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  • La fréquence du cancer du rein (RCC), 3 % des cancers humains, augmente dans les pays industrialisés, laissant supposer l’intervention de facteurs toxiques (xénobiotiques et/ou alimentation, trichloréthylène, tabagisme et obésité). Le RCC survient le plus souvent sous forme sporadique mais est également retrouvé dans un contexte familial : la maladie de von Hippel-Lindau (VHL). L’existence, d’une part, d’une grande hétérogénéité intra- et inter-familiale dans le contexte du VHL et, d’autre part, la susceptibilité variable à des carcinogènes chimiques dans les formes sporadiques, laisse supposer, en outre, la participation de gènes modificateurs conditionnels. Afin d’identifier des sous-groupes d’individus particulièrement exposés ou, au contraire, protégés du fait de certains génotypes, nous avons collecté une série de 460 tumeurs et de patients appartenant à 79 familles VHL et développé un outil informatique, l’« universal mutation database » (UMD) pour les mutations du gène VHL, permettant de rechercher des corrélations. Les mutations du gène VHL à l’origine à la fois des RCC sporadiques et de la maladie de VHL sont de nature différente : 1) dans les tumeurs sporadiques, 83 % des mutations du gène VHL sont des mutations aboutissant à un décalage du cadre de lecture (délétion, insertion, non-sens = « frameshift »). Les 17 % restant comprennent des transversions (3/4) et des transitions (1/4). Cette proportion élevée de transversions suggère fortement l’implication de substances carcinogènes (fumée de tabac) dont l’impact est largement conditionné par la variabilité génétique de l’activité des enzymes de biotransformation , 2) pour les formes familiales, les mutations de type faux sens prédominent dans 65 % des cas. Cette différence permet de définir un facteur pronostique de développer un RCC pour les patients VHL en fonction de la nature de la mutation germinale dont ils sont porteurs. Afin de repérer les génotypes conférant un risque élevé en présence de substances potentiellement carcinogènes, nous avons établi le génotype des patients pour 8 gènes (une cinquantaine de génotypes) impliqués dans le métabolisme des xénobiotiques. Cette étude fait apparaître une relation significative entre le développement d’un RCC et des combinaisons d’allèles comprenant : CYPIA1 (variant), NAT2 et NAT1 (acétyleurs lents) et GSTM1 (allèle nul). D’éventuelles associations entre les génotypes à risque et le profil des mutations somatiques observées chez les patients, mais aussi à différents stades tumoraux, pourraient aider à 1) préciser la nature de certains profils de mutagenèse en relation avec l’activité ou la déficience de telle ou telle enzyme du métabolisme des xénobiotiques et sous l’effet de tel ou tel carcinogène , 2) montrer que, dans le contexte du VHL, certaines combinaisons d’allèles de ces différents gènes confèrent un risque particulier de développer certains types de tumeur. Ainsi, suivre à la trace des substances potentiellement carcinogènes, à la fois par l’empreinte laissée au niveau de l’ADN, ainsi qu’à travers les allèles conditionnellement délétères de gènes participant à leur détoxication, devrait permettre une meilleur prévention grâce à une alimentation personnalisée pour les individus présentant ces génotypes.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Transposition des gros vaisseaux avec anomalie de position des valves ou des cordages auriculo-ventriculaires: aspects échocardiographiques et confrontation chirurgicale.

  • Les auteurs rapportent les aspects échocardiographiques de 27 cas de transpositions des gros vaisseaux avec communication interventriculaire (malformation de Taussig-Bing incluse) compliquées d'une anomalie de position d'une ou des deux valves auriculo-ventriculaires et/ou anomalie de cordages de ces valves et diagnostiquées pendant la période de septembre 1985 et septembre 1994. Une réparation anatomique a été réalisée dans 21 cas et a permis une corrélation précise entre les données de l'échocardiographie et les constatations anatomiques peropératoires, une dérivation cavo-bipulmonaire ou une intervention palliative a été faite dans 6 cas. Les observations sont réparties en 3 groupes: le groupe I concerne 16 enfants avec anomalie isolée de la valve tricuspide, le groupe II rassemble 7 cas d'anomalie de position des cordages de la valve mitrale (straddling de la mitrale), et le groupe III correspond à 4 cas d'anomalie de position des deux valves auriculo-ventriculaires et/ou de leurs cordages. Le groupe I a été subdivisé en trois sous-groupes: le sous-groupe Ia avec insertion de cordages de la tricuspide sur le septum infundibulaire (7 cas), le sous-groupe Ib avec chevauchement (overriding) isolé de la valve tricuspide (2 cas), et le sous-groupe Ic est constitué de 7 cas d'anomalie d'insertion des cordages (straddling) avec ou sans chevauchement de la tricuspide. Pour l'ensemble des trois groupes, il y avait 10 cas de straddling de la tricuspide et 11 cas de straddling de la mitrale: 9 types A, 3 types B et 9 types C selon la classification de Tabry. L'échocardiographie a méconnu un straddling tricuspide de type A classé comme overriding et un straddling de la mitrale de type A. La communication interventriculaire siégeait dans le septum d'admission dans les 10 cas de straddling de la tricuspide, dans les 11 cas de straddling de la mitrale, les cordages passaient à travers la partie haute et antérieure du septum interventriculaire. Deux cas de straddling de la tricuspide avec overriding étaient associés à une hypoplasie du ventricule droit. Deux cas de straddling de la mitrale avec overriding étaient associés à une hypoplasie du ventricule gauche. L'intervention de réparation anatomique prévue n'a pas pu être effectuée à trois reprises en raison d'un straddling d'une valve auriculo-ventriculaire: deux fois un straddling de la tricuspide de type C et une fois un straddling des deux valves auriculo-ventriculaires. La reconnaissance par l'échocardiographie d'un straddling d'une valve auriculo-ventriculaire a modifié l'option chirurgicale dans 5 cas et fait pratiquer une intervention palliative. Cette étude démontre que la présence d'un straddling de type C ou la présence d'un double straddling et l'existence d'une hypoplasie d'un ventricule sont des facteurs de mauvais pronostic pour réaliser une réparation anatomique dans les transpositions des gros vaisseaux avec communication interventriculaire.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Dépistage des anomalies sanguines glucidolipidiques à risque coronarien, de 16 à 19–20 ans. À propos d'une enquête menée chez 599 jeunes volontaires

