Melanome [ Publications ]

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  • Introduction. L'incidence du mélanome a beaucoup augmenté au cours des dernières années. Plusieurs facteurs de risque ont été individualisés, parmi lesquels l'immunodépression, mais très peu d'études ont été consacrées à ce sujet. Le but de notre travail était de déterminer les caractéristiques anatomocliniques de mélanomes survenus chez des malades immunodéprimés et d'essayer d'apprécier le risque relatif de survenue de ces mélanomes. Malades et méthodes. Il s'agissait d'une étude rétrospective réalisée dans 9 centres hospitalo-universitaires par le groupe « Peau et Greffe » de la Société Française de Dermatologie. Dans chaque centre, les mélanomes survenus chez des greffés d'organe entre 1971 et 1997 ont été recensés et les données analysées grâce à un questionnaire. Le nombre de greffés sur lequel a porté cette étude était de 12 477. Le suivi moyen des malades était d'environ 5 ans et la durée moyenne d'immunosuppression de 4,5 ans. Résultats. Dix-sept cas de mélanome ont été recensés, soit 0,14 p. 100 des malades greffés.Quatorze cas étaient survenus chez des greffés rénaux, 3 chez des greffés cardiaques. Cependant, les données cliniques et histologiques n'ont été disponibles que pour 16 d'entre eux. Le délai moyen entre la date de greffe et la date d'exérèse du mélanome était de 63 mois. Deux malades avaient eu un premier mélanome avant d'être greffés. Le délai d'apparition du second mélanome était inférieur à celui des autres malades. Deux malades avaient un mélanome muqueux (verge et rectum) dont un de type nodulaire. Parmi les mélanomes cutanés, 2 s'étaient développés sur mélanose de Dubreuilh, 2 étaient in situ, 7 de type superficiel et 3 de type nodulaire. En excluant les 2 mélanomes muqueux et les 2 mélanomes développés sur mélanose de Dubreuilh, sur 11 mélanomes cutanés, l'examen histopathologique notait la présence d'un naevus à 6 reprises. Dans 7 cas analysables sur 7, la stroma réaction péritumorale était de faible intensité. Tous les malades sauf un (mélanome rectal) avaient eu une exérèse complète avec reprise et marge de sécurité. Quatre malades sont décédés de métastases de leur mélanome, en moyenne 15 mois après l'exérèse de la tumeur. Les autres malades étaient en vie avec un recul moyen de 3 ans. Un risque relatif de survenue de mélanome a pu être déterminé pour les greffés rénaux (14 cas sur les 17 recensés). Le nombre de mélanomes attendus pour cette population a été estimé à 5,54, permettant ainsi d'évaluer un risque relatif de 2,5. Discussion. Les rares études réalisées jusqu'alors sur des mélanomes apparus chez des malades immunodéprimés avaient estimé un risque relatif compris entre 2 et 5. Avec un suivi moyen de 5 ans et une durée moyenne d'immunosuppression de 4,5 ans, nous avons estimé un risque relatif de 2,5. Cependant, du fait de l'impossibilité d'un recueil exhaustif des cas de mélanome, ce risque est vraisemblablement sous-estimé, même si le suivi « dermatologique » des patients greffés est meilleur que celui d'une population de référence. Le délai moyen d'apparition de ces mélanomes, estimé à 63 mois, est comparable à celui des autres études. Nous avons également confirmé le développement fréquent de ces mélanomes sur nævus et l'absence de réaction péri-tumorale qui les caractérise. Le pronostic ne semble pas particulièrement péjoratif dans notre étude.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Traitement du mélanome choroïdien par disque d'iode 125 et faisceau de protons: indications respectives et comparaison des taux de récidive.

