclérose en plaques (SEP). Nous rapportons deux cas d’hypothermie associée à une thrombopénie et à une cytolyse hépatique chez des patients avec une longue histoire de SEP. Plusieurs cas de dysrégulation thermique (hypothermie ou hyperthermie) chez des patients atteints de SEP ont déjà été rapportés dans la littérature. Ces manifestations pourraient être en lien avec une atteinte hypothalamique, notamment dans la région préoptique. Cependant, d’autres localisations anatomiques semblent également impliquées dans la thermorégulation et peuvent être atteintes dans la SEP. Par ailleurs, des cas d’hyponatrémie par syndrome de sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique (SIADH) ont été rapportés dans la littérature. Enfin, certains troubles du sommeil, et notamment l’hypersomnie ou la narcolepsie, pourraient être en lien avec des lésions hypothalamiques, via une diminution du taux d’hypocrétine-1, neuropeptide sécrété par certaines cellules hypothalamiques et impliqué dans le rythme veille-sommeil. Nous rapportons un cas de narcolepsie avec cataplexie précédant l’apparition des signes de SEP. Si les manifestations d’origine hypothalamique sont rares chez les patients atteints de SEP, plusieurs séries autopsiques ont pourtant mis en évidence une incidence élevée des lésions démyélinisantes dans la région hypothalamique. Parmi ces lésions, la proportion de lésions actives semble élevée. Cependant, peu d’entre elles présentent une expression clinicobiologique sous la forme d’un dysfonctionnement de la thermorégulation, de troubles du sommeil ou d’anomalies de la natrémie. Il semble donc peu probable qu’une atteinte inflammatoire hypothalamique, même bilatétale, puisse à elle seule expliquer la survenue de tels symptômes. Un nombre suffisant de lésions inflammatoires démyélinisantes, comme on peut le voir chez des patients avec une charge lésionnelle importante et un handicap déjà sévère, est sans doute nécessaire pour développer une symptomatologie aussi rare. Il est possible que la survenue d’une manifestation hypothalamique, et notamment d’un épisode d’hypothermie, soit un facteur de mauvais pronostic vis à vis de l’évolution de la maladie et du handicap.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Atteinte optique dans la sclérose en plaques. Résultats d'une étude transversale chez 57 patients martiniquais.

  • Introduction : L'atteinte optique au cours de la sclérose en plaques est mal connue dans la population noire en raison de la rareté de la SEP dans cette population. Les données éparses actuellement disponibles sont en faveur d'une plus grande sévérité de cette atteinte chez le sujet noir que chez le sujet caucasien. En Martinique se côtoient des sujets génétiquement proches voire identiques et qui ont acquis la SEP dans deux zones d'endémie très différentes : pour les uns en Martinique et pour les autres en France métropolitaine. Matériel et méthodes : Nous avons réalisé une étude ophtalmologique transversale descriptive sur une population de 57 patients martiniquais atteints de SEP satisfaisant aux critères de Poser. Les patients ont été classés en deux groupes : un groupe M (n = 26) correspondant à des patients n'ayant jamais quitté la Martinique ou le bassin caraïbéen et un groupe FM (n = 31) correspondant à des patients ayant vécu au moins une année en France métropolitaine entre 5 et 15 ans. Résultats : La survenue d'au moins un épisode de névrite optique rétrobulbaire est observée dans 16 cas (61,5 %) dans le groupe M et dans 11 cas (35,5 %) dans le groupe FM. Le nombre d'yeux atteints, c'est-à-dire ayant présenté au moins un épisode de NORB et/ou de papillite est plus important dans le groupe M : 26 cas (50 %), que dans le groupe FM : 14 cas (22,6 %). La SEP a débuté par une atteinte du nerf optique dans 12 cas (46 %) dans le groupe M et dans 6 cas (19 %) dans le groupe FM. L'acuité visuelle moyenne est de 0,76 dans le groupe M et de 0,92 dans le groupe FM. La valeur moyenne de l'onde p 100 est de 131 ms dans le groupe M et de 113 ms dans le groupe FM. Discussion : La SEP contractée chez l'antillais noir en Martinique (groupe M) se caractérise par une atteinte visuelle fréquente et sévère. Le phénotype visuel du groupe FM est très superposable à celui observé chez les sujets caucasiens. Plus que les facteurs ethniques et génétiques, l'aire d'acquisition tropicale de la SEP influencerait le phénotype visuel. Les raisons pour lesquelles l'atteinte optique apparaît plus grave quand la SEP est acquise en zone de faible endémie restent à déterminer.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