  • Un dépistage à jeun de la glycémie et des désordres lipidiques, présumés liés à l'athérosclérose prématurée affectant principalement les artères coronaires, a été réalisé chez 599 adolescents des deux sexes, dans le but d'établir la prévalence actuelle de ces désordres, dans la population des différentes régions du territoire français. Tous sont âgés de 16 à 19–20 ans et invités à donner un échantillon sanguin, gratuitement prélevé par des laboratoires privés proches de leur domicile et accrédités au plan national. Après 262 exclusions, dues à un dépistage préalable non signalé ni communiqué ou en cas de pilule contraceptive chez les filles, seulement 202 garçons et 135 filles sont restés éligibles pour cette étude de prévalence. L'utilisation de dosages plasmatiques enzymatiques de CT, HDLC, LDLC calculé, TG et glycémie, de valeurs seuils pour chacun de ces paramètres, est complétée par celle en index international calculé de CT/HDLC et de CT moins HDLC (CT – HDLC). Ceux-ci sont démontrés comme étant les meilleurs instruments pour une estimation finale de prévalence des désordres lipidiques exigeant une prévention primaire. En dépit d'une fréquence plus élevée des dépassements de CT et LDLC, respectivement trouvés à 16,3 et 22,5 % chez les garçons, 27,3 et 27,5 % chez les filles, l'élévation encore supérieure de fréquence de HDLC à 31 % chez les garçons et 28,1 % chez les filles montre une compensation très significative des élévations précédentes. De telle manière qu'une authentique prévalence de désordres lipidiques proathérogéniques est trouvée réduite à 8,4 % chez les garçons et 7,4 % chez les filles, sur le ratio CT/HDLC supérieur ou égal à 4,5, et à 5,4 % pour les garçons et 5,2 % chez les filles pour l'index du CT – HDLC. Une hypercholestérolémie familiale dominante est découverte seulement chez deux filles âgées de 16 ans. Les autres profils lipidiques anormaux recouvrent plutôt : d'abord les hypercholestérolémies pures modérées, puis les hyperlipidémies mixtes ou combinées, les hyperglycéridémies endogènes de type IV, enfin quelques rares cas d'hypoHDLémie. Le plus saillant des facteurs de risque cardiovasculaire ajoutés est l'hérédité parentale cardiovasculaire directe, autour de 30 % chez les sujets dépistés anormaux. L'obésité est restée rare comme le syndrome métabolique, dans la présente cohorte. Cependant, 53 % des garçons retenus à risques lipidiques fument contre 10 % seulement des filles à mêmes risques. La pilule contraceptive augmente significativement tous les paramètres lipidiques et l'index d'athérogénicité, principalement celui du CT – HDLC dont la fréquence double (15 %) en comparaison avec celle des filles hors pilule.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Hétérogénéité clinico-biologique et génétique des anomalies innées du métabolisme du surfactant pulmonaire : déficit en SP-B et protéinose alvéolaire

  • Le surfactant pulmonaire est un complexe multimoléculaire situé à l'interface air-liquide de l'alvéole où il assure de nombreuses fonctions, tant physiques qu'immunitaires ou émonctoires. Il est constitué d'une couche lipidique aux propriétés tensio-actives (essentiellement des phospholipides) et d'une sous-phase aqueuse. Des différentes sous-fractions du surfactant, on isole les protéines très hydrophobes SP-B et SP-C et les collectines SP-A et SP-D, elles-mêmes ayant des propriétés structurale, métabolique ou défensive. Des anomalies du surfactant, innées ou acquises, de natures qualitatives ou quantitatives, sont responsables de pathologies humaines très diverses. Outre la maladie des membranes hyalines du nouveau-né prématuré, on décrit un groupe de pathologies héréditaires ou acquises caractérisées par l'accumulation d'un matériel prenant la coloration à l'acide périodique de Schiff et comblant les alvéoles. De cet ensemble nosologique hétérogène émergent au moins deux entités actuellement considérées comme distinctes: 1) le déficit en SP-B, qui rend compte de l'accumulation d'un matériel alvéolaire essentiellement protéique et qui constitue une véritable entité autosomique récessive liée au gène SFTPB (MIM 1786640) et qui se traduit le plus souvent par une détresse respiratoire néonatale aboutissant rapidement au décès, bien que des déficits partiels ou transitoires aient également été rapportés, 2) la protéinose alvéolaire, caractérisée par l'accumulation d'un matériel mixte, protidolipidique, constitue un syndrome clinico-biologique hétérogène, tant pour l'âge de début (de la période néonatale jusqu'à l'âge adulte) que pour la sévérité de la symptomatologie associée. Les modèles murins invalidés pour le gène du GM-CSF (Csfgm) ou de la sous-unité bêta de son récepteur (113rbl) viennent à l'appui d'une anomalie du renouvellement du surfactant où le macrophage alvéolaire serait un acteur de premier plan. Hormis le déficit en SP-B pour lequel on peut proposer un arbre diagnostique, l'exploration des autres anomalies du métabolisme du surfactant ne peut être actuellement codifiée. Le défrichement de ce groupe de pathologies n'en est pas moins essentiel afin de proposer une thérapeutique différenciée: lavages broncho-alvéolaires itératifs, opothérapie par le GM-CSF, greffe de moelle ou transplantation pulmonaire.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Anomalies oculaires fœtales : apport de l’imagerie anténatale en résonance magnétique

