Osteoporose [ Publications ]

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  • Le développement récent de nouveaux marqueurs biochimiques spécifiques et sensibles, qui reflètent l'activité globale de formation et de résorption osseuse, a amélioré de façon importante l'exploration non invasive du remodelage osseux dans plusieurs pathologies osseuses, et notamment l'ostéoporose. La formation osseuse peut être évaluée en mesurant dans le sérum la phosphatase alcaline totale et, de façon plus spécifique, la phosphatase alcaline osseuse, l'ostéocalcine et les propeptides d'extension du collagène de type I. Les marqueurs de la résorption osseuse comprennent l'activité phosphatase acide tartrate résistante et surtout l'excrétion urinaire des produits de dégradation du collagène de type I: hydroxyproline, glycosides d'hydroxylysine et, plus récemment, les molécules de pontage du collagène de type I appelées pyridinolines (pyridinoline et déoxypyridinoline) ainsi que leurs peptides associés. Le dosage immunologique de l'ostéocalcine humaine reconnaissant la molécule intacte et son principal fragment de dégradation protéolytique, le dosage de la phosphatase alcaline osseuse et celui du propeptide N-terminal du collagène de type I sont actuellement les marqueurs les plus sensibles pour évaluer la formation osseuse. Pour la résorption osseuse, l'excrétion urinaire totale des pyridinolines, mesurée par chromatographie liquide à haute performance, a montré sa supériorité par rapport à tous les autres marqueurs dans l'investigation clinique de l'ostéoporose. Le développement récent de dosages immunologiques reconnaissant soit les formes libres, soit les formes peptidiques des pyridinolines dans les urines et plus récemment dans le sérum devrait permettre une large diffusion de ce marqueur sensible de la résorption, notamment dans l'ostéoporose. Le remodelage osseux augmente après la ménopause et reste élevé même chez les femmes âgées. Un haut niveau de remodelage osseux est associé à une perte osseuse rapide chez les femmes récemment ménopausées et à une masse osseuse abaissée chez les femmes âgées. Des données récentes suggèrent que certains des nouveaux dosages immunologiques de la pyridinoline et de ses peptides prédisent la survenue des fractures de la hanche chez la femme âgée. Ainsi, les marqueurs biochimiques pourraient être utilisés en combinaison avec une mesure de masse osseuse afin d'améliorer l'identification des femmes à haut risque d'ostéoporose. Le traitement des femmes ménopausées avec des thérapies bloquant la résorption telles que les oestrogènes, les bisphosphonates et la calcitonine s'accompagne d'une diminution rapide du niveau des marqueurs biochimiques, qui est corrélée avec l'augmentation à long terme de la masse osseuse mesurée par absorptiométrie double énergie à rayons X. Les marqueurs biochimiques devraient donc être utiles pour suivre l'efficacité des traitements chez les patients ostéoporotiques. Une combinaison des marqueurs les plus efficaces de la formation et de la résorption osseuse constituera probablement un outil très performant dans l'exploration clinique de l'ostéoporose.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Les grands essais thérapeutiques dans l'ostéoporose.

  • La prévention et le traitement de l'ostéoporose sont devenus une nécessité compte tenu du vieillissement de la population et du coût socio-économique des complications fracturaires. La publication de recommandations des agences d'enregistrement au cours de la dernière décennie est venue encadrer de façon précise l'évaluation des nouveaux médicaments destinés à la prévention et au traitement de l'ostéoporose post-ménopausique. L'intérêt d'une supplémentation calcique et vitaminique D chez les patients ostéoporotiques est clairement démontré, notamment chez les sujets les plus âgés et ce, surtout s'ils sont institutionnalisés mais les études prospectives visant à mettre en évidence un effet de ce type de traitement dans la réduction du risque fracturaire ont donné des résultats discordants. Dans l'étude FIT (Fracture Intervention Trial), le traitement par alendronate 10 mg/j réduit le risque de fracture vertébrale de 48 % et augmente la densité minérale osseuse (DMO) chez les patientes présentant une fracture vertébrale prévalente. Les études VERT-MN (Vertebral Efficacy with Risedronate Therapy MultiNational) et VERT-NA (North America) ont montré que le traitement par risédronate 5 mg/j réduit le risque de fracture vertébrale à 3 ans de 49 % et de 41 % respectivement. Le traitement par risédronate 5 mg pendant 3 ans induit une augmentation de la DMO par rapport à la valeur initiale. Dans l'étude PROOF (Prevent Recurrence Of Osteoporotic Fractures) et dans le groupe à 200 Ul de calcitonine, une réduction significative du risque de survenue de fracture vertébrale est observé mais cette étude fait l'objet de nombreuses critiques dans son déroulement. Les SERM (selective estrogen receptor modulator) agissent soit comme agoniste soit comme antagoniste des estrogènes selon le tissu cible. L'étude MORE (Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation) a démontré l'efficacité du raloxifène sur la réduction du risque de fracture vertébrale (réduction de 50 % en l'absence de fracture vertébrale prévalente et 30 % en cas de fracture vertébrale prévalente). L'hormone parathyroïdienne (PTH) stimule la formation et de façon plus modérée la résorption osseuse et induit une augmentation de la masse osseuse. Le traitement par PTH induit une augmentation de la DMO par rapport à la valeur de base et réduit le risque de fracture vertébrale de 65 %. Le ranelate de strontium, par un mécanisme d'action original (stimulation de la formation osseuse et diminution de la résorption osseuse) a démontré un effet positif à la dose de 2 g/j sur l'augmentation de la masse osseuse chez des femmes ostéoporotiques , dans l'étude de phase III SOTI (Spinal Osteoporosis Therapeutic Intervention), une réduction significative du risque de survenue de fracture vertébrale de 41 % à 3 ans a été mise en évidence. Nous disposons de moyens thérapeutiques efficaces permettant d'envisager une meilleure prise en charge de l'ostéoporose post-ménopausique. Cette maladie reste encore sous-diagnostiquée et les besoins thérapeutiques ne sont pas couverts. La prévention de la première fracture constitue une des préoccupations majeures.