La sclérose latérale primitive : l’avènement de critères consensuels internationaux

  • Depuis Charcot, et au fil des décennies, tous les auteurs s’accordent pour confirmer la rareté de ce syndrome clinique fait d’un syndrome pyramidal des quatre membres associé à un syndrome pseudobulbaire, lentement évolutif sur des années et que l’on appelle la sclérose latérale primitive (SLP). Les descriptions cliniques ponctuelles contribuent à situer sa nosologie entre la sclérose latérale amyotrophique (SLA), le rare syndrome de Mills et plus récemment les maladies neurodégénératives telles que l’atrophie multisystématisée, les syndromes démentiels ou encore les syndromes parkinsoniens atypiques. Les progrès très rapides faits dans le domaine des paraparésies spastiques qui partagent, du moins au début, la même symptomatologie avec la SLP, élargissent les conceptions phénotypiques. Les découvertes de forme juvénile de SLP liée à une mutation du gène de la spastine et du rôle étiopathogénique de l’alsin dans des syndromes d’atteinte pure des motoneurones corticaux ont encore obscurci le concept clinique de SLP qui, plus qu’une maladie, pourrait se révéler être un syndrome à la frontière entre plusieurs maladies hérédo-dégénératives. La mise en place de critères diagnostiques internationaux était donc indispensable et ce fut le fruit d’une concertation internationale en 2005 à Santa Cruz aux États-Unis. En miroir aux paraparésies spastiques, les SLP sont à présent qualifiées soit de pure, de plus, de symptomatique ou de forme centrale de SLA. Mais par l’application rigoureuse et rétrospective de ces critères sur l’ensemble de la littérature comportant des cas cliniques et, encore plus rares, des cas avec vérification neuropathologique, nous pouvons nous interroger sur l’existence réelle de la SLP pure. Dans l’affirmative, avec quelle mesure de pertinence ou d’incertitude un patient présentant une forme sporadique de paraparésie spastique peut-il être considéré comme une forme possible de SLP ? Avec quel degré d’assurance peut-on annoncer aux patients atteints d’une SLP qu’il ne développera pas ultérieurement une SLA ou une autre maladie neurodégénérative ?

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Exploration échographique des parois artérielles: application à la détection d'athérosclérose préclinique.

  • L'exploration échographique des parois artérielles permet de déceler des modifications structurales (épaississement, plaque) et/ou fonctionnelles (rigidité, réactivité) associées à l'athérosclérose préclinique. L'épaississement des parois artérielles peut être détecté à partir de la mesure échographique de l'épaisseur intima-media de la paroi profonde de l'artère carotide primitive ou fémorale commune. L'hypertension artérielle, l'hypercholestérolémie, le diabète et le tabagisme induisent un épaississement intima-média carotide (et fémoral) dont la nature athérogène n'est cependant pas clairement démontrée. La plaque d'athérome réalise un épaississement échogénique focalisé et intrusif dans la lumière que l'on caractérise quantitativement par sa présence ou son absence au niveau des artères périphériques à risque d'athérosclérose (carotides, aorte abdominale, fémorale). Le nombre de ces sites périphériques atteints de plaque augmente parallèlement avec le nombre de facteurs de risque traditionnels présents chez un individu. L'élasticité des parois artérielles est mesurable au niveau carotide et fémoral à partir de la détermination de la distension systolo-diastolique de l'artère estimée par une technique dite d'echotracking. L'augmentation de rigidité des parois artérielles observée dans l'hypertension artérielle ou le diabète est un marqueur de la composante scléreuse de l'athérosclérose. La réactivité artérielle, dépendante des variations de débit sanguin, est mesurée au niveau de l'artère humérale et fémorale à partir des variations de diamètre induites par une réaction d'ischémie hyperhémie. Des troubles de réactivité artérielle s'observent au cours de l'hypercholestérolémie même en l'absence d'athérosclérose. Les altérations structurales et fonctionnelles détectées par échographie des artères et associées à l'athérosclérose ont une valeur pronostique qui pourrait contribuer à mieux préciser le risque vasculaire global des sujets qui en sont porteurs et un Intérêt pour évaluer l'efficacité des traitements antihypertenseurs ou hypolipémiants.