  • Bien que les malformations oculaires congénitales soient rares, leur dépistage anténatal est souhaitable. Les anomalies sévères sont le plus souvent mises en évidence par les équipes entraînées alors que les anomalies mineures plus difficiles à identifier doivent être systématiquement recherchées en particulier devant un contexte polymalformatif ou certains antécédents familiaux. L’examen de dépistage de référence est l’échographie anténatale mais l’imagerie fœtale en résonance magnétique (IRM) réalisée en seconde intention apporte des éléments complémentaires diagnostiques. Les dysmorphies oculaires fœtales peuvent résulter de plusieurs mécanismes de dysfonction du développement embryofœtal et le dépistage anténatal doit en reconnaître les conséquences. Après l’échographie morphologique effectuée à titre systématique, les différentes anomalies dépistées sont précisées par l’IRM fœtale. Les mesures classiques échographiques comme en IRM portent sur les écartements interoculaire et interorbitaire et la taille du bulbe oculaire qui permettent de définir hypertélorismes, hypotélorismes et microphtalmies. Les anomalies oculaires à type de cataracte, anophtalmie, colobome sont aussi régulièrement décrites. Le dépistage précoce de malformations oculaires anténatales doit s’accompagner de la recherche d’anomalies associées. L’apport de l’IRM fœtale pour compléter l’échographie de dépistage est encore ici essentiel en cas d’anomalies générales et en particulier cérébrales. L’interprétation des anomalies oculaires fœtales implique un interrogatoire détaillé des antécédents familiaux avec réalisation d’un arbre généalogique, le prélèvement de liquide amniotique ou éventuellement de villosités choriales pour établir le caryotype fœtal et réaliser des analyses biochimiques, génétiques et autres. Chaque cas doit faire l’objet d’une discussion multidisciplinaire pour aboutir à un conseil génétique adapté. Selon l’importance et la gravité des malformations ophtalmologiques, pouvant se traduire par une cécité, et éventuellement la gravité des malformations cérébrales ou systémiques associées, une prise en charge précoce à la naissance peut être programmée ou une interruption de grossesse peut être acceptée. Ainsi, le dépistage anténatal permet de prendre en charge au plus tôt les cataractes congénitales qui nécessitent un traitement chirurgical. Ou encore, certains syndromes incluant des signes oculaires font appel à un bilan pédiatrique complet qui peut aboutir à un traitement urgent.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Cholestases intrahépatiques fîbrogènes familiales et anomalies héréditaires du métabolisme hépatocytaire des acides biliaires

  • Les «cholestases intrahépatiques fibrogènes familiales» (CIFF) correspondent à une entité hétérogène rapportée sous les termes de progressive familial intrahepatic cholestasis ou de maladie de Byler. Il s'agit d'une cholestase héréditaire d'origine hépatocellulaire débutant le plus souvent à la période néonatale et évoluant vers l'insuffisance hépatocellulaire, souvent avant l'adolescence. Les données génétiques suggèrent un mode de transmission autosomique récessive. Elle serait due à une anomalie du métabolisme hépatocytaire des acides biliaires. On distingue trois types sur des critères cliniques, biochimiques et histologiques. Dans le premier type, la cholestase est caractérisée par un début souvent néonatal, un prurit féroce, une activité sérique toujours normale de la gamma-glutamyl transpeptidase (GGT), une cholestérolémie normale, une concentration sérique élevée d'acides biliaires associée à une concentration effondrée d'acides biliaires dans la bile et une absence de prolifération ductulaire. L'évolution se fait vers l'insuffisance hépatocellulaire et le décès à des âges variant de quelques mois à l'adolescence. Son mécanisme physiopathologique est probablement en rapport avec une anomalie du transport hépatocytaire des acides biliaires, hypothèse renforcée par la localisation récente d'un locus dans une région du chromosome 18 identique à celle du gène de la cholestase récurrente bénigne. Le second type ressemble au premier, mais il en diffère par une absence de prurit et des traces d'acides biliaires primaires dans le sérum. Il est établi qu'il s'agit d'un déficit de synthèse des acides biliaires primaires. Le troisième type débute plus tard dans la vie et est souvent compliqué par l'apparition d'hypertension portal et d'insuffisance hépatocellulaire tardive. Il est caractérisé par un prurit inconstant et macéré, une activité sérique élevée de la GGT, une concentration modérément élevée d'acides biliaires sériques, une concentration normale d'acides biliaires dans la bile, et une prolifération ductulaire malgré des voies biliaires normales. Les patients ont une anomalie d'expression du gène MDR3. Un pourcentage non négligeable d'enfants atteints de CIFF bénéficie d'un traitement par les acides biliaires. Dans certains cas, une dérivation biliaire externe partielle ou une transplantation hépatique doit être proposée.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Diabète insipide avec anomalie morphologique hypothalamo-hypophysaire au cours d'une grossesse.

  • INTRODUCTION : La survenue d'un diabète insipide au cours d'une grossesse est rare. Certes, on observe des modifications physiologiques de l'eau au cours de la grossesse normale, mais les phénomènes de concentration urinaire sont préservés, en partie liés à un abaissement du seuil de sécrétion de la vasopressine. OBSERVATION : Une jeune femme a eu un diabète insipide, au troisième trimestre d'une grossesse normale, complètement régressif en post-portum, mais ayant laissé une image inhabituelle de processus expansif intra-sellaire, avec hypersignal en imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM). COMMENTAIRES: Le diabète insipide de la grossesse est au début rapidement progressif, survenant le plus souvent au troisième trimestre d'une première grossesse normale, plutôt bien toléré, répondant au dDAVP, habituellement sans anomalie morphologique hypophysaire, régressant spontanément en post-partum. On distingue des diabètes insipides partiels latents, plus souvent centraux que néphrogéniques, démasqués au cours d'une grossesse, et des diabètes insipides liés à une vasopressinase en excès souvent associés à des anomalies hépatiques et à une plus grande fréquence de pré-éclampsie. Au cours de la grossesse normale, on trouve une augmentation de la taille de l'antéhypophyse, avec diminution, voire disparition de l'hypersignal habituel de la post-hypophyse en IRM. Le diabète insipide s'accompagne volontiers d'une perte de l'hypersignal de la post-hypophyse témoin d'une diminution des réserves en vasopressine. Peu d'observations de diabète insipide au cours de la grossesse ont bénéficié d'explorations morphologiques et, dans ces cas, l'aspect est décrit comme «normal», notamment dans le post-panum. Chez notre patiente, la faible réponse de la vasopressine en fin de restriction hydnque, dans le post-manum, alors que la symptomatologie de diabète insipide a disparu, doit faire évoquer un diabète insipide central partiel, latent, démasqué par la grossesse. L'aspect sellaire inhabituel, persistant, avec processus expansif en hypersignal à l'IRM, fait discuter les différentes pathologies de cette région, pouvant s'accompagner d'un diabète insipide. L'hypothèse d'un kyste de craniopharyngiome asymptomatique serait la plus compatible avec l'ensemble de la symptomatologie.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Démarche palliative chez le nouveau-né atteint de malformations ou d’anomalies génétiques sévères