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Prévention de l'ostéoporose postménopausique: oestrogènes et thérapeutiques non hormonales.

  • Au cours des vingt dernières années, une prise de conscience de l'impact soci-économique de l'ostéoporose s'est progressivement développée, tant au niveau des autorités de santé publique que de l'industrie pharmaceutique. De ce fait, de nombreuses molécules ont été testées pour empécher la perte osseuse, principalement postménopausique. La prévention primaire de l'ostéoporose est constituée par les efforts mis en oeuvre pour obtenir un pic de masse osseuse maximal, à la fin de la période de croissance. A l'heure actuelle, aucune intervention pharmacologique n'est proposée à ce stade. Des mesures hygiéno-diététiques, suggérant un exercice physique régulier, une alimentation riche en calcium et une limitation de la comsommation de tabac et d'alcool peuvent probablement permettre une expression optimale des déterminants génétiques responsables de l'acquisition du pic de masse osseuse. L'action préventive des estrogènes sur la perte de masse osseuse postménopausique a été suggérée bien avant le développement des méthodes de quantification de l'os. L'effet protecteur des estrogènes sur le squelette est présent quel que soit le moment du début de la thérapeutique, jusqu'à un âge de 70 ans et plus. Toutefois, la perte de masse osseuse était maximale durant les premières années de ménopause, il est évident qu'un bénéfice optimal sera retiré d'une estrogénothérapie substitutive débutée dès l'instauration dc la ménopause. L'utilisation d'une estrogénothérapie substitutive permet de réduire l'incidence de fractures reliées à l'ostéoporose, au niveau du radius, de la colonne vertébrale et du col fémoral. Il apparaît néanmoins que pour obtenir une prévention efficace de la perte osseuse post-ménopausique, les femmes devraient recevoir une supplémentation estrogénique durant une période minimale de sept années après la ménopause. Il existe des thérapeutiques alternatives aux oestrogènes permettant également de bloquer totalement la perte osseuse post-mènopausique. L'administration nasale de calcitonine semble prévenir totalement la perte osseuse trabéculaire chez des femmes en début de ménopause. Les bisphosphonates possèdent également la propriété d'inhiber la résorption osseuse. L'utilisation d'analogues sélectifs des estrogènes, paradoxalement appelés antérieurement antagonistes des estrogènes, est basée sur le fait que les estrogènes agissent, tant an niveau du tractas gynécologique que des structures osseuses, par le biais de récepteurs possédant une haute affinité. Il est toutefois possible que le mécanisme d'action, en déçà du récepteur, diffère en fonctions des tissus considérés permettant de ce fait à certains analogues estrogéniques d'agir sélectivement sur l'un ou l'aute issu. Dans ce groupe de composés se situent principalement le raloxifène et le droloxifène. Enfin de nouvells molécules à visée préventive sont également à l'étude.

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Traitement de l'ostéoporose post-ménopausique: actualités et perspectives.

  • Les sites les plus fréquents de fractures ostéoporotiques sont la colonne, la hanche, l'avant-bras et l'humérus proximal. Les médicaments diminuant la résorption osseuse ont une place prépondérante dans le traitement de l'ostéoporose post-ménopausique. Une méta-analyse récente indique que la vitamine D ne réduit le risque de fracture de hanche que si des suppléments calciques sont aussi administrés. L'effet d'un traitement hormonal substitutif sur le risque de fractures non vertébrales est moins démontré que celui sur les fractures vertébrales. Le raloxifène (SERM) diminue le risque de tassements vertébraux et celui de cancer du sein, mais il n'exerce pas d'effet protecteur au niveau de la hanche. Les bisphosphonates sont les médications les plus utilisées pour traiter l'ostéoporose post-ménopausique. Le niveau d'évidence concernant l'efficacité anti-fracturaire vertébrale des bisphosphonates utilisés actuellement (alendronate, ibandronate, risedronate, zoledronate) est maximal. Les résultats des études cliniques contrôlées montrent une réduction du risque de fractures vertébrales de 40-50 % et de 20-40 % pour les fractures non vertébrales, incluant les fractures de hanche. Toutefois, l'effet sur les fractures de hanche a été moins étudié et est plus controversé. La compliance à long terme à un traitement par bisphosphonates est améliorée par les schémas intermittents. Les développements les plus récents concernent l'administration par la voie intraveineuse de l'ibandronate et surtout du zoledronate. La diminution du risque de tassements vertébraux et de fractures de hanche a été démontrée dans l'étude princeps du zoledronate et une augmentation de la survie a été montrée dans l'étude incluant des patients ayant récemment présenté une fracture de hanche. Alors que l'hyperparathyroïdie est une cause de perte osseuse, l'administration intermittente de parathormone ou de son fragment 1-34 (tériparatide) exerce des effets anabolisants sur le squelette. Il s'agit certes d'un traitement contraignant (injections sous-cutanées quotidiennes pendant 18 mois) requérant une certaine surveillance (calcémie et calciurie) mais les résultats, en tout cas au niveau vertébral, sont très favorables. Le ranelate de strontium est un stimulant moins puissant de la formation osseuse mais il réduit aussi la résorption osseuse. Son administration quotidienne pendant 3 ans diminue le risque de tassements vertébraux et, dans une moindre mesure, de fractures non vertébrales. Enfin, le denosumab est un anticorps se liant avec une affinité élevée au RANK Ligand et qui bloque spécifiquement la formation et l'activité des ostéoclastes. L'efficacité anti-fracturaire de ce médicament prometteur sera bientôt connue.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