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Formes progressives primaires de sclérose en plaques: application des nouveaux critères diagnostiques.

  • Les formes progressives primaires de sclérose en plaques (SEP) ne représentent que 15 p. 100 environ de l'ensemble des SEP. Le diagnostic, en l'absence de poussées, est souvent retardé. Les critères habituellement reconnus dans la SEP (Poser et al., 1983) ne sont pas adaptés à cette forme de la maladie. Récemment, Thompson et al. (2000), ont proposé des critères diagnostiques propres à la SEP progressive primaire. L'objectif de cette étude a été d'appliquer rétrospectivement ces nouveaux critères à la cohorte de formes progressives primaires de SEP du réseau septentrional d'étude et de recherche sur la SEP (G-SEP). En fonction des résultats de l'IRM, de la ponction lombaire (PL) et des potentiels évoqués visuels (PEV), les différents patients ont été classés en formes certaines, probables ou possibles de SEP progressives primaires. Cent quatre vingt quatre patients (94 femmes et 90 hommes, sexe ratio = 1,04) ont été inclus. Tous les patients avaient une progression de la maladie sur au moins un an. L'âge moyen au début de la maladie était de 40,3 ans (18-67 ans) et la durée moyenne de suivi de 9,9 ans (1-39 ans). Un seul patient était âgé de plus de 65 ans mais 13 patients (7,1 p. 100) étaient âgés de moins de 25 ans. Dans la majorité des cas, le mode de début était monosymptomatique (61,4 p. 100) par une paraparésie spastique (79 p. 100). Le délai diagnostique moyen était de 4,4 ans. Dix patients (5,4 p. 100) ont été opérés pour une suspicion de myélopathie cervicarthrosique. Le score EDSS moyen à la fin du suivi était de 5,8 (3-10). 87,3 p. 100 des patients avaient une IRM positive. Les résultats de la PL étaient positifs (bandes oligoclonales) dans 78,2 p. 100. Les PEV étaient anormaux chez 79,9 p. 100 des patients. En appliquant les critères diagnostiques de Thompson et al. (2000), 57,5 p. 100 des patients avaient une SEP progressive primaire certaine, 38,7 p. 100 une SEP probable. Nos résultats sont très proches de ceux des précédentes études et confirment l'intérêt des nouveaux critères diagnostiques qui doivent cependant être testés en terme de sensibilité et de spécificité dans un suivi prospectif de nouveaux patients.

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Caractéristiques des personnes atteintes d'une sclérose en plaques selon la situation professionnelle.