  • Introduction : Nous avons réalisé une étude rétrospective pour comparer les taux de récidive locale après irradiation par faisceau de protons accélérés et par disque d'iode 125 des mélanomes choroïdiens. Patients et méthodes : Les disques d'iode 125 ont été utilisés pour toutes les localisations tumorales entre 1989 et 1991, puis préférentiellement pour les tumeurs antérieures à l'équateur ou du quadrant supéro-externe depuis 1991. Nous utilisons un disque dont le diamètre dépasse de 2 à 4 mm le diamètre tumoral avec une dose au sommet de 90 grays. La protonthérapie est utilisée depuis 1991 pour les tumeurs postérieures ou à cheval sur l'équateur ne dépassant pas 12 mm d'épaisseur. La dose utilisée est de 60 grays en 4 fractions. Les renseignements concernant le bilan tumoral initial, l'évolution locale de la tumeur et l'état général du patient sont consignées sur des fiches et enregistrées. Une analyse statistique a été réalisée. Résultats : Mille deux cent soixante-douze patients ont été traités de décembre 1989 à septembre 1998 dont 926 (72,8 %) par protonthérapie et 346 (27,8 %) par disque d'iode 125. Le suivi médian est de 5 ans (60 mois). Concernant les patients traités par protonthérapie, l'âge moyen est de 58 ans, le siège tumoral est antérieur à l'équateur pour 3,8 %, à cheval sur l'équateur pour 43,6 % et postérieur à l'équateur pour 52,6 %. Le diamètre tumoral moyen est de 13,4 mm et l'épaisseur moyenne de 5,69 mm. Pour les patients traités par disque d'iode 125, l'âge moyen est de 61,5 ans et le siège tumoral est antérieur à l'équateur pour 34,4 %, à cheval sur l'équateur pour 46,5 % et postérieur à l'équateur pour 19,1 %. Le diamètre tumoral moyen est de 11,5 mm avec une épaisseur moyenne de 5,12 mm. La dose moyenne effectivement délivrée au sommet est de 103 grays avec un débit de dose moyen de 87,5 cGy/h. Le taux de récidive est de 4 % pour la protonthérapie et de 3,75 % pour la curiethérapie à l'iode 125, il n'y a pas de différence significative Discussion: Dans la littérature, le taux de récidive locale est habituellement plus élevé après irradiation par curiethérapie par rapport à la protonthérapie. Nous discutons des facteurs de risque de récidive après iode 125 qui sont le plus grand diamètre de la tumeur, une dose ou un débit de dose insuffisant et la localisation postérieure de la tumeur. Pour l'ensemble des patients, nous constatons une mortalité plus élevée pour les patients qui ont présenté une récidive locale. Conclusion: Sous réserve du respect des indications, de la technique et des doses d'irradiation nous n'observons pas plus de récidive locale après curiethérapie à l'iode 125 qu'après protonthérapie.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Etude épidémiologique prospective des mélanomes cutanés en Vendée.

  • Introduction. Le but de cette étude prospective était d'évaluer l'incidence du mélanome en Vendée, département côtier de l'Ouest de la France, en 1997. Malades et méthodes. Les 16 dermatologues présents en Vendée en 1997, groupés au sein de l'Association des dermatologistes de Vendée, ont rempli une fiche pour chaque malade chez qui un nouveau mélanome était diagnostiqué. Pendant la même période, les médecins anatomopathologistes, libéraux et hospitaliers, de Vendée et des départements limitrophes ont signalé leurs nouveaux cas de mélanome pour les malades résidant au moins 6 mois par an en Vendée. Les données concernant la population de Vendée ont été fournies par l'INSEE. Nous en avons rapproché les relevés d'activités des praticiens, envoyés par la CPAM. Les taux d'incidence brutes et standardisées ont été calculés par l'épidémiologiste et la statisticienne du registre des Cancers de Vendée. Résultats. Cent quinze nouveaux mélanomes ont été diagnostiqués en Vendée en 1997, 97 par les dermatologues, 18 déclarés par les anatomopathologistes. Il y avait 36 mélanomes in situ, 79 invasifs. Il y avait 68 femmes et 47 hommes (sex-ratio : 1,46). Les taux d'incidence standardisés selon le modèle mondial étaient de 9,8/100 000 pour les femmes et 7,8/100 000 pour les hommes. La courbe de fréquence révélait 2 pics, le premier à 40-50 ans, le deuxième à 70-75 ans. L'indice de Breslow moyen des 79 cancers invasifs était de 1,62 mm (extrêmes : 0,10-12,5 mm). La seule différence statistiquement significative entre les mélanomes des hommes et des femmes concernait la topographie , il y avait plus de mélanomes du tronc chez les hommes, et plus de mélanomes des membres inférieurs chez les femmes. Quarante-sept mélanomes de Dubreuilh ont été recensés : 28 in situ et 19 invasifs. Discussion. Cette étude prospective a permis de déterminer l'incidence du mélanome en Vendée en 1997. Les chiffres d'incidence ont été comparés à ceux du Registre du Cancer de Vendée, créé en avril 1997, et à ceux des différentes études publiées. Cette comparaison est difficile car les méthodologies des études sont différentes. Les seuls chiffres obtenus dans les mêmes conditions sont ceux des registres du cancer et nous avons comparé avec ceux du Haut-Rhin, département de l'Est de la France : l'incidence était similaire pour les femmes dans les 2 départements, supérieure pour les hommes dans le Haut-Rhin pour les mélanomes invasifs. En revanche, 44 mélanomes in situ ont été déclarés dans le Haut-Rhin en 3 ans, contre 37 en Vendée en 1 an. L'évolution de l'incidence du mélanome en Vendée dans les années à venir devrait permettre d'évaluer l'impact des différentes actions de prévention.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Auto-immunité induite par l'interféron à faible dose dans le mélanome stade I.