La substitution hormonale et ses dérivés dans la prévention et le traitement de l'ostéoporose.

  • Le traitement substitutif hormonal (TSH) présente un double intérêt, celui de prévenir et celui de traiter l'ostéoporose. Beaucoup d'études ont démontré un effet bénéfique sur la densité osseuse. Les études observationnelles ont montré un effet significatif sur la prévention des fractures vertébrales et non vertébrales, ceci pour les femmes sous TSH au moment des enquêtes. Les études prospectives montrent une diminution du risque de fractures vertébrales et non vertébrales résultats récemment confirmés par la «Women's Health Initiative». Cette étude prospective randomisée contrôlée montre pour la première fois un effet positif du TSH, associant les oestrogènes conjugués à un progestatif, sur la réduction du risque des fractures de la hanche. Malheureusement, ces bénéfices ont été inférieurs à l'augmentation des risques de maladies cardiovasculaires (infarctus, accidents vasculaires cérébraux et maladie thromboembolique), et de cancer du sein, ce qui a motivé un arrêt prématuré de cette étude. La compliance avec le TSH est faible, notamment au vu des effets secondaires et de l'augmentation à long terme du risque ontologique. Les oestrogènes faiblement dosés pourraient être une alternative intéressante. Ils sont bien tolérés et permettent de prévenir la perte osseuse chez la personne âgée notamment. Ils pourraient avoir leur place en association avec un autre traitement de l'ostéoporose en cas d'ostéoporose sévère, pour autant que les risques liés à leur utilisation soient inférieurs aux bénéfices osseux. Les SERMs (Selective Estrogen Receptor Modulators) ont des effets oestrogéniques sur l'os et sur le métabolisme des lipides et des effets anti-oestrogènes sur le sein et l'endomètre. Sous leur effet, la densité osseuse augmente sur la colonne lombaire et sur le col du fémur, et le risque de fractures vertébrales diminue de façon significative. Malheureusement, le raloxifène n'a pas démontré d'effet sur la prévention des fractures non vertébrales. La tibolone est un stéroïde synthétique possédant à la fois des propriétés oestrogéniques, progestatives et androgéniques faibles. Sous son effet, la densité osseuse augmente sur la colonne lombaire et sur le col du fémur. Il n'existe pas de données sur la prévention de la fracture.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Traitement de l'ostéoporose postménopausique en 2004.

  • Au cours des dix dernières années, des progrès déterminants ont été réalisés dans le traitement de l’ostéoporose postménopausique. L’avancée la plus significative a été le développement de plusieurs médicaments dont la démonstration de l’efficacité anti-fracturaire repose sur des bases scientifiques et méthodologiques robustes. Les spécificités pharmacologiques des ces substances permettent aujourd’hui de mettre en place des traitements adaptés aux besoins et aux demandes de chaque type de patientes ménopausées. Une supplémentation calcique (500 mg/jour) peut être proposée à toutes les femmes, à partir de la ménopause, sauf en cas d’anamnèse alimentaire reflétant un apport suffisant. De même, tenant compte de la prévalence élevée de la carence vitaminique D chez les sujets au-delà de 65 ans, dans notre pays, le recours systématique à une formulation combinant le calcium et la vitamine D, à partir de cet âge, semble raisonnable. Le raloxifène est une option séduisante pour les femmes présentant une ostéoporose caractérisée par une masse osseuse diminuée ou par la présence d’un épisode fracturaire vertébral. Cette molécule se caractérise par une efficacité incontestable au niveau du rachis et par un effet anti-fracturaire périphérique établi chez les patientes à risque élevé de présenter ce type de complications. Les bisphosphonates (alendronate et risédronate) préviennent la survenue de fractures axiales ou périphériques. La mise à disposition d’une formulation hebdomadaire a amélioré l’observance et l’adhérence des patientes à ce type de traitement, sans en faire disparaître toutes les contraintes et l’inconfort inhérent à son intolérance potentielle au niveau du tractus gastro-intestinal supérieur. Les bisphosphonates sont une option de choix pour les patientes présentant une ostéoporose plus évoluée avec un risque élevé de fracture de la hanche. La tériparatide (fragment de l’hormone parathyroïdienne) se profile comme une approche pharmacologique originale, destinée préférentiellement sinon exclusivement, du fait de son mode d’administration parentéral et de son coût élevé, aux patientes souffrant d’ostéoporose sévère (masse osseuse basse et fracture prévalente). Le Ranelate de Strontium pourrait, au vu de l’ubiquité de son effet anti-fracturaire et de son excellente tolérance générale, jouer un rôle de premier plan dans la prise en charge de l’ostéoporose.