  • Objectifs. - Décrire l'état de santé et la situation professionnelle d'une population de patients atteints de sclérose en plaques en âge de travailler et comparaison d'un groupe de sujets qui travaillent (groupe Tl) à un groupe de sujets qui ne travaillent pas (groupe T2). Matériels et méthode. - C'est une étude descriptive. Des données démographiques, médicales et professionnelles ont été recueillies par questionnaires à l'issue d'une consultation spécialisée de neurologie. Une analyse statistique descriptive et comparative a été réalisée. Résultats. - Soixante-seize patients ont été inclus dans l'étude : 54 travaillent (groupe T1), 22 ne travaillent plus (groupe T2). Le taux d'emploi était de 71 %, avec une durée moyenne d'évolution de la maladie de neuf ans au moment de l'étude. Le groupe T2 avait un niveau scolaire plus faible (p=0,02), comportait davantage de formes progressives (p=0,0001), d'atteintes motrices (p=0,01), cérébelleuses (p=0,02) ou cognitives (p = 0,03) avec un retentissement fonctionnel (score EDSS) plus important (p = 0,0001). En considérant le dernier poste de travail occupé dans les deux groupes, les personnes du groupe Tl étaient employées plus souvent dans des grandes entreprises (p = 0,03), ou dans le secteur public (p = 0,003), la reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé (ex. Commission technique d'orientation et de reclassement professionnel [Cotorep]) était moins fréquente (p = 0,03). C'est aussi dans ce groupe que le travail demandait le moins de force physique (p = 0,05), le moins de précision manuelle (p = 0,05), avec le moins de problème d'accès (p = 0,03). Conclusion. - Cette étude montre les différences qui existent dans cette population en fonction de la situation professionnelle. Elle souligne l'importance des variables cliniques et démographiques comme déterminants des différences de statut professionnel. Elle montre sans surprise que c'est dans le groupe sans activité professionnelle que le handicap au travail est reconnu le plus important. Les facteurs liés aux contraintes induites par le travail ressortent peu car les items du questionnaire ne sont pas suffisamment adaptés.

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Diagnostic et traitement des hypercholestérolémies familiales (HF) chez l'adulte: recommandations de la Nouvelle société française d'athérosclérose (NSFA)

  • L'hypercholestérolémie familiale (HF), qui touche une naissance sur 500, résulte de l'effet d'une mutation pathogène portée par un seul gène. Il s'agit le plus souvent de la forme hétérozygote autosomique dominante qui a comme caractéristique une forte élévation du LDL-cholestérol souvent supérieure à plus de 2,20 g/L. Cette anomalie expose à un risque vasculaire élevé, de plus de 50 % pour les hommes et 30 % pour les femmes, survenant précocement. Le diagnostic de HF est porté devant les concentrations élevées de LDL-cholestérol, la notion de parent porteur ou la présence de dépôts extravasculaires de cholestérol ainsi que des antécédents d'accident vasculaire précoce familial ou personnel. Des grilles permettent d'évaluer le risque de présenter une HF mais le diagnostic de certitude repose sur l'analyse génétique qui permet d'identifier le plus souvent une mutation portant sur le récepteur des LDL et plus rarement sur l'apolipoprotéine B100 ou PCSK9. Le diagnostic familial dit « en cascade » représente une étape importante dans l'évaluation des patients présentant une HF pour diagnostiquer et traiter précocement son entourage familial. Le traitement par les statines permet de ramener le risque vasculaire au niveau de la population générale. En prévention primaire, l'objectif recherché pour le LDL-cholestérol doit être inférieur à 1,30 g/L et en prévention secondaire à moins de 1 g/L et idéalement à 0,7 g/L. Il est parfois difficile d'atteindre ces objectifs et une réduction de 50 % du LDL-cholestérol peut déjà être considérée comme acceptable après avis spécialisé. Une combinaison de traitements peut être utilisée pour atteindre ces objectifs. La surveillance vasculaire régulière des patients, et d'autant plus qu'ils ne sont pas aux objectifs thérapeutiques, est impérative. Les très rares et sévères formes homozygotes doivent être référées à centre spécialisé.

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Peptides vasoactifs et développement de la sclérose rénale: apports de la transgenèse.

  • Les peptides vasoactifs sont impliqués dans le développement de la fibrose rénale comme le démontre l'efficacité de leurs antagonistes dans la prévention de la glomérulosclérose observée au cours de l'évolution de néphropathies expérimentales ou humaines. Les modèles transgéniques sont un nouvel outil utile à la compréhension des mécanismes à l'origine des effets pro-fibrosants de l'angiotensine II et de l'endothéline. Chez le rat, la surexpression des gènes humains de la rénine et de l'angiotensinogène provoque une fibrose rénale indépendamment des variations de pression artérielle. Des résultats similaires ont été obtenus lors de la surexpression du gène de l'endothéline-1 chez la souris. Des souris transgéniques exprimant le gène de la luciférase sous le contrôle du promoteur de la chaîne a2 du collagène de type I ont été étudiées. Dans cette souche de souris, l'augmentation d'expression de la luciférase rénale est un index précoce de la fibrose rénale. Lorsque ces animaux sont traités par un inhibiteur des NO synthases, l'élévation de l'activité luciférase des artérioles préglomérulaires et des glomérules précède l'augmentation de la pression artérielle systolique et l'apparition des lésions histologiques. Le traitement par des antagonistes des récepteurs de l'endothéline ou AT1 de l'angiotensine II prévient la synthèse de collagène I et la sclérose rénale lorsqu'il est administré en même temps que l'inhibiteur des NO synthases, indépendamment des variations de pression artérielle et entraîne une régression des lésions histologiques lorsqu'il est commencé tardivement. L'injection aiguë des peptides vasoactifs aux souris de cette souche démontre que l'effet profibrosant de l'angiotensine II nécessite la participation ou la coopération de l'endothéline et du TGF-β. Les données expérimentales les plus récentes suggèrent que les voies de transduction impliquées dans les effets trophiques des peptides vasoactifs sont multiples et font intervenir la transactivation des récepteurs des facteurs de croissance, l'activation de kinases cellulaires comme les MAP/ERKinases et la rho kinase.

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Arginine et statines : relation avec le métabolisme du monoxyde d’azote et perspectives dans le traitement de l’athérosclérose

  • L'arginine est un acide aminé semi-essentiel qui joue un rôle métabolique et nutritionnel fondamental dans le cadre du maintien de l'homéostasie azotée. En particulier, l'arginine est le précurseur du monoxyde d'azote qui est impliqué dans la fonction endothéliale. Il existe plusieurs facteurs de risques d'athérosclérose tels que l'hypercholestérolémie, le diabète, l'âge ou l'hypertension. Dans ces différentes situations, la disponibilité du monoxyde d'azote est diminuée, soulignant que le niveau d'activité de la monoxyde d'azote synthase endothéliale (eNOS) joue un rôle dans l'athérosclérose. Une quantité optimale en cofacteurs et substrat (arginine) permet de moduler la vasodilatation induite par le monoxyde d'azote: malgré une concentration intracellulaire d'arginine bien supérieure au Km de la eNOS, un régime supplémenté en arginine augmente la production de monoxyde d'azote. Plusieurs mécanismes ont été proposés pour expliquer ce « paradoxe de l'arginine »: colocalisation du transporteur de l'arginine et de la eNOS, recyclage intracellulaire de l'arginine à partir de la citrulline ou encore équilibre entre activité de l'arginase et celle de la eNOS. Les statines, inhibiteurs de la HMG-CoA réductase, inhibent la synthèse de mévalonate et donc de cholestérol. De plus, les statines augmentent la stabilité de l'ARNm de la eNOS. La coopération entre la synthèse de cholestérol et la régulation de la cavéoline-1, d'une part, et l'activation de la eNOS d'autre part, est très étroite. Ainsi, les statines améliorent la disponibilité du monoxyde d'azote et la vasodilatation. Un travail récent que nous avons réalisé chez le lapin hypercholestérolémique Watanabe a montré que la combinaison de l'arginine avec une statine limitait significativement les plaques d'athérosclérose par rapport à une monothérapie. Une telle association entre un nutriment et un médicament ouvre un nouveau domaine de stratégie thérapeutique.

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L’apolipoprotéine E et ses allèles chez le sujet sain et au cours de l’athérosclérose

  • L'apolipoprotéine E (apo E) joue un rôle majeur dans le métabolisme des lipoprotéines plasmatiques comme ligand des récepteurs des LDL. des VLDL et des remnants. Elle est synthétisée par les hépatocytes et aussi par les monocytes-macrophages. Elle présente trois isoformes codominantes fréquentes E2, E3 et E4. L'isoforme E2 n'est pas reconnue par le récepteur des LDL, ni par celui des remnants. La fréquence des allèles de l'apo E varie dans les différentes populations. En Europe, la fréquence de l'allèle E4 augmente du sud vers le nord et suit le gradient de fréquence des maladies cardiovasculaires. En revanche, l'association entre l'allèle E2 et ces maladies reste à démontrer en dehors de l'hyperlipoprotéinémie de type III. Il est possible d'expliquer, du moins en partie, le rôle de l'apo E4 dans l'athérosclérose par sa plus grande solubilité dans les lipoprotéines à apo B. La cholestérolémie moyenne des sujets E4/E3 est supérieure à celle des sujets E3/E3. elle-même supérieure à celle des sujets E3/E2, probablement du fait d'un captage plus rapide des remnants des chylomicrons et des VLDL chez les sujets E4/E3. L'allèle E4 semble aussi jouer un rôle, tant dans la sensibilité au régime alimentaire en combinaison avec d'autres facteurs génétiques tels que le polymorphisme Eco RI de l'apo B que dans la réponse aux hypolipémiants. L'apo E participe aussi au contrôle de la triglycéridémie en association avec d'autres facteurs génétiques et environnementaux tels que la lipoprotéine lipase, l'apo B, le récepteur des LDL et le régime alimentaire. Les modèles de souris transgéniques déficientes en apo E suggèrent un rôle protecteur de l'apo E sécrétée par les monocytes-macrophages au niveau de l'intima et de l'apo E des HDL qui pourrait être dû à une augmentation de l'efflux du cholestérol des macrophages, effet opposé à l'effet proathérogène de l'apo E des lipoprotéines à apo B. L'équilibre entre ces effets pourrait être influencé par le phénotype de l'apo E.

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Sclérose latérale amyotrophique (SLA): évaluation des fonctions ventilatoires.

  • Respiratory involvement is an almost constant feature of als, with a usually rapid progression leading to respiratory failure. These characteristics justify a close follow up, usually at three-month intervals. A systematic, careful clinical evaluation is essential to detect the subtle respiratory symptoms and signs related to respiratory muscle failure. Dyspnea and orthopnea are often late findings in patients with a usually severe functional impairment due to peripheral muscle weakness. Nocturnal respiratory events (obstructive sleep apnea syndrome and hypoventilation) are strongly suggested by daytime hypersomnolence and frequent morning headaches. Physical evaluation is essential to detect accessory muscle recruitment, supine abdominal paradox, and encumbrance of upper or lower airways. Vital capacity (VC) is the most classical lung function test. The major limitation of spirometry is its poor sensitivity to detect a moderate inspiratory muscle weakness. Supine VC may improve the detection of diaphragmatic involvement. Peak expiratory flow during cough (cough PEF) gives an overall evaluation of cough efficiency, values below 160 to 270 L/min suggesting poor airway clearance. Arterial blood gases are performed at first evaluation and subsequently in case of clinical signs, significant deterioration of lung function tests, or sleep desaturations. Hypercapnia is weakly related to lung function results in bulbar patients. A specific evaluation of respiratory muscle strength is mandatory, as these tests are both sensitive and highly prognostic. Possible discrepancies (particularly in bulbar patients) between Maximal inspiratory pressure (PImax) and sniff nasal inspiratory pressure (SNIP) justify to perform both measurements and to select the highest pressure. A maximal expiratory pressure (PEmax) below 45 cm H2O may indicate a compromised cough efficiency but the correlation with cough PEF may be poor. Screening nocturnal oxymetry is useful to detect sleep apneas and hypoventilation. Criteria defining significant desaturations remain however controversial. Suspicion of obstructive sleep apnea syndrome on clinical grounds or oxymetry findings should be confirmed by a conventional polysomnography.

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