Pied diabetique [ Publications ]

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  • Objectif L'intérêt d'une prise en charge des infections osseuses du pied diabétique, s'inspirant des recommandations pour le traitement des ostéites chroniques, a été évalué dans cette étude. Méthode Vingt infections osseuses chez 17 patients diabétiques avec infections modérées à peu sévères des pieds ont été confirmées par les résultats d'études radiologiques et/ou scintigraphiques et par la culture d'une biopsie osseuse chirurgicale montrant une ou des bactéries sensibles au traitement de référence des ostéites (rifampicine + fluoroquinolone). Les patients ont reçu ce traitement par voie orale, pour une durée médiane de 6 mois (3 à 10 mois). Le suivi clinique a été réalisé à 1, 3 puis 6 mois durant le traitement de l'étude au cours d'une consultation puis tous les 6 mois après la fin du traitement, par contact téléphonique. Le succès clinique était défini par la disparition de tout signe d'infection locale et par l'absence de récidive durant la période de suivi post-thérapeutique. L'évolution de l'infection osseuse était aussi évaluée par les résultats d'une scintigraphie de contrôle réalisée 3 à 6 mois après le début du traitement antibiotique. Résultats À la fin du traitement de l'étude, tout signe d'infection avait disparu chez 15/17 patients (88,2 %) avec maintien de cet état chez 14 (82,3 %) au terme d'un suivi post-thérapeutique médian de 22 mois (12 à 41 mois). Une résection d'os nécrotique a été réalisée en même temps que la biopsie osseuse chez 2 patients. La durée médiane d'hospitalisation a été de 14 jours (3 à 53 jours). Au cours de l'étude, une bactérie multi-résistante a été isolée chez 4 patients (1 Pseudomonas aeruginosa, 3 Staphylococcus aureus). Durant le suivi post-thérapeutique, 3 patients décédèrent de cause sans relation avec l'infection traitée. Aucun effet secondaire sérieux n'a été observé durant l'étude. Discussion Les résultats de cette étude pilote sont en faveur du bien-fondé de l'application des règles du traitement des ostéites chroniques aux lésions du pied diabétique mais ne sont cependant applicables qu'à des patients comparables, ayant des infections non sévères des pieds. De plus, l'utilisation d'antibiotiques à haut pouvoir de sélection de résistance tels que la rifampicine et les fluoroquinolones rend nécessaire le recours à une biopsie osseuse ce qui n'est pas facilement réalisable par tous les centres de soins du pied diabétique. Nous menons actuellement une étude pour identifier les sous-populations de patients diabétiques qui pourraient bénéficier empiriquement d'un tel traitement.

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Infections bactériennes cutanées et ostéo-articulaires du pied diabétique. Traitement.

  • - Un traitement toujours multidisciplinaire : Les mesures générales comprennent l'immobilisation du foyer, l'équilibration du diabète, l'anticoagulation et la vaccination anti-tétanique. Pour les soins locaux, les facteurs de croissance en application directe sur la plaie restent à évaluer. - Antibiothérapie : Elle utilise des antibiotiques diffusant bien dans l'os, au mieux sous forme d'associations synergiques ou additives sur le staphylo coque doré. La durée du traitement dépend de la profondeur de la lésion. Elle est de 2 semaines pour un ulcère superficiel. En revanche, elle dépend, pour les lésions profondes, de l'existence ou non d'une ostéite et de la qualité du débndement chirurgical. En cas d'ostéite, si l'amputation est réalisée en zone saine, la durée du traitement n'est que de 2 semaines après l'intervention. Elle est d'au moins 6 semaines dans le cas où l'amputation n'a pu se faire en zone saine. Enfin, en l'absence de traite ment chirurgical, l'antibiothérapie d'une ostéite sera poursuivie au moins 3 mois, souvent beaucoup plus, avec un pourcentage d'échecs dans ces cas supérieur à 50%. Le meilleur critère de guérison est l'absence de rechute à distance. - La chirurgie : Elle est indispensable dans la prise en charge des infections profondes et/ou des ostéites. Elle doit être la plus précoce possible car elle améliore le pronostic. Un débridement chirurgical bien mené, de manière précoce, évitera l'extension de l'infection et empêchera d'aboutir à des situations de chirurgie « de sauvetage » beaucoup plus délabrantes. La chirurgie vasculaire permettra d'assurer un flux sanguin suffisant pour la cicatrisation et la lutte antibactérienne. La chirurgie plastique sera également précieuse. - Prévention: Un certain nombre de mesures simples peut permettre de diminuer la fréquence de ces lésions. Elles restent trop souvent méconnues des patients et négligées des praticiens. La prévention des récidives passe par l'application de ces mesures ainsi que par la prise en charge pluridisciplinaire: vasculaire, orthopédique, endocrinologique. Une rééducation soigneuse, des semelles et/ou des orthèses, des chaussures orthopédiques voire des prothèses si nécessaires, réduiront la fréquence des récidives de manière considérable. Ainsi, un patient qui bénéficie d'un chaussage adapté ne récidivera que dans 26 % des cas à 5 ans contre 83 % dans les autres cas.