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Evaluation du rôle préventif des oestroprogestatifs et des thérapeutiques non hormonales dans le cadre de l'ostéoporose postménopausique.

  • L'ostéoporose est un problème médical, social et financier important. La prévention constitue la seule approche rationnelle pour réduire les répercussions médicales, sociales et économiques de l'ostéoporose. La prévention primaire de l'ostéoporose est constituée par les efforts mis en oeuvre pour obtenir un pic de masse osseuse maximal, à la fin de la période de croissance, et, subséquemment, au début de la ménopause. Aucune intervention pharmacologique n'est proposée à ce stade. Biologiquement, une hormonothérapie substitutive entraîne une correction des modifications phosphocalciques décrites au début de la ménopause. Une stratégie de dépistage systématique des femmes ménopausées asymptomatiques et l'instauration d'une hormonothérapie substitutive chez les sujets à haut risque d'ostéoporose constituent, par un rapport coût/bénéfice favorable, une approche raisonnable d'attribution et d'utilisation des ressources de santé. L'administration nasale de calcitonine semble prévenir totalement la perte osseuse trabéculaire chez des femmes en début de ménopause. Il persiste néanmoins une importante inconnue quant à la dose optimale pour prévenir la perte osseuse postménopausique par l'administration nasale de calcitonine. Les bisphosphonates possèdent également la propriété d'inhiber la résorption osseuse. Le tiludronate permet de prévenir toute perte osseuse trabéculaire. L'utilisation d 'analogues sélectifs des estrogènes est basée sur le fait que les estrogènes agissent tant au niveau du tractus gynécologique que des structures osseuses, par le biais de récepteurs possédant une haute affinité. Il reste toutefois possible que le mécanisme d'action, en deçà du récepteur, diffère en fonction des tissus considérés. Différents inhibiteurs directs de la fonction ostéoclastique sont également testés. L'objectif principal de ces molécules est soit d'empêcher la fixation de l'ostéoclaste sur la matrice osseuse, soit encore d'empêcher l'acidification nécessaire au processus de résorption.

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Traitements non médicamenteux de l'ostéoporose.

  • Objectifs. - Étude de l'efficacité des traitements non médicamenteux de l'ostéoporose. Méthode. - Revue et analyse qualitative de la littérature concernant l'efficacité des traitements non médicamenteux de l'ostéoporose: exercices physiques, mesures visant à la prévention des chutes, orthèses rachidiennes, vertébro- et kyphoplastie. Résultats. - Les niveaux de preuve d'efficacité de ces différents moyens thérapeutiques sont inégaux sur la base d'études randomisées. La pratique d'exercices physiques chez les personnes âgées ambulatoires et l'aménagement du domicile de celles considérées comme des chuteuses, préviennent la survenue des chutes. Chez les personnes institutionnalisées, cet objectif est atteint par des programmes multidisciplinaires plus lourds. L'intérêt des protecteurs de hanche sur la survenue de fracture reste discuté. Les exercices physiques ralentissent également la perte osseuse après la ménopause et au cours des ostéoporoses postménopausique et cortisonique. L'efficacité des exercices de mobilisation au décours des événements fracturaires n'est pas documentée. Une seule étude concernant l'usage d'orthèse rachidienne après tassement vertébral décrit des résultats favorables en terme algofonctionnel. Aucune étude randomisée concernant la vertébroplastie ou la kyphoplastie pour tassement vertébral ostéoporotique n'est actuellement disponible. Conclusion. - Les traitements non médicamenteux de l'ostéoporose sont considérés comme part entière de la prise en charge de la maladie. Ils ont pour objectifs, la prévention des chutes, le ralentissement de la perte osseuse et la réduction de la période d'incapacité après fracture. Seuls les exercices physiques et les mesures de réadaptation ont un effet démontré en termes de prévention des chutes ou de ralentissement de la perte osseuse. Leur effet antifracturaire reste à évaluer.