  • La démarche palliative est progressivement apparue comme un choix envisageable en périnatalogie, comme il l’était déjà auparavant chez l’enfant et l’adulte. La promulgation en 2005 de la loi « Léonetti », qui a fait de l’approche palliative l’alternative à l’obstination déraisonnable, a stimulé la réflexion sur cette démarche. Trois situations cliniques périnatales sont susceptibles d’aboutir à une prise en charge palliative : les naissances « aux limites de la viabilité », les décisions d’arrêt de traitements chez des nouveau-nés hospitalisés, les naissances d’enfants présentant des malformations ou des anomalies génétiques particulièrement sévères. Comme aux autres âges de la vie, la démarche palliative a pour but de prendre soin du nouveau-né, de son confort et de son bien-être, dans un projet de vie, quelle qu’en soit la durée. La présence humaine et soignante, notamment celle des parents et de la famille, y tiennent une place essentielle. Il faut que le temps de vie de l’enfant ne se résume pas à des temps de soins et de traitements mais puisse aussi être fait de moments de présence, de relation, d’intersubjectivité, d’expression, même limitée aux modalités propres au nouveau-né. Il ne s’agit ni de supprimer une vie, ni de la sacraliser à tout prix, mais bien d’être dans le juste soin, le juste traitement, la juste considération de la personne qu’est cet enfant, dans son contexte physiologique mais aussi parental, familial, sociétal. Ce qui fait la justesse de ces éléments, c’est la concordance avec le meilleur intérêt de l’enfant comme sujet à part entière. Une démarche palliative nécessite une approche pluridisciplinaire, collégiale, permettant de limiter l’influence des diverses subjectivités mobilisées et de mettre en œuvre une prise en charge, un accompagnement centrés sur le nouveau-né tout en considérant son entourage humain et sociétal. La mobilisation et la formation des équipes soignantes sont des conditions essentielles à une bonne prise en charge des enfants et de leur famille. En cas de malformations ou d’anomalies génétiques particulièrement sévères reconnues chez le fœtus, la décision de prise en charge palliative se fait au terme de plusieurs étapes pendant la période prénatale : (1) identification des anomalies, souvent lors de l’échographie du 2

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Anomalies de la jonction bilio-pancréatique et dilatations kystiques congénitales des voies biliaires de l'adulte.

  • On peut définir les anomalies de la jonction bilio-pancréatique (AJBP) de l'adulte par la présence d'un canal commun bilio-pancréatique de plus de 15 mm de long formé en dehors de la paroi duodénale et/ou par un taux d'amylase dans la bile anormalement élevé. Ce taux élevé d'amylase est la traduction fonctionnelle de la présence d'un reflux chronique et toxique du suc pancréatique vers les voies biliaires ce qui a deux principales conséquences. Il favorise la formation de dilatations kystiques congénitales du cholédoque (DKC) pendant l'embryogenèse et augmente l'incidence de la dégénérescence des voies biliaires extrahépatiques et surtout de la vésicule biliaire, en fonction de l'âge. Les DKC sont fréquentes en Asie du Sud-Est et au Japon où 2/3 des cas mondiaux ont été décrits. Elles touchent plus souvent les femmes et se manifestent par des douleurs, des angiocholites ou des crises de pancréatite aiguë. Leur principale complication est la dégénérescence favorisée par les AJBP et le reflux pancréatique qu'elles provoquent. Ainsi l'incidence de cancer est environ 16 % et elle augmente avec l'âge et après dérivations kysto-digestives jadis largement pratiquées. Il s'agit dans 80 % des cas d'un cholangiocarcinome des segments dilatés des voies biliaires extrahépatiques, y compris de la vésicule biliaire, avec un pronostic très péjoratif. En présence de DKC, le traitement de choix est une exérèse complète préventive. Il s'agit d'interrompre le reflux et de réséquer la grande partie des voies biliaires extrahépatiques. Cette exérèse réduit l'incidence de cancer des voies biliaires de façon significative à 0,7 %. Cependant, malgré un taux de mortalité nulle, elle a une morbidité globale d'environ 20-40 %. Ainsi, toute la voie biliaire principale (y compris des zones kystiques dilatées), la vésicule et la portion intrapancréatique du cholédoque jusqu'au toit de la convergence doivent être réséquées, le rétablissement de la continuité bilio-digestive est fait par une anastomose hépatico-jéjunale sur anse en Y. En l'absence de DKC, compte tenu du fait que les AJBP augmentent l'incidence de cancer de la vésicule biliaire, une cholécystectomie est justifiée même en l'absence de lithiase biliaire.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Anomalies chromosomiques de nombre, instabilité génétique et expositions professionnelles

  • Les agents aneugènes sont responsables d'une anomalie de répartition des chromosomes lors de la division cellulaire, donc d'une aneuploïdie chez les cellules filles survivantes. L'aneuploïdie est connue depuis longtemps comme un événement crucial dans la transformation d'une cellule normale en cellule cancéreuse, elle pourrait être un des premiers événements du processus cancérogène. Des anomalies de fonctionnement du centrosome, organite cellulaire protéique ayant un rôle primordial dans la constitution d'un fuseau mitotique normal lors de la division cellulaire, sont fréquemment retrouvées à l'origine de cette répartition anormale des chromosomes lors de l'anaphase. Les micronoyaux peuvent être, soit le témoin d'une instabilité génétique, soit un biomarqueur d'effet mettant en évidence des dommages chromosomiques induits par des agents mutagènes/cancérogènes (lors d'expositions professionnelles par exemple). L'association de l'hybridation in situ fluorescente au test des micronoyaux permet de différencier les micronoyaux contenant des fragments chromosomiques acentromériques (cassures chromosomiques) et ceux contenant des chromosomes entiers centromériques (pertes chromosomiques) consécutifs respectivement à des événements clastogènes ou aneugènes. Les micronoyaux centromériques résultent de diverses altérations des éléments protéiques structurant l'appareil mitotique. Deux mécanismes différents de formation semblent impliqués: des défauts de migration chromosomique devraient induire des micronoyaux très majoritairement monocentromériques et des anomalies de duplication des centres organisateurs (centrosomes) des micronoyaux multicentromériques. Le micronoyau est un biomarqueur intégrant de nombreux facteurs de variation (facteurs individuels, mode de vie, polymorphisme génétique). Il est par conséquent intéressant d'en rechercher un sous-type centromérique (micronoyaux multicentromériques et anomalies de duplication du centrosome?) qui serait davantage le témoin de l'instabilité génétique du sujet lorsque des anomalies de répartition des chromosomes sont suspectées, et dont le caractère significatif et la prédictivité du risque cancérogène seraient plus importants.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Devenir d'enfants nés vivants atteints d'anomalies cardiaques ou rythmiques diagnostiquées en anténatal. A propos de 77 cas.