  • Introduction. Le but principal de ce travail était de définir la prévalence d'induction d'anticorps antinucléaires et d'anticorps antinucléosomes lors d'un traitement par interféron alpha à faible dose pendant 18 mois chez des malades ayant un mélanome stade I. Les objectifs secondaires consistaient à rechercher l'existence ou non d'une corrélation avec la rechute clinique, déterminer la prévalence d'apparition de manifestations cliniques de maladies auto-immunes et de dysthyroïdie. Malades et méthodes. Il s'agissait d'une étude prospective. Les malades inclus dans l'étude étaient atteints d'un mélanome stade I (classification française), opéré depuis 6 semaines maximum, d'indice de Breslow égal ou supérieur à 1,5 mm, sans contre-indication à l'interféron alpha. On utilisait le modèle statistique de régression logistique. Résultats. Quatre-vingt-quatre malades ont été inclus (38 femmes et 46 hommes) âgés de 21 à 75 ans. La prévalence d'apparition des anticorps antinucléaires était de 39 p. 100. Aucune des variables suivantes : âge, sexe, phototype, siège du mélanome en zone photoexposée, indice de Breslow, niveau de Clark, n'était significativement associée à la présence d'anticorps antinucléaires. Devant la prévalence trop faible des anticorps antinucléosomes dans l'échantillon (5 p. 100), aucune étude statistique n'a été réalisée. La prévalence de dysthyroïdie clinique et/ou biologique était de 37 p. 100. Soixante pour cent des malades ont eu à un moment donné des anticorps antinucléaires ou une dysthyroïdie. La prévalence de rechutes et de décès n'était pas significativement différente selon la survenue ou non des anticorps antinucléaires et/ou d'une dysthyroïdie. Discussion. De nombreuses études ont rapporté l'apparition d'anticorps antinucléaires, le plus souvent sans traduction clinique, lors du traitement par interféron alpha de cancers (tumeurs carcinoïdes, hémopathies) et d'hépatites chroniques virales. Notre étude est, à notre connaissance, la première évaluant l'induction d'une auto-immunité lors du traitement adjuvant par interféron alpha de mélanomes stade I. Pour certains, l'apparition d'auto-anticorps au cours du traitement par interféron alpha pourrait constituer un marqueur d'efficacité du traitement avec amélioration de la survie de ces malades. Dans notre étude, la survenue de phénomènes auto-immuns n'était pas un facteur pronostique de sévérité d'évolution du mélanome et n'était pas prédictive du pronostic ultérieur du mélanome.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