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Chutes, fragilité et ostéoporose chez la personne âgée: un problème de santé publique

  • Introduction. - Les personnes âgées représentent une population extrêmement hétérogène que l'on peut diviser en trois grandes catégories : les personnes âgées en bonne santé (65 à 70 %), les personnes âgées malades (5 %) et les personnes âgées fragiles. La fragilité est un syndrome correspondant à « une vulnérabilité physiologique liée au vieillissement, conséquence d'une altération des réserves homéostasiques et d'une baisse des capacités de l'organismes à répondre à un stress ». Elle peut à l'occasion d'un stress entraîner la personne âgée dans une trajectoire de vieillissement pathologique difficilement réversible. Actualités et points forts. - Un des objectifs de la gériatrie est de développer des outils permettant d'individualiser les personnes âgées fragiles afin d'intervenir le plus précocement possible. La fragilité est probablement un processus multifactoriel. Les principales modifications physiologiques qui sont à l'origine de la fragilité du sujet âgé sont la sarcopénie et ses conséquences neuromusculaires, les dysrégulations neuroendocriniennes et les anomalies du système immunitaire. Il a été récemment montré qu'une élévation de l'interleukine 6 serait un facteur de risque de fragilité. Perspective et projets. - Les démarches visant à identifier les personnes âgées fragiles devrait permettre: un dépistage précoce des personnes âgées à risque d'incapacité, d'attirer l'attention sur des domaines jusque là sous-estimés tels que le statut nutritionnel, la fonte musculaire (sarcopénie), et l'instabilité posturale, de promouvoir la réalisation d'une évaluation gérontologique standardisée afin d'identifier les différentes composantes de la fragilité, l'utilisation de méthodes d'intervention non pharmacologiques telles que des programmes d'exercice physique, une prise en charge nutritionnelle, une vie sociale optimale.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Incidence fracturaire après 50 ans et implications en termes d'ostéoporose dans la population libanaise.

  • Position du problème : Au Liban et au Moyen-orient nous ne disposons toujours pas de données épidémiologiques sur l'importance réelle de l'ostéoporose. Cette étude a pour objectif d'estimer l'incidence des fractures dans la population libanaise de plus de 50 ans. Méthode : Un échantillon aléatoire a été constitué à partir de l'ensemble de la population libanaise, âgée de 50 ans et plus, par un sondage aléatoire en grappes à plusieurs degrés. Aux personnes sélectionnées, nous avons soumis une version arabe du questionnaire de l'EULAR. L'ostéoporose fracturaire était définie par la présence d'un antécédent de fracture osseuse survenue après l'âge de 50 ans. L'incidence annuelle des fractures ostéoporotiques a été estimée rétrospectivement à partir du nombre rapporté de fractures survenues dans l'année précédente. Résultats : Notre échantillon comprend 1 003 personnes, 496 hommes (49,5 %) et 507 femmes (50,5 %). L'âge moyen est de 61,3 ans et l'âge maximum de 88 ans. Le nombre de sujets avec antécédents) de fracture(s) survenue(s) après l'âge de 50 ans est de 111 avec un risque absolu de fractures au-delà de 50 ans de 11,0 % (IC : 9,1-12,9). L'incidence annuelle des fractures ostéoporotiques est estimée à 2,6 % , elle est plus élevée chez les femmes, 3,8 % (IC : 2,2-5,5), que chez les hommes, 1,4 % (IC : 0,4-2,5). L'incidence par site est de 0,4 % pour la hanche, 0,4 % pour l'avant-bras, 0,3 % pour le rachis et 1,5 % pour les « autres » sites. L'incidence est plus élevée chez les femmes pour l'ensemble des sites. Le risque de fracture ostéoporotique sur l'ensemble de la vie est estimé à 9,3 % (IC : 6,7-11,9) pour les hommes et 16,7 % (IC : 13,4-19,9) pour les femmes. Conclusion : Ces estimations sont inférieures à celles des pays de l'Europe du Nord mais supérieures à celles des pays asiatiques, suggérant un gradiant d'Ouest en Est des facteurs de risque.

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Corrélation entre l'ostéoporose et les formes anatomo-cliniques des fractures du fémur proximal.

  • Les fractures du fémur proximal représentent la conséquence médico-sociale la plus grave de l'ostéoporose. L'index de Singh représente un mode d'évaluation radiologique de la densité osseuse selon la présence des travées de soutien. Le but de cette étude était de corréler cet index avec les formes anatomo-cliniques des fractures (intra et extra-capsulaires) dans une série de patients âgés de plus de 60 ans. Cette étude prospective porte sur 300 patients opérés pour une fracture du fémur proximal dont 284 dossiers exploitables. Les formes anatomiques ont été classées selon AO en extra-capsulaires (A1, A2, A3) et intra-capsulaires (B1, B2, B3). Pour chaque cas, l'index de Singh était calculé sur une image de la hanche controlatérale de face par deux lectures réalisées par le même examinateur. Les patients étaient classés en 4 groupes d'âge (60-69, 70-79, 80-89, 90 et plus). Ont été analysées 154 fractures extra-capsulaires et 130 fractures intra-capsulaires. La moyenne des index était de 2,6/6. Elle variait de 3,7/6 pour les hommes et de 3,2/6 pour les femmes entre 60-69 ans à 1,6/6 pour les hommes et à 1,3/6 pour les femmes au-delà de 90 ans. Dans tous les groupes d'âge, les femmes étaient plus ostéoporotiques (0,3-0,5 de différence, p = 0,003). Les fractures extra-capsulaires présentaient un index de Singh moyen inférieur aux formes intra-capsulaires (2,3/6 vs 2,5/6), à l'exception des fractures engrenées en coxa-valga. Cette constatation était valable pour les hommes (2,5 vs 2,6) et pour les femmes (2,33 vs 2,48). Dans cette série les patients avec une fracture extra-capsulaire présentaient un index de Singh inférieur comparé aux formes intra-capsulaires (p

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Rationalisation du remboursement des médicaments de l'ostéoporose: de la mesure isolée de la densité osseuse i l'intégration des facteurs cliniques de risque fracturaire. Validation de l'algorithme FRAX.