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Infections bactériennes cutanées et ostéo-articulaires du pied diabétique. La place des phénomènes infectieux.

  • - Un problème important : Linfection est impliquée dans les deux tiers des amputations, favonsée par le dysfonctionnement des défenses antibactériennes liées à l'hyperglycémie et à l'atteinte vasculaire. - Diagnostic : Les signes généraux d'infection sont souvent absents. La recherche de l'ostéite est primordiale car elle conditionne la place de la chirurgie et la durée du traitement antibiotique. Son diagnostic est difficile mais l'existence d'une ostéite peut être évoquée dés l'examen clinique par l'anamnèse qui rapporte une histoire d'ulcère chronique et/ou récidivant ainsi que par le sondage de la plaie au lit du malade. Les signes radio graphiques sont retardés et peu spécifiques. La scintigraphie est d'interprétation difficile. Pour les cas les plus ardus, le scanner et surtout l'imagerie par résonance magnétique apportent une aide précieuse. - L'enquête bactériologique : Les staphylocoques dorés et, dans une moindre mesure, les streptocoques sont quasiment les seules bactéries impliquées dans les infections superficielles. Dans les lésions profondes, les prélèvements les plus intéressants car les moins susceptibles d'être contaminés par flore cutanée, sont les échantillons pro fonds obtenus lors du débridement chirurgical. Néanmoins, l'isolement d'un staphylocoque doré du pus d'une fistulisation à la peau à partir d'une ostéite a une bonne valeur prédictive positive puisque cette bactérie est alors retrouvée au sein du foyer osseux dans 80% des cas. Les bactéries impliquées dans ces infections profondes sont plus variées que pour les infections superficielles. A côté des staphylocoques et streptocoques, on isole des entérobactéries dans 40% des cas, des entérocoques dans 26% des cas et des bacilles pyocyaniques dans 7 % des cas. Les infections profondes sont polymicrobiennes dans 70% des cas, avec probablement une action synergique des différentes bactéries au sein des tissus infectés.

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Épidémiologie du pied diabétique