La thermothérapie transpupillaire des mélanomes choroïdiens

  • Objectif : Déterminer l'efficacité de la thermothérapie transpupillaire (TTT) comme traitement unique du mélanome de la choroïde. Patients et méthodes : Nous avons étudié 50 patients qui présentaient un mélanome choroïdien primitif de moins de 4 mm d'épaisseur, traités par TTT seule. Les dimensions de la tumeur ainsi que la réponse au traitement ont été déterminées par un examen échographique (A-scan standardisé et B-scan) à 1 semaine, 1 mois, 3 mois et 6 mois après le traitement initial, puis tous les 6 mois. Résultats : Vingt-deux hommes (44 %) et 28 femmes (56 %), âgés en moyenne de 57 ans (min-max, 22 ans-78 ans), ont été inclus dans l'étude. La lésion avait un diamètre moyen de 6,3 ± 5 mm (min-max, 4 mm-12 mm) et une épaisseur moyenne de 2,7 ±0,6 mm (min-max, 1,63 mm-3,72 mm). Elle était localisée au pôle postérieur dans 34 cas (68 %) et était antérieure à l'équateur dans 16 cas (32 %). L'acuité visuelle était de 20/20 dans 34 cas pour lesquels la lésion était distante de la région fovéale. Pour 16 yeux, l'acuité visuelle était comprise entre 20/400 et 20/30, en raison de la localisation maculaire du mélanome. Après un suivi de 38 ± 6 mois (min-max, 21-41), une seule récidive (2 %) a été observée dans un cas de mélanome juxtapapillaire de 3,72 mm d'épaisseur. Dans tous les autres cas, on observait une régression de la microcirculation après une semaine et une réduction de 70 à 80 % des dimensions de la tumeur après 6 mois (stable aux contrôles suivants). Après traitement, alors que le mélanome était éloigné de la fovéa, 2 (4 %) et 4 (8 %) patients avaient une acuité visuelle réduite à 20/30 et 20/200 respectivement, en raison d'un oedème maculaire cystoïde. Ils ont été traités avec une moyenne de deux injections intravitréennes (min-max, 1-3) de triamcinolone acétonide. Après un suivi de 25 mois (min-max, 21-29), l'acuité visuelle s'est améliorée à 20/20 dans les deux premiers cas, tandis que parmi les 4 autres, deux yeux se sont améliorés à 20/40 et deux à 20/30. Conclusion : La thermothérapie transpupillaire donne des résultats visuels qui semblent équivalents à ceux obtenus par radiothérapie dans le traitement des mélanomes choroïdiens. Cependant, compte tenu du taux de récidive à 5 et 10 ans nettement supérieur avec la thermothérapie transpupillaire seule, la plupart des auteurs s'accordent actuellement pour dire qu'il s'agit d'une thérapeutique adjuvante utile en complément de l'irradiation et dont les indications restent à préciser.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Tolérance et faisabilité du traitement adjuvant du mélanome malin stade II par interféron alpha à fortes doses.

  • Introduction. L'utilisation de l'interféron alpha à hautes doses dans le traitement adjuvant du mélanome malin stade Il a pour première fois démontré un intérêt en terme d'allongement de survie sans récidive et de survie globale. Le but de notre travail était d'évaluer sur une série de 13 malades la toxicité du schéma thérapeutique proposé sur une période d'un an. Malades et méthodes. Treize malades âgés de 56 ans en moyenne et atteints de mélanomes stade Il ont été inclus. L'interféron était administré à la dose de 20 millions d'unités par mètre carré de surface corporelle 5 jours par semaine pendant 4 semaines correspondant à la phase d'induction, et à la dose de 10 millions d'unités par voie sous-cutanée, trois fois par semaine pour une durée de 48 semaines en traitement d'entretien. A la phase d'induction, les malades avaient une évaluation clinique quotidienne et une surveillance biologique bihebdomadaire. Durant la période d'entretien, les malades avaient une surveillance biologique hebdomadaire et un examen clinique mensuel. La toxicité clinique et biologique était évaluée selon les scores OMS, les toxicités de grade 3 entraînaient une réduction de posologie de 30 p. 100 alors que les toxicités de grade 4 faisaient interrompre le traitement. Résultats. Un syndrome pseudo-grippal (grade 1-2) et des troubles digestifs, nausées, anorexie liée à une dysgueusie ou une sécheresse buccale étaient observés chez la plupart des malades à la phase d'induction avec persistance chez 30 p. 100 des malades à la phase d'entretien. Six malades ont eu un syndrome dépressif (grade 2-3) persistant lors de la phase d'entretien, ceci nous a conduits à prescrire d'emblée un traitement antidépresseur pour tous nos malades. Une malade a eu une alopécie majeure réversible à la diminution des doses. Neuf malades ont eu une neutropénie de grade 1-2 et quatre une neutropénie grade 3. Sept malades ont eu une thrombopénie grade 1-2, six une élévation des transaminases (grade 1-2), et deux une élévation modérée des CPK. Conclusion. A l'issue de la cure d'induction 8 malades sur 13 ont reçu 100 p. 100 de la dose théorique et 11 sur 13, plus de 80 p. 100 de cette même dose. A la fin du traitement, 5 sur 10 malades ont reçu 100 p. 100 de la dose théorique et 8 sur 10 plus de 80 p. 100. Le protocole proposé paraît réalisable sans risque majeur pour les malades traités au prix d'une surveillance clinique et biologique rigoureuse.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Mélanome métastatique de primitif inconnu.