  • Soixante-dix-sept enfants nés vivants (septembre 1988-mai 1993) ont eu un diagnostic anténatal d'anomalie cardiaque morphologique (61 cas) et/ou rythmique (17 cas). Le devenir de ces enfants est analysé avec un recul moyen de 21,4 mois (extrêmes: 1 jour et 11 ans). Les paramètres analysés sont l'âge et les conditions du diagnostic anténatal, le terme de la grossesse, les anomalies extracardiaques éventuellement associées et le devenir des enfants nés vivants. Cinquante-deux enfants ont survécu avec un suivi dont la durée moyenne est de 28,2 mois (extrêmes: 5 mois et 11 ans) et 25 enfants sont décédés à l'âge moyen de 3,3 mois (extrêmes: 1 jour et 2 ans 8 mois). L'anomalie cardiologique est corrélée avec les données postnatales pour 59 enfants (60 cardiopathies malformatives). Celles-ci se répartissent en 22% d'obstacle sur la voie droite ou gauche, 18,4% de défaut de septation ou de tétralogie de Fallot avec ou sans atrésie pulmonaire, 12,9% de malposition vasculaire et 20,7% de troubles du rythme ou de la conduction. La mortalité importante est expliquée de façon prédominante par la complexité de la cardiopathie avec, en particulier, hypoplasie ventriculaire en amont des obstacles droit ou gauche (41% de mortalité). Le retentissement fonctionnel de ces anomalies apparaît d'évaluation encore incomplète en anténatal. Les malformations extracardiaques mieux dépistées participent de façon moindre à ce chiffre de mortalité. Le pronostic favorable des troubles du rythme ou de la conduction dépistés en anténatal se confirme, tempéré cependant par une mortalité dans ce groupe de 12%. Au terme de cette étude rétrospective, s'il apparaît qu'un tiers des enfants bénéficient de la réparation de la cardiopathie ou de la guérison d'un trouble du rythme, un tiers des enfants sont en attente d'une chirurgie curative et/ou palliative ou justifient le maintien d'un traitement antiarythmique, un tiers enfin sont décédés précocement. Cela pose le problème difficile de l'évaluation de la qualité de vie offerte aux enfants chez lesquels un diagnostic anténatal d'atteinte cardiaque a été fait et de l'indication éventuelle des interruptions de grossesse face à une pathologie particulièrement grave.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Anomalies morphologiques des seins de l'adolescente et leur correction chirurgicale

  • Les anomalies morphologiques des seins des adolescentes sont responsables d'un préjudice psychologique important. La chirurgie plastique réparatrice offre des possibilités d'améliorer ces états. L'objectif de ce travail est de définir et d'illustrer les différents types d'anomalie, de préciser leur répartition, de présenter les méthodes de réparation utilisables et leurs résultats. Population et méthodes. - L'étude porte sur une série consécutive de 33 patientes mineures hospitalisées sur une période de 1 an pour une intervention de chirurgie mammaire morphologique. Les pathologies élémentaires ont été classées en hypertrophies mammaires, hypotrophies mammaires, asymétries mammaires et anomalies de forme, parmi lesquelles on a retenu les syndromes de Poland, les seins tubéreux, les télotismes, les ptoses pures. Les techniques de base utilisées ont été la réduction mammaire, l'augmentation mammaire prothétique et le remodelage glandulaire. Résultats. - La répartition des pathologies a montré que les anomalies se combinent de la sorte: 33 % d'hypertrophies bilatérales symétriques, 30% d'hypertrophies bilatérales asymétriques, 6% d'hypertrophies unilatérales, 3% d'associations hypertrophie-hypotrophie, 9% d'hypotrophies unilatérales avec anomalies de forme, 15 % d'anomalies de formes à volume normal et 0,3 % d'hypotrophie bilatérale. Les durées moyennes d'hospitalisation ont été de 3 jours, et il n'y a pas eu de complications postopératoires graves. Discussion. - L'hypertrophie bilatérale est la pathologie la plus fréquente, et son principal handicap est sa rançon cicatricielle. L'hypotrophie bilatérale est rarement rencontrée car seules les amasties sont opérées avant la majorité légale. Le problème principal des prothèses est la survenue de coques périprothétiques rétractiles dans 5 % des cas. Les asymétries et anomalies de formes sont de traitement plus difficile car elles requièrent des interventions différentes sur les deux seins. Actuellement le rapport coût/efficacité de ces interventions permet une prise en charge par les Caisses d'Assurance maladie. Conclusion. - Bien que les résultats restent imparfaits, l'impact psychologique très positif des interventions pratiquées suggère d'encourager les demandes des adolescentes.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Anomalies cardiaques d'une série prospective de 40 patients diabétiques de type 2.