  • Cette étude a pour but d’adapter à la population belge l’algorithme FRAX® récemment publié par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et permettant de calculer, dans les deux sexes, le risque absolu de fractures ostéoporotiques, à 10 ans. Nous nous sommes attachés à quantifier le risque fracturaire correspondant aux critères actuellement appliqués, en Belgique, pour le remboursement des médicaments de l’ostéoporose et à identifier les situations cliniques correspondant à une probabilité équivalente de fracture. Les probabilités fracturaires ont été calculées, à partir des incidences de fractures et de décès publiées, pour la population belge. Ces probabilités prennent en considération l’âge, le sexe, l’existence de facteurs cliniques de risque (FCR) et la densité minérale osseuse (DMO), mesurée au niveau de la zone propre du col fémoral. L’algorithme FRAX® permet d’identifier différents scénarios d’intervention, en Belgique, correspondant à un risque fracturaire identique ou supérieur à celui servant de base aux critères actuels de remboursement des médicaments. Il est donc possible de recommander une modification des attitudes actuelles, délaissant une stratégie basée sur une évaluation dichotomique de la DMO, au profit d’une intégration progressive des FCR qui permettra, in fine, une meilleure identification des patients à risque accru de fracture. Cette approche devra être substantiée par des analyses pharmaco-économiques appropriées.

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Les traitements de l'ostéoporose (à l'exception de la substitution hormonale et de ses dérivés).

  • La supplémentation en calcium et en vitamine D reste la base de toute prise en charge de l'ostéoporose. Il est maintenant bien établi que la limite inférieure de la norme de la 25-hydroxy-vitamine D doit être revue à la hausse. Le but est de viser un taux sérique d'environ 30 nmol/l (12 pg/l), afin d'éviter une élévation délétère de la parathormone. Les bisphosphonates restent la classe médicamenteuse la mieux étudiée avec des progrès visant à améliorer la compliance, que ce soit pour la forme orale le passage d'un traitement quotidien à un traitement hebdomadaire, ou pour la forme intraveineuse, le passage de la perfusion trimestrielle à l'injection annuelle. L'hormone parathyroïdienne, en injection sous-cutanée quotidienne, est très prometteuse, avec des résultats spectaculaires, en terme d'augmentation de la densité osseuse trabéculaire et corticale, et de diminution du risque de fractures vertébrales et non vertébrales. Le strontium est un nouvel agent prometteur ayant la particularité à la fois de stimuler la formation osseuse et de diminuer la résorption osseuse tout en augmentant la masse osseuse trabéculaire et corticale. L'effet antifracturaire vertébrale de la calcitonine a été démontré. Il est possible que ce bénéfice soit retrouvé également pour la fracture fémorale. Les diurétiques thiazidiques, s'ils ne sont pas un traitement de l'ostéoporose à proprement parler, influencent de façon favorable la balance calcique et diminuent les fractures dans les études observationnelles. Il n'est par contre actuellement pas possible de se prononcer sur un effet quelconque des statines, au vu des résultats contradictoires à disposition.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Gammapathie de signification indéterminée et ostéoporose: association ou coïncidence?

  • OBJECTIFS : L'ostéoporose est très fréquente après 70 ans , de même, la fréquence des gammapathies de signification indéterminée (MGUS) augmente avec l'âge. L'ostéoporose associée à une MGUS a-telle des caractéristiques biologiques, histomorphométriques différentes de l'ostéoporose primitive, peut-il exister des liens de causalité entre MGUS et ostéoporose, en dehors de tout signe de myélome actif ? MÉTHODE : Les paramètres phosphocalciques, histomorphométriques, hormonaux, les cytokines sériques (IL1, IL6, TNF alpha) de 7 malades (âge moyen : 71,8 ans, 2 hommes, 5 femmes) ayant une MGUS associée à une ostéoporose vertébrale fracturaire (OP) ont été comparés à ceux de 7 malades ostéoporotiques appariés par age, sexe, sévérité de l'ostéoporose et à 7 malades appariés par age et sexe ayant une MGUS sans ostéoporose. Un suivi moyen de 9 ans (4,5 à 20) pour les malades ayant une MGUS + OP permettait d'exclure un myélome d'évolution lente. RÉSULTATS : Les taux de cytokines des 3 groupes sont identiques, mais les patients ayant une MGUS avec OP ont une hypercalciune (ca/cr : 0,21 ± 0,08 vs 0,12 ± 0,1 (OP) et 0,13 (MGUS) p : 0,04), une diminution de I'osteocalcine (7 ± 4.6 ng/ml vs 12 ± 4 (OP) et 11,5 ± 5 (MGUS), p: 0,01), des surfaces de résorption augmentées (8 ± 1,4 vs 3,6 ± 1,2 (OP) et 5,5 ± 1,7 (MGUS), p: 0,05). DISCUSSION: Il été montré que les MGUS avec résorption augmentée, ostéocalcine abaissée, évoluaient fréquemment vers des myélomes actifs. La question est posée de savoir s'il peut exister, dans certaines MGUS, in situ, une stimulation des cellules osseuses, par les plasmocytes monoclonaux, non annonciatrice d'une transformation en myélome aggressif.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Exploration biologique des ostéoporoses.