  • Introduction. Les mélanomes de primitif inconnu sont rares. Pour retenir le diagnostic, il faut pouvoir affirmer le caractère métastatique de la lésion par la clinique et l'histologie, affirmer le caractère mélanique par l'histologie et l'immunohistochimie, éliminer tout mélanome primitif par un examen attentif de la peau et des muqueuses et enfin s'assurer de l'absence d'antécédent d'exérèse de lésions cutanées. Nous avons voulu apprécier les caractères épidémiologiques, cliniques, et pronostiques d'une série de 19 mélanomes de primitif inconnu sur une série de 646 mélanomes. Matériel et méthodes. Il s'agissait d'une étude rétrospective réalisée à partir d'une série de 646 mélanomes recrutés sur une période de 14 ans. Les paramètres épidémiologiques (âge, sexe, phototype, antécédents de mélanomes familiaux), cliniques et pronostiques (récidive, durée de survie globale) ont été analysés chez les 19 malades. Les données cliniques et épidémiologiques ont été comparées aux 646 mélanomes de la série. Les paramètres pronostiques ont été comparés aux mélanomes de même stade de la série. Résultats. Les mélanomes sans primitif connu représentaient 2,94 p. 100 de notre série. Il s'agissait de 10 hommes et 9 femmes, d'âge médian 60 ans. Huit malades étaient en stade III selon la classification du MD Anderson et 11 en stade IV. Des récidives après chirurgie de la métastase étaient observées chez 63 p. 100 des malades et 9 d'entre eux décédaient pendant la période d'observation. Pour les stades III, la probabilité de survie à 2 ans était de 51 p. 100 et pour les stades IV de 34 p. 100. Discussion. Dans notre série, la fréquence des mélanomes de primitif inconnu est comparable à celle observée dans d'autres études. Comparé aux mélanomes de primitif connu, il existe une prépondérance masculine et l'âge des malades est un peu plus élevé. La localisation unique ganglionnaire est majoritaire, sans site privilégié. La survie des malades en stade III est comparable à celle des mélanomes à primitif connu. En revanche, pour les stades IV, elle semble meilleure, comme cela a été noté dans d'autres séries. Ainsi, la prise en charge des mélanomes métastatiques sans primitif connu doit-elle rester la même que pour les formes classiques : la chirurgie reste l'indication première chaque fois qu'elle est possible. La recherche d'un primitif doit être orientée par la clinique et doit comprendre un examen cutané et muqueux complet (ORL, ophtalmologique et génito-urinaire) éventuellement associé à des investigations paracliniques selon les signes d'appel.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Approches thérapeutiques actuelles du mélanome de la choroïde.

  • Durant cette dernière décennie, de nouvelles approches et de nouveaux concepts dans le traitement du mélanome de la choroïde ont vu le jour avec une tendance de plus en plus prononcée pour une approche conservatrice évitant une chirurgie d'énucléation. Parmi les plus récents, la thermothérapie transpupillaire (TTT) par faisceau diode infrarouge (810 nm) est utilisée comme approche thérapeutique de première intention du mélanome de la choroïde ou en complément d'une radiothérapie de contact (thérapie « sandwich » ou délimitante) dans des cas bien sélectionnés de mélanome de la choroïde. Le traitement radiothérapique par particules accélérées (proton, hélium) ou par plaque est devenu une technique bien contrôlée. L'avantage de l'iode 125 par rapport au ruthénium 106 est d'offrir, une meilleure pénétration tissulaire et la possibilité de placer les grains radioactifs sur la plaque de support créée à cet effet, de façon à pouvoir s'appliquer anatomiquement le mieux à la tumeur à irradier (tumeur juxtapapillaire). Alors que les complications radiothérapiques au niveau du segment antérieur après irradiation par particules accélérées sont plus élevées qu'après radiothérapie par plaque, le contrôle tumoral apparaît identique pour ces deux approches radiothérapiques. Il est encore trop prématuré pour évaluer à long terme l'impact de la radiothérapie stéréotactique sur les risques de récidive tumorale intraoculaire, de radiotoxicité rétinienne et oculaire ou de maladie métastatique. La résection tumorale est réservée aux tumeurs du corps ciliaire et de la choroïde antérieures pour lesquelles les risques d'intégrité du globe et de morbidité visuelle seraient plus élevés si une radiothérapie était envisagée. Une approche combinée radiothérapie et photocoagulation au laser-thermothérapie transpupillaire ou résection tumorale et photocoagulation au laser-thermothérapie transpupillaire est actuellement recommandée vus les risques statistiquement diminués de récidive tumorale intraoculaire par ces traitements combinés. L'énucléation reste le choix thérapeutique obligatoire lorsque la tumeur est trop large pour être traitée par d'autres traitements conservateurs. Àl'heure actuelle, l'énucléation n'est statistiquement pas associée à un risque plus élevé de maladie métastatique qu'une radiothérapie, résection tumorale ou TTT.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Etude clinique prospective des nouveaux mélanomes en Vendée.

  • Introduction. Parallèlement à une étude épidémiologique sur les nouveaux cas de mélanome survenus en Vendée en 1997, les dermatologues libéraux ont mené une analyse clinique portant sur les caractéristiques des mélanomes (incluant les mélanomes de Dubreuilh) et de la population atteinte. Malades et méthodes. Pour chaque malade chez lequel ils avaient diagnostiqué un mélanome, les dermatologues ont rempli une fiche standardisée comportant l'identification, le phototype (en comparant la répartition avec celle de la population de Vendée, étudiée sur tous les consultants pendant une semaine choisie au hasard), les antécédents personnels et familiaux de mélanomes, l'existence de coups de soleil sévères et d'exposition aux ultraviolets artificiels, le mode de découverte, le délai de prise en charge, l'influence des campagnes d'information, le nombre de naevus, atypiques ou non, les caractéristiques de la tumeur. Le mode d'exérèse et les caractéristiques histologiques (type, niveau de Clark, indice de Breslow) étaient également notés. Résultats. En 1997, les 16 dermatologues vendéens ont diagnostiqué 97 mélanomes chez 55 femmes et 42 hommes, d'âge moyen 64 ans. Il n'y avait pas de différence statistiquement significative entre les mélanomes des hommes et ceux des femmes en dehors des localisations. Le phototype II était significativement plus fréquent dans la population atteinte de mélanome. L'exposition solaire était moyenne ou forte pour les trois-quarts des malades. Les antécédents de coups de soleil sévères étaient deux fois plus fréquents chez les malades atteints de mélanome du tronc. L'association à de nombreux naevus était notée chez un peu plus d'un malade sur deux, et à des naevus atypiques chez 5,2 p. 100. Les critères qui alertent le patient sont rapportés. Les délais de diagnostic se calculaient en mois pour les mélanomes nodulaires, en années pour les mélanomes superficiels. Un tableau donne la répartition des niveaux de Clark et des indices de Breslow. Discussion. Notre étude met en évidence plusieurs particularités : un âge de découverte moyen élevé, un taux élevé de mélanome invasif, des malades moins informés qu'en Ile de France. Ces résultats nous incitent à nous interroger sur la meilleure façon d'éduquer le public concerné, pour essayer de diminuer l'incidence de cette tumeur maligne.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Thermothérapie transpupillaire dans le traitement du mélanome de la choroïde.

  • But : Le but de l'étude est de rapporter les résultats de la thermothérapie transpupillaire (TTT) dans le traitement des mélanomes de la choroïde postérieure. Matériel et méthodes : Étude prospective non randomisée de 34 patients consécutifs présentant un mélanome de la choroïde et traités par TTT. Chaque tumeur présente des signes cliniques d'activité mitotique ou de croissance. Un laser diode à 810 nm est adapté sur une lampe à fente et le faisceau infrarouge est focalisé par un verre de contact rétinien appliqué sur la cornée. Le traitement débute par un point d'impact de 3,0 mm de diamètre, d'une durée de 60 secondes avec une intensité de 300 mW. La puissance est augmentée de façon progressive (par 50 mW) jusqu'à l'obtention d'un discret blanchiment à la surface tumorale. Chaque traitement est répété tous les 3 mois dans le but d'obtenir une cicatrice choriorétinienne inactive. Résultats : Les dimensions tumorales moyennes sont de 7,2 mm de diamètre et de 2,9 mm d'épaisseur. Dix-sept tumeurs (50 %) touchent la papille et dix (29 %) ont une localisation sous-fovéale. Après une moyenne de trois sessions de TTT et un suivi moyen de 20 mois, l'épaisseur tumorale moyenne est mesurée à 2,3 mm à 3 mois et 2,0 mm à 6 mois. Le pourcentage de régression tumorale est de 20 % en épaisseur à 3 mois et de 29 % à 6 mois. L'épaisseur tumorale finale moyenne est de 1,7 mm. Un contrôle tumoral est obtenu chez 33 patients (97 %). Une récidive tumorale intraoculaire est documentée chez un patient (3 %) et est traitée par brachythérapie (iode 125). L'acuité visuelle finale est stable ou meilleure par rapport à l'acuité visuelle initiale chez 21 patients (62 %). Elle est inférieure à l'acuité visuelle initiale chez 13 patients (38 %). Parmi les complications intraoculaires, une traction rétinienne avec fibrose prérétinienne ou stries rétiniennes est documentée dans 12 yeux (34 %) et une occlusion vasculaire dans 3 cas (9 %). Conclusion : La thermothérapie transpupillaire semble être une excellente option pour le traitement du mélanome de la choroïde du pôle postérieur. Un suivi plus long devrait permettre d'étudier l'impact de la TTT sur la maladie métastatique.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Syndrome d'activation macrophagique et mélanome métastatique : 3 cas.

  • Introduction. Le syndrome d'activation macrophagique a été initialement décrit au cours d'infections virales chez des malades immunodéprimés. Parmi les étiologies néoplasiques de ce syndrome, les hémopathies lymphoïdes ont plus fréquemment été décrites que les tumeurs solides. Nous rapportons trois observations princeps de syndrome d'activation macrophagique survenu chez des malades atteints de mélanome métastatique. Observations. Deux hommes âgés de 32 et 40 ans atteints de mélanome avec métastases hépatiques et une femme de 62 ans ayant un mélanome polymétastatique en échappement thérapeutique ont eu une altération brutale de l'état général associée à une fièvre à 39 - 40° et à des anomalies biologiques multiples (cytolyse hépatique, polynucléose neutrophile, thrombopénie et hypertriglycéridémie majeure). L'évolution a été rapidement fatale malgré un traitement associant corticothérapie par voie intraveineuse et/ou chimiothérapie. Pour les deux premiers malades, le diagnostic de syndrome d'activation macrophagique a été retardé car les signes cliniques et biologiques de ce syndrome pouvaient être en partie rapportés au mélanome métastatique. Pour la troisième malade, l'expérience antérieure nous a permis de faire un diagnostic plus précoce. Commentaires. L'hypertriglycéridémie précoce et présente dans 60 p. 100 des cas de syndrome d'activation macrophagique semble être un bon signe d'orientation qui doit inciter à la réalisation d'un myélogramme. La recherche d'une étiologie infectieuse doit être systématique, car elle est impliquée dans la survenue de plus de la moitié des cas de syndrome d'activation macrophagique quel que soit le terrain sous-jacent (néoplasie, maladie auto-immune etc.). La physiopathologie des syndromes d'activation macrophagique survenant chez des malades atteints de cancers métastatiques reste mal connue. Le traitement est mal codifié et repose théoriquement sur l'association d'un traitement étiologique et d'un traitement par corticoïdes par voie générale et/ou immunosuppresseurs. Le pronostic des syndromes d'activation macrophagique reste très réservé en particulier lorsqu'ils s'associent à une néoplasie puisque leur taux de mortalité est alors compris entre 40 et 60 p. 100.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Recherche des métastases ganglionnaires des mélanomes malins après isolement du ganglion sentinelle par lymphoscintigraphie préopératoire et détection radio-isotopique peropératoire. Résultats préliminaires.

  • Objectifs: Le but de cette étude était d'évaluer la détection du ganglion sentinelle (GS) des mélanomes malins (MM) à l'aide d'une lymphoscintigraphie dynamique, permettant de visualiser le premier ganglion concentrant le traceur radio-actif puis de réaliser un geste opératoire radio