  • En raison de l’allure épidémique que prend le diabète sucré dans le monde entier, la prévalence de ses complications est amenée à s’accroître significativement. Le pied diabétique, responsable d’une grande morbidité et de graves incapacités, pèse lourdement sur la société, devenant un véritable problème de santé publique. Les données épidémiologiques sur la pathologie du pied diabétique sont nombreuses mais difficiles à interpréter du fait des différences dans la méthodologie employée et dans la définition même de la pathologie étudiée dans les différentes études, du manque d’homogénéité dans l’expression de la prévalence ou de l’incidence, des caractéristiques des populations étudiées (origine ethnique, niveau social, accessibilité aux soins,…). Dans les pays occidentalisés, on peut estimer que chaque année deux patients diabétiques sur cent souffrent d’une ulcération de leur pied. Les chiffres concernant les amputations des membres inférieurs sont très variables : ainsi, l’incidence allant de moins de 1 ‰ en dans la région de Madrid ou au Japon pour dépasser 20 ‰ dans certaines tribus indiennes d’Amérique du Nord. En France métropolitaine, elle est estimée aux environ de 2 ‰ mais avec des variations régionales notables, bien inférieure à celle rapportée à La Réunion. Quoi qu’il en soit, le risque d’ulcération du pied et d’amputation des membres inférieurs est beaucoup plus élevé dans la population diabétique : 15 à 25 % des diabétiques présenteront un ulcère du pied au cours de leur vie et de par le monde, une amputation est réalisée toutes les 30 secondes chez un patient diabétique. Comme le souligne cet article, neuropathie, artériopathie et déformations du pied expliquent pour la plus grande partie cet excès de pathologie. Âge, sexe, origine ethnique, niveau socio-culturel y contribuent. L’identification de ces facteurs est fondamentale afin de classer chaque diabétique dans une catégorie de risque et prendre des mesures de prévention adaptées.

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Le pied diabétique : dépistage et prévention

  • Le dépistage des patients à risque lésionnel et la mise en place de mesures de prévention se justifient par la fréquence et la gravité des amputations. Le principal facteur de risque d’ulcération est la neuropathie avec anesthésie thermo-algique. L’ischémie tissulaire et les déformations sont des facteurs aggravants. La démarche de prévention s’appuie sur 5 mesures complémentaires : l’examen systématique des pieds et du chaussage est un point fondamental pour pallier l’absence de douleur et pour mettre en évidence des anomalies prélésionnelles. Il permet d’obtenir les éléments utiles pour la gradation des niveaux de risque en particulier l’examen au monofilament. La gradation du risque se décline sur 4 grades. Les grades 2 et 3 doivent justifier d’une prise en charge prioritaire dans le suivi et l’éducation centrée sur la sensibilisation à la neuropathie et ses conséquences , la formation à l’auto-examen du pied, au repérage et à la suppression des situations à risque. Un chapitre important doit être consacré au chaussage intégrant le choix des chaussures et leur surveillance. L’appareillage préventif doit jouer un rôle de protection. Les indications d’orthèses plantaires et de certaines chaussures thérapeutiques sont fréquentes. Enfin, les patients les plus à risque doivent faire l’objet d’un suivi spécialisé auprès d’un pédicure podologue ou d’une structure spécialisée. Au total, la démarche de prévention doit être adaptée au niveau de risque lésionnel et au patient et s’appuie sur une approche multidisciplinaire.

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Artériopathie et pied diabétique

  • L’atteinte vasculaire périphérique est une des composantes du pied diabétique. Tous les patients diabétiques devraient bénéficier d’un dépistage de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) tant la fréquence des artériopathies périphériques est élevée. Le traitement médical de l’AOMI associe le contrôle des différents facteurs de risque vasculaire, la prise d’anti-agrégant et un programme de réadaptation à la marche. Le bilan vasculaire est encore plus impératif dès lors qu’il existe une lésion du pied. L’ischémie isolée n’est en cause que pour 10 % des plaies du pied, alors qu’une perfusion tissulaire inadéquate est souvent un facteur de non cicatrisation. La prise en charge du patient diabétique porteur de plaie sera plus efficace en centre spécialisé, avec un plateau technique permettant la réalisation rapide des différentes explorations vasculaires fonctionnelles (EVF) et de l’imagerie, une concertation multidisciplinaire impliquant, entre autres, angéiologue et chirurgien vasculaire. La réduction des amputations majeures chez le diabétique ne pourra être obtenue qu’au prix d’une meilleure prise en compte de l’artériopathie (EVF systématiques et revascularisation si possible).

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Le pied diabétique au Cameroun.

  • Il s'agissait d'une étude transversale, menée pendant 5 mois dans l'Unité d'endocrinologie et des maladies métaboliques de l'Hôpital central de Yaoundé, au Centre national du diabète et de l'hypertension et au Centre de santé baptiste d'Eloug-ébé. Tous les diabétiques quel que soit le type de diabète ont été inclus, après consentement, qu'ils soient ou non porteurs d'une lésion de pied diabétique. Au total, 300 patients ont été inclus dont 278 porteurs d'un diabète de type 2, le sex-ratio M/F était de 1,2, l'âge moyen était de 55 ± 12 ans. La prévalence globale du pied diabétique était de 13 % (n = 39). Elle était de 25,6 % chez les hospitalisés et de 11,1 % chez les consultants externes. L'âge moyen des patients présentant un pied diabétique était de 57± 9 ans. Le diabète de type 2 était présent chez 38 d'entre eux. La majorité des patients avaient des lésions de grade 0 (43,6 %) ou de grade 1 (30,8 %) de la classification de Wagner. Aucun n'avait de lésion de grade 5. Une forte corrélation entre les facteurs de risques suivants et la présence de lésions de pied diabétique a été notée en ce qui concerne: les antécédents d'ulcère du pied (p

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La revascularisation du pied diabétique.

  • Le diabète est un important facteur de risque de l'athérosclérose. Le pied diabétique est caractérisé par la coexistence d'une artériopathie et d'une neuropathie. L'atteinte vasculaire comprend une microangiopathie non occlusive et une macroangiopathie. Les principes de prise en charge du pied diabétique doivent comprendre le contrôle de la douleur et d'une éventuelle infection, ainsi que la restauration d'un flux pulsatile en cas d'ischémie. Des investigations angiologiques doivent être entreprises, de même qu'une artériographie, dans le but de planifier la revascularisation. Les possibilités thérapeutiques comprennent l'angioplastie et/ou le stenting et la chirurgie. Les reconstructions périphériques avec anastomose distale sur les artères jambières ou pédieuses ont à ce jour un pronostic de sauvetage de membre satisfaisant. Cette approche agressive et systématique du pied diabétique est économiquement rentable, fournit l'espoir de conservation des extrémités et améliore la qualité de vie.

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Infection et pied diabétique

  • La multitude des facteurs qui influencent l’évolution d’une infection du pied diabétique (IPD) justifie l’organisation de la prise en charge de ces patients sur un mode multidisciplinaire. La survenue d’une infection est toujours secondaire à une plaie du pied dont l’évolution chronique est permise par la neuropathie diabétique, l’artérite jouant un rôle aggravant notamment vis-à-vis du risque d’amputation. La prévention primaire et secondaire de ces infections passe donc par la correction de l’hyper-appui responsable des lésions cutanées. L’antibiothérapie ne doit être envisagée qu’en cas d’IPD diagnostiquée sur les critères cliniques établis par les consensus internationaux récents. Le choix de l’antibiothérapie doit tenir compte du risque écologique en privilégiant les molécules à spectre antibactérien étroit et à faible pouvoir de sélection de résistance bactérienne. Le respect des mesures universelles de lutte contre la diffusion de la résistance bactérienne dans les centres de soins des plaies du pied diabétique est particulièrement important.

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Physiopathologie du pied diabétique

  • Les troubles trophiques du pied chez le diabétique sont la conséquence de plusieurs mécanismes physiopathologiques. Les connaître est essentiel afin d’en réduire l’incidence et d’en assurer une prise en charge précoce pour réduire le risque d’amputation. Trois complications du diabète sont principalement en cause : la neuropathie, l’artériopathie et l’infection. La neuropathie périphérique, sensitivomotrice et autonome, est fréquente et représente la principale complication à l’origine des lésions du pied diabétique, avec perte d’alerte douloureuse, déformations du pied, hyperappui et sécheresse cutanée. L’artériopathie, plus fréquente et plus grave que chez le patient non diabétique, est un facteur d’aggravation très important responsable de retard de cicatrisation et de gangrène à l’origine fréquente d’amputation. L’infection est aussi un facteur d’aggravation majeur par son risque d’extension profonde, notamment vers l’os qui peut conduire à l’amputation, et d’extension générale avec son risque vital.

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#11

La vignette diagnostique de l'étudiant. Réflexion diagnostique à propos de la triade physiopathologique conduisant à la complication du pied diabétique.

  • La problématique dite du «pied diabétique» est devenue une complication fréquente du diabète sucré. Sa physiopathologie est le plus souvent complexe avec une intrication habituelle de trois composantes, neuropathique, artériopathique et infectieuse. L’approche diagnostique doit permettre d’établir le rôle respectif de ces trois composantes, d’abord grâce à une anamnèse minutieuse et un examen clinique rigoureux. Ensuite, des examens complémentaires judicieusement sélectionnés permettront de conforter les hypothèses générées par la clinique et, in fine, d’établir le plan de soins le plus approprié, en favorisant une prise en charge multidisciplinaire. Cette vignette clinique est centrée sur l’approche diagnostique, clinique d’abord, paraclinique ensuite, d’un patient présentant une plaie dans un contexte de «pied diabétique ».

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#12

Profils épidémiologiques et traitement du pied diabétique au centre national de diabetique de Yaounde-Cameroun.

  • Nous faisons une étude épidémiologique et des modalités de prise en charge de pied diabétique au Centre de Diabétique de Yaoundé de 1992 à 1997. 5315 patients ont été examinés, 1275, soit 23,98% ont des lésions dystrophiques du pied, les lésions neuropatiques simples sont les plus fréquentes, suivies des lésions ischémiques. Les lésions gangreneuses représentent 4,39% avec pour corollaire un fort taux d'amputation, 6,3%. Les patients sont relativement jeunes, la durée du diabète faible, l'infection est présente dans 89% des pieds diabétique, elle est polymicrobienne: staphylocoques, proteux mirabilis, escherechia coli. L'éducation sanitaire nous semble être seul moyen de prévenir les lésions du pied diabétique dans notre milieu.

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#13

Le pied diabétique.

  • Les troubles trophiques des pieds chez les malades diabétiques sont une complication fréquente, grave et coûteuse. La prise en charge multidisciplinaire de ces patients en hospitalisation ou, mieux, en ambulatoire améliore le pronostic et diminue le nombre des amputations. Les facteurs favorisants sont bien connus et facilement identifiables. Les patients diabétiques à haut risque de lésion (neuropathie périphérique, artériopathie, antécédent d'ulcération, déformations) doivent être dépistés et bénéficier d'une prise en charge spécifique comportant éducation, surveillance médicale et podologique rapprochée. La mise en place de structures multidisciplinaires pour un traitement idéalement précoce des plaies, la structuration de réseaux de soins et de prévention sont urgentes en France afin de réduire l'impact médico-économique de cette complication.

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#14

L'ulcère du pied diabétique, partie 2 : le soigner de manière optimale

  • Le concept TIME propose une approche systématique de la préparation du lit de la plaie pour faciliter la cicatrisation. Appuyé par des données scientifiques, il définit une série d'interventions sur les Tissus non viables, l'Inflammation et l'infection, le Milieu humide et l'Epithélialisation. Les auteurs présentent les principaux dispositifs de mise en décharge ou de soulagement de la pression.

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#15

L’infirmière et les soins au pied diabétique

  • Les lésions des pieds constituent la principale cause d’hospitalisation des personnes diabétiques. L’infirmière et l’équipe pluridisciplinaire jouent un rôle préventif, éducatif et curatif dans une dimension relationnelle des prises en charge.

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#16

L'ulcère du pied diabétique : partie 1 : épidémiologie et évaluation

  • Epidémiologie, physiopathologie et évaluation du pied diabétique (examen, test de proprioception, évaluation vasculaire).

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