  • Bien que les dosages biologiques ne participent pas au diagnostic d'ostéoporose, ils peuvent aider le clinicien pour : 1) identifier descauses d'ostéoporose secondaire, c'est-à-dire des maladies ou des anomalies biologiques qui peuvent induire ou aggraver une ostéoporose.Le bilan biologique à pratiquer dans ce but n'a pas encore fait l'objet d'un consensus. Il faut en effet trouver la juste mesure entre l'efficacité et le coût (prescrire un minimum d'examens tout en détectant un maximum d'anomalies). La majorité des experts s'accordent pour éliminer une pathologie tumorale et en particulier unmyélome (électrophorèse des protéines, NFS, VS) et pour faire un bilan phospho-calcique incluant un dosage sanguin de calcium, phosphate, PTH et 25 hydroxy vitamine D. Ce bilan phospho-calcique permettra de détecter de nombreuses anomalies parmi lesquelles on retrouve deux conditions très fréquentes, l'hyperparathyroïdie primitive et ledéficit en vitamine D. Des examens complémentaires sont toutefois très souvent nécessaires pour aboutir à un diagnostic définitif devant une anomalie des paramètres de base , 2) évaluer l'efficacité (mais aussi l'observance) de certains traitements defond de l'ostéoporose, en particulier les bisphosphonates. On se basera pour cela sur l'évolution après 3-6 mois de traitement de la concentration de certains marqueurs du remodelage osseux. Par exemple, unediminution de plus de 30 % de la concentration sérique de CTX (Télopeptide C-terminal du collagène de type 1) sera le témoin de l'efficacité d'un traitement anti-résorbeur.

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Ostéoporose endocrinienne: à propos d'une série de cas.

  • L'ostéoporose endocrinienne devrait devenir rare aujourd'hui puisque les endocrinopathies ont bénéficié d'un diagnostic plus précoce. Cependant elle reste fréquente, sous diagnostiquée et peu prise en charge. Sa gravité est essentiellement liée au risque fracturaire, et au risque élevé de morbi-mortalité. Le but de notre travail est de déterminer le profil ostéodensitométrique des patients suivis pour endocrinopathie et de définir les caractéristiques de l'ostéoporose et de l'ostéopénie chez ces patients. Il s'agit d'une étude de type transversale, descriptive portant sur 63 patients suivis pour endocrinopathies au service d'Endocrinologie-Diabétologie du CHU Mohamed VI de Marrakech, s’étalant sur une période de 02 ans allant du début du mois de Janvier 2012 au mois de Janvier 2014. La moyenne d’âge des patients était de 36,30 ± 15,38 ans, avec un sex-ratio de 0,31. Les pathologies endocriniennes étaient dominées par l'hypogonadisme (32%), et par l'hypercorticisme (19%), suivis par l'hyperthyroïdie (11%). Le T-score moyen au niveau du rachis et au niveau du fémur était respectivement de -1,65% ± 1,88 DS, et -0,85 ± 1,70 DS. L'atteinte de la densité minérale osseuse a été plus fréquente au niveau du rachis (61,9%). L'ostéoporose a été surtout constatée au cours des hypogonadismes, hypercorticismes, hyperthyroïdies et hyperparathyroïdies. Néanmoins elle a été observée également au cours des hypothyroïdies et d'autres étiologies non connues pour être responsables d'une ostéoporose. Ce travail nous a ainsi conduits à situer l'intérêt de rechercher systématiquement l'atteinte osseuse devant toute endocrinopathie susceptible de provoquer une atteinte rhumatologique.

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Utilisation rationnelle des medicaments chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde, d'arthrose et d'ostéoporose opportunités d'interventions par le pharmacien.

  • L'arthrose, la polyarthrite rhumatoïde et l'ostéoporose sont trois conditions pour lesquelles un traitement médicamenteux est souvent, voire toujours, nécessaire. Afin d'assurer un traitement optimal, la prise concomitante de plusieurs médicaments est régulièrement indiquée. Cependant, plusieurs études récentes ont identifié des problèmes d'utilisation dite « inappropriée des médicaments dans la prise en charge de ces patients. Il s'agit essentiellement, dans ce cas, de problèmes de « misuse » (mauvaise utilisation en terme de dose, de modalités d'administration, de durée de traitement, d'interactions, etc.) et d' «underuse » (omission de médicament pour la prévention ou le traitement d'une maladie). L'article cible les exemples suivants: analgésie insuffisante/inadaptée chez les patients avec douleurs articulaires, codéine et tramadol chez les métabolisateurs lents du CYP2D6, utilisation insuffisante et tardive de médicaments pouvant modifier l'évolution de la polyarthrite, erreurs de posologie dans l'administration du méthotrexate, utilisation insuffisante de médicaments pour traiter l'ostéoporose. Ces exemples doivent permettre au pharmacien de pouvoir mieux cibler les interventions qu'il peut faire chez ces patients. L'objectif est de pouvoir assurer une utilisation plus appropriée des médicaments, et d'améliorer la qualité de vie des patients.

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Epidémiologie de l'ostéoporose: l'incidence des fractures de hanche diminue.

  • L'ostéoporose est une affection fréquente dont l'impact en termes de morbidité est bien connu depuis de nombreuses années. Elle est aussi à l'origine d'une surmortalité bien documentée pour les fractures de hanche et, à un moindre degré, pour les fractures de vertèbre. Au début des années 1990, toutes les prévisions faisaient état d'une augmentation conséquente du nombre de fractures par fragilité et tout particulièrement des fractures de hanche. Celle-ci apparaissait logique compte tenu de la tendance dite séculaire à l'augmentation des fractures de hanche constatée depuis la fin de la Seconde Guerre mondiale et du vieillissement de la population. Les données accumulées, notamment depuis les années 2000, indiquent que dans les pays scandinaves, aux États-Unis, au Canada mais aussi en France l'incidence des fractures de hanche diminue. Compte tenu, malgré tout, de l'accroissement progressif de la population, le nombre d'événements fracturaires, quant à lui, reste stable ou ne diminue que modérément. Les causes exactes de cette diminution ne sont pas parfaitement élucidées. Il faut mentionner la généralisation de la pratique de la densitométrie osseuse et la mise à disposition, au milieu des années 1990, des bisphosphonates. D'autres éléments contribuent à ces résultats, tels que l'amélioration de l'hygiène de vie et la diminution de la consommation de tabac et d'alcool. En dépit de ces données encourageantes, l'ostéoporose demeure une maladie grave entachée d'une mortalité importante qui concerne l'ensemble des fractures majeures et non seulement les vertèbres et la hanche.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Effet des médicaments de l’ostéoporose sur les maladies cardiovasculaires et effet des médicaments à visée cardiovasculaire sur l’ostéoporose

  • Ostéoporose et maladies cardiovasculaires sont épidémiologiquement associées. Les phénomènes de calcifications de la plaque d’athérosclérose font intervenir des cytokines et des facteurs de croissance impliqués aussi dans le remodelage osseux. Des médicaments administrés pour l’une ou l’autre de ces deux affections pourraient agir sur ces mécanismes, Les médicaments de l’ostéoporose peuvent-ils avoir une influence sur la survenue d’évènements cardiovasculaires ? À l’opposé, les traitements de l’hypertension peuvent-ils modifier l’évolution de l’ostéoporose ? Il est possible que l’administration intempestive de fortes doses de calcium (1 g/jour), chez des malades ayant déjà des apports alimentaires importants puisse accroître le risque d’infarctus du myocarde. Les études épidémiologiques montrent des liens entre faibles taux sériques de vitamine D et maladies cardiovasculaires mais les études interventionnelles montrent que l’administration de vitamine D chez des sujets modérément carencés en vitamine D ne prévient pas la survenue d’évènements cardiovasculaires. Les études de cohortes démontrent un effet bénéfique des bêta-bloqueurs et des thiazidiques administrés à des malades hypertendus : ils réduisent de 20 % de risque de fracture de l’extrémité supérieure du fémur. Alors que les bêta-bloqueurs ne sont plus des traitements de première intention pour l’HTA, doit-on privilégier ces traitements anti-hypertenseurs chez nos malades ostéoporotiques ?

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L'ostéoporose d'involution chez la femme.

  • L'ostéoporose postménopausique est, du fait de la dimension sociale, humaine et économique de ses complications fracturaires, un problème majeur de santé publique chez la femme ménopausée. Depuis quelques années, des options pharmacologiques de prévention et de traitement de l'ostéoporose se sont développées. A côté de conseils d'hygiène de vie, une supplémentation calcique peut être proposée aux sujets des deux sexes, au-delà de 70 ans, de même que l'administration de vitamine D, de manière à pallier la carence, fréquente dans nos régions Les options préventives de la perte osseuse postménopausique comportent, comme premier choix, l'hormonothérapie substitutive. A partir d'une évaluation précise des demandes exprimées par la patiente et des risques individuels, la prescription d'un modulateur sélectif des récepteurs aux estrogènes (raloxifene) ou d'un bisphosphonate de deuxième génération (alendronate) peut être considérée. Du fait de son coût prohibitif, la calcitonine nasale ne peut qu'être réservée à des cas exceptionnels, dans cette indication. En cas d'ostéoporose objectivée densitométriquement ou cliniquement, la prescription d'un bisphosphonate (alendronate) permet de réduire l'incidence des fractures subséquentes. Les sels de fluor peuvent dans certains cas contribuer à l'amélioration de l'ostéoporose axiale symptomatique. L'usage de l'étidronate, molécule obsolète, doit être limité au maximum et, en aucun cas, ne sortir du cadre strict de son indication légale, c'est-à-dire chez les femmes présentant plusieurs tassements fracturaires vertébraux et une masse osseuse effondrée.

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