  • La mortalité cardiovasculaire, première cause de décès précoce des diabétiques, est multifactorielle. Une étude a été réalisée dans le but d'analyser les différents facteurs à l'origine de l'excès de complications cardiaques d'une population de diabétiques de type 2 dans une série prospective de 40 patients, quelle que soit la symptomatologie clinique, en faisant l'inventaire des anomalies cardiaques (fonctions systolique et diastolique ventriculaires gauches, hypertrophie ventriculaire gauche, anomalies de la perfusion myocardique, variabilité sinusale et arythmies). Les patients ont été explorés par un enregistrement Holter des 24 h, un électrocardiogramme moyenné à haute amplification, une échocardiographie, une tomoscintigraphie myocardlque au thallium avec épreuve au dipyridamole suivie en cas de positivité d'une coronarographie. Les patients étaient âgés de 60 ± 8 ans, diabétiques depuis 11.8 ± 6,8 ans, avaient des facteurs de risque cardiovasculaires associés : 85 % étaient obèses, 75 % hypertendus, 62.5 % avaient une hypercholestérolémie et 60 % étaient fumeurs. L'hémoglobine glycosylée (HbA1C) était de 9,2 ± 1,9 %. Une masse ventriculaire gauche augmentée a été observée chez 34,2 % d'entre eux. La fraction d'éjection du ventricule gauche était normale (59.1 ± 6,8 %) , 69,7 % des patients avaient des anomalies de la fonction diastolique. Une diminution de la variabilité sinusale était notée dans 51,8 % des cas. Il existait des potentiels ventriculaires tardifs sur l'électrocardiogramme moyenné à haute amplification chez 39,5 % des patients , 25,6 % des patients avaient une extrasystolie ventriculaire significative , 52,2 % une extrasystolie auriculaire. Douze patients (45 %) ont eu une tomoscintigraphie myocardique au thallium avec épreuve au dipyridamole positive, 8 d'entre eux avaient des lésions à la coronarographie. L'excès de complications cardiaques du diabète est dominé par la cardiopathie ischémique, aggravée par la neuropathie végétative cardiaque, l'altération de la fonction diastolique du ventricule gauche, les arythmies et l'hypertrophie ventriculaire gauche. Il conviendra à l'avenir de démontrer dans des séries plus larges que ce dépistage guidera des interventions thérapeutiques réduisant la morbi-mortalité cardiaque des diabétiques.

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Les anomalies de naissance des artères coronaires à partir de l'aorte: une cause fréquente et évitable de mort subite.

  • Les anomalies de naissance des artères coronaires à partir de l’aorte sont des malformations congénitales caractérisées par la naissance anormale d’une artère coronaire à partir du sinus aortique coronaire controlatéral (naissance de l’artère coronaire gauche à partir du sinus droit ou naissance de l’artère coronaire droite à partir du sinus gauche). L’artère concernée présente un trajet initial anormal, entre l’aorte et l’artère pulmonaire , ce segment est le plus souvent intramural, dans la paroi aortique. Ces anomalies sont assez fréquentes (0,1 à 0,3 % de la population). Elles exposent à un risque élevé (bien que difficile à évaluer) de mort subite à l’effort. Le mécanisme retenu de la mort subite est la survenue d’une ischémie myocardique à l’effort par compression de l’artère anormale entre les deux gros vaisseaux. Le risque de mort subite est particulièrement élevé dans certains sous-groupes de patients : (1) anomalies de naissance de l’artère coronaire gauche, (2) présence de lésions associées (sténose du segment intramural, déformation de l’ostium coronaire), et (3) adultes jeunes sportifs, soumis à des efforts particulièrement violents. Le mode de découverte le plus fréquent est une mort subite avortée. Le diagnostic peut être assuré par un examen échocardiographique minutieux. Une éventuelle ischémie myocardique d’effort doit alors être recherchée (scintigraphie et échocardiographie d’effort). Diverses techniques chirurgicales ont été décrites. La technique que nous utilisons permet la création d’un néo-ostium coronaire normal au niveau du sinus aortique approprié. Les résultats du traitement chirurgical sont très satisfaisants (mortalité opératoire extrêmement faible, disparition quasi constante des signes d’ischémie d’effort). Le traitement chirurgical est recommandé chez tous les patients (symptomatiques ou non) porteurs d’une anomalie de l’artère coronaire gauche et chez les patients symptomatiques (mort subite récupérée, symptômes d’effort, ischémie myocardique d’effort authentifiée) porteurs d’une anomalie de l’artère coronaire droite. La fréquence et la gravité de ces anomalies imposent un examen échocardiographique systématique et orienté, au minimum chez tous les sportifs de haut niveau.

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Les anomalies immunoglobulinémiques mono- et oligoclonales chez les transplantés rénaux.

  • Les sérums de 115 transplantés rénaux consécutifs (VIH négatifs) ayant plus de six mois de suivi ont été analysés par immuno-électrophorèse ou immunofixation pour la recherche d'immunoglobulines mono- et/ou oligoclonales (IGMO). Une gammapathie a été détectée chez 16 patients (13,9%). Huit patients avaient un seul pic monoclonal et les huit autres présentaient deux ou plusieurs pics, il s'agissait d'une IgGκ dans 13 cas sur 16 (81,3%), d'une IgGλ dans neuf cas sur 16 (56,3 %), d'une IgMλ dans quatre cas sur 16 (25,0 %) et seulement d'un cas sur 16 d'IgMκ (6,3 %). Six patients (37,5 %) présentaient uniquement le pic IgGκ. et deux autres patients le pic IgGλ (125 %). Les IGMO IgGκ/λ étaient simultanément présentés dans trois cas sur 16 (18,8 %), la combinaison « IgGλ + IgMλ » était retrouvée chez deux patients sur 16 (12,5 %), les pics « IgGκ + IgMλ » n'étaient détectés que dans un cas sur 16 (6,3 %) et finalement, chez deux patients nous avons noté une IGMO triple (12,5%) constituant les combinaisons: « IgMκ + IgGκ/λ » et « IgMλ + IgGκ/λ »: 90 % de ces IGMO étaient inférieurs à 2 g/L. Ces pics sont apparus entre un et 28 mois suivant la transplantation rénale (moyenne: 8.5 ± 5,9 mois). Ces IGMO sont souvent transitoires et dans notre expérience, elles disparaissent entre un et 19 mois (13/16 patients, 81.3 %). La plupart (9/16, 56,3 %) étant absentes moins d'un an après leur découverte. Des facteurs de risque pour la survenue de ces IGMO ont été précisés: l'âge du patient, la durée de l'hémodialyse, survenue d'une infection à cytomégalovirus et la thérapeutique avec la cyclosporine A (CsA). La persistance des pics monoclonaux était associée à la présence d'une réinfection à virus d'Epstein-Barr et à l'incapacité de faire la conversion « IgM → IgG CMV (anticytomégalovirus) ». Par ailleurs, aucune corrélation n'a été confirmée avec l'antigène HBs, l'hépatite C et le nombre des épisodes de rejet aigu. Chez un malade (6,3 %) la survenue d'un sarcome de Kaposi a été bien notée, en dehors d'aucune corrélation avec les IGMO. Nous recommandons une surveillance minutieuse chez les greffés rénaux ayant un ou plusieurs pics monoclonaux.

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Anomalies de la conduction nerveuse centrale lors des traitements au long cours par les rétinoïdes.

  • Introduction. Parmi les effets indésirables des rétinoïdes systémiques (RS), les manifestations neurologiques sont considérées comme rares. Après avoir observé un cas de syndrome de rigidité axiale imputable à l'acitrétine et associé à des perturbations des potentiels évoqués somesthésiques (PES), nous avons recherché la prévalence de telles anomalies chez des malades traités au long cours par RS. Méthodes et méthode. Une exploration neurologique a été réalisée dans deux groupes G1 et G2 de malades atteints de psoriasis, n'exprimant aucune plainte fonctionnelle neurologique. Elle comprenait un examen clinique et l'étude des PES des 4 membres, complétés par un électromyogramme en cas d'anomalies. Le groupe G1 était constitué de 8 malades traités par RS. Ces 3 femmes et 5 hommes, âgés de 39 à 71 ans (moyenne : 56 ans) avaient un psoriasis depuis 16 à 40 ans (moyenne 30 ans), et étaient traités par RS depuis 80 à 185 mois (moyenne : 140 mois) avec des doses cumulées de 55 à 280 grammes pour une posologie quotidienne de 0,2 à 0,6 mg/kg/jour, soit 20 à 50 mg/j d'étrétinate ou d'acitrétine. Le second groupe G2 se composait de 5 sujets jamais traités par RS : une femme et 4 hommes, âgés de 21 à 52 ans (moyenne : 42 ans), dont la durée d'évolution du psoriasis était de 14 à 25 ans (moyenne : 20 ans). Résultats. Nous avons détecté des altérations des PES chez 7 des 8 malades du groupe GI. Les troubles bilatéraux dans 6 cas, reflétaient des anomalies de la conduction nerveuse centrale lemniscale de niveau dorsal et/ou cervical dans 3 cas, cervical dans 3 cas, L'atteinte était asymétrique dans 1 cas, lombaire à gauche, dorsale et/ou cervicale à droite. Seul I des 5 témoins avait un ralentissement unilatéral minime des PES sur un membre inférieur. La responsabilité directe des RS a été retenue en l'absence de cause métabolique, toxique, carentielle ou de compression médullaire patente. Conclusion. Les RS utilisés au long cours induisent des anomalies neurologiques fréquentes, latentes, sous forme d'altérations de la conduction nerveuse centrale lemniscale. Comme hypothèse pathogénique, on peut invoquer des modifications de la composition lipidique des membranes nerveuses.

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Les enjeux financiers des traitements de substitution dans l'héroïnomanie: le cas de Subutex.

  • Position du problème : L'apparition des traitements de substitution à l'héroïne est un enjeu de santé publique. Sur le plan économique, la question de la rentabilité sociale de ces produits se pose. Cet article a pour objectif de présenter les enjeux financiers de l'utilisation de Subutex®, produit commercialisé depuis 1996. Méthodes: L'analyse comporte une typologie complète des coûts liés à la toxicomanie et à ses conséquences. Certains postes de coûts sont quantifiés en utilisant les données de la littérature française et anglo-saxonne. Le coût de la stratégie de substitution par Subutex® est évalué et mis en regard des enjeux financiers liés à la réduction potentielle du coût économique et social de la toxicomanie. Résultats: Le coût mensuel de traitement par Subutex® est estimé à 1 252 francs par toxicomane substitué. Par extrapolation, le coût médical direct de Subutex® pour une population de 40 000 toxicomanes, en cours de substitution chez un médecin généraliste, atteint 600 millions de francs. Le coût des maladies imputables à la toxicomanie, dérivé d'une adaptation à la France des chiffres américains, est estimé à 4,8 milliards de francs. Le coût de la délinquance associée, concernant essentiellement l'acquisition de sommes destinées à l'achat de drogues, est estimé à 6,1 milliards de francs. Enfin, le coût des programmes publics de lutte et de répression de la toxicomanie s'élève à près de 4,7 milliards de francs. Le coût direct des conséquences de la toxicomanie atteint ainsi 15,6 milliards de francs. Ce coût est à mettre en regard des 600 millions de francs que représente le coût annuel de Subutex® pour les organismes publics. Conclusion: Le « seuil de rentabilité » économique de la substitution par Subutex® en termes de coûts directs est très bas: une diminution des coûts liés à la toxicomanie de seulement 4 % permettrait d'équilibrer le bilan financier pour la collectivité. Notre analyse ne dresse pas un bilan exhaustif de l'utilisation du Subutex® du point de vue de la santé et de la sécurité publique. Néanmoins, en examinant les aspects financiers de la question, elle justifie cette stratégie de traitement sur un strict plan financier.

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Hémangiome facial associé à des anomalies artérielles et oculaires et à une coarctation de l'aorte : syndrome PHACES.

  • Introduction. Les hémangiomes sont fréquents chez l'enfant, et ne sont qu'exceptionnellement associés à des syndromes polymalformatifs. En 1996, Frieden et al ont créé l'acronyme PHACES pour définir un syndrome associant: malformations de la fosse Postérieure, Hémangiomes, anomalies Artérielles, Coarctation de l'aorte et anomalies cardiaques, anomalies oculaires (Eyes) et malformations Sternales. Observation. Une fillette de trois mois avait un hémangiome facial étendu. L'examen clinique était par ailleurs normal. Il existait à gauche un hémangiome choroïdien et une anomalie papillaire responsables d'une amblyopie. L'IRM cérébrale était normale. La fibroscopie laryngée montrait un angiome sous-glottique. L'examen notait, à l'âge de 16 mois, un souffle cardiaque qui faisait découvrir une coarctation de l'aorte. Le cathétérisme cardiaque montrait de plus des lésions artérielles diffuses. Devant l'absence de retentissement, une surveillance rapprochée était décidée. Discussion. Différentes anomalies ont été décrites chez des enfants atteints d'hémangiomes faciaux étendus. Frieden et al les ont regroupées sous l'acronyme PHACES. Sur 43 hémangiomes étudiés, ils rapportaient 74 p. 100 de syndrome du Dandy Walker et autres anomalies de la fosse postérieure, 41 p. 100 d'anomalies artérielles, 26 p. 100 de malformations cardiaques ou aortiques, 23 p. 100 d'anomalies ophtalmologiques. Ces angiomes sont à risque de localisation sur les voies respiratoires, potentiellement responsable de détresse respiratoire. La prévalence des malformations associées lors d'hémangiomes faciaux étendus n'est, à notre connaissance, pas connue. Dans notre service, sur 56 enfants ayant un hémangiome facial traité par corticothérapie, 11 p. 100 avaient une anomalie cérébrale. Il n'existait pas d'anomalie cardiaque ni de dysmorphie. Le syndrome PHACES est très rare mais de mémorisation facile. Aussi, devant tout hémangiome facial étendu, il est important de réaliser un examen neurologique attentif complété par une IRM cérébrale, un examen cardio-vasculaire complet, un examen ophtalmologique et sternal. Enfin, une vigilance s'impose quant aux signes cliniques d'un éventuel hémangiome pharyngo-laryngé.

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Anomalies de comportement des sphères orale et cervicale: la tétée de sécurisation. Considérations sur la mort subite du nourrisson.

  • La zone orale reflète les modalités relationnelles de l'enfant, son comportement physiologique sensori-moteur autant que psychologique, s'établit en fonction du développement de la sphère faciale et de ses carrefours aérodigestifs. L'équilibre et la position mandibulaires et les dimensions du bas du visage dépendent chez le bébé essentiellement des activités praxiques. Elles animent les déplacements mandibulaire et thyroïdien. Dans la période d'immaturation, il y a mise en mouvement du massif lingual à chaque «succion-déglutition» qui caractérise la «tétée», le balancement mandibulo-thyroïdien est subordonné au complexe pharyngo-lingual. L'analyse de ce comportement psychomoteur montre des «mimiques» mal réalisées, perturbatrices, modifiant l'équilibre de la mandibule et du massif hyo-lingual au cours de la déglutition, deuxième temps de la tétée de sécurisation. La ptose linguale encombre les voies aériennes. Ces enfants laxes, au menton fuyant, sont déformés du fait de leurs habitudes orales. Le tableau clinique met en évidence, l'hyperlaxité constitutionnelle en examinant le groupe parental: mêmes dystrophies faciales, mêmes lrabitudes installant divers troubles de la statistique générale ou cervicale. Au niveau de l'articulation temporo-mandibulaire, la dysfonction s'accompagne également de boîterie par bascule mandibulohyo-linguale. La statique générale et cervicale du bébé se trouve donc mise en cause au cours du sommeil. C'est au cours du sommeil paradoxal que le bébé fait basculer sa tête sur le thorax du fait de l'atonie des muscles de la nuque qui en résulte. La tête, mal retenue sur sa hampe cervicale, aggrave le mécanisme asphyxigue provoqué par la bascule du massif lingual sur l'épiglotte. Elle peut déterminer le spasme laryngé. L'hypothèse pathogénique que nous émettons a un double but: mettre en évidence deux faits cliniques causes possibles de certaines morts subites du nourrisson, le type constitutionnel de cette population d'enfants et la bascule mandibulo-hyo-linguale déterminant le collapsus et le trouble mortel en rapport avec le comportement des sphères orale et cervicale.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Diagnostic anténatal des anomalies de la paroi abdominale antérieure.

  • Les malformations de la paroi abdominale antérieure (MPAA) correspondent à un large spectre d’anomalies congénitales touchant 6,3/10 000 grossesses, ayant en commun un défaut de fermeture de la paroi abdominale antérieure et pouvant être fatales ou exposer le fœtus et le nouveau-né à de multiples complications. Nous rapportons l’étude rétrospective de 22 cas de MPAA, colligés entre mai 2009 et décembre 2014. Son objectif est de préciser l’intérêt de l’échographie dans le diagnostic et l’évaluation pronostique de ces malformations. Il s’agissait de 13 omphalocèles dont 4 faisant partie d’un syndrome de Beckwith-Wiedemann, 4 laparoschisis, 1 pentalogie de Cantrell, 3 extrophies vésicales et 1 extrophie cloacale. L’échographie anténatale avait permis le diagnostic de 14 de ces malformations avec une sensibilité variant avec le stade de la grossesse, passant de 17 % au premier trimestre à respectivement 71,4 % et 77,8 % aux deuxième et troisième trimestres. La pertinence de l’examen était meilleure lorsqu’il avait été réalisé par un médecin spécialisé en radiologie. Le diagnostic anténatal des malformations avait motivé la réalisation d’une amniocentèse pour 8 grossesses, permettant le diagnostic de 2 trisomies 18. Il avait aussi permis la décision d’une interruption thérapeutique de la grossesse (ITG) dans 10 cas. L’échographie anténatale avait permis une meilleure surveillance anténatale et la planification de l’accouchement dans les grossesses poursuivies. Elle avait permis d’indiquer une césarienne dans un seul cas en montrant des complications intestinales d’un laparoschisis. Quatre nouveau-nés étaient décédés (2 omphalocèles et 2 laparoschisis) dont 3 en postopératoire et le diagnostic anténatal de la MPAA n’a pas amélioré la survie. Ainsi, l’apport de l’échographie anténatale avait été, en déterminant le type de MPAA et en dressant un tableau malformatif complet, de permettre l’indication d’une ITG pour les associations malformatives de mauvais pronostic et une prise en charge pré et postnatale multidisciplinaire et adéquate comportant une surveillance échographique rigoureuse et l’accouchement urgent par césarienne à la constatation de complications de mauvais pronostic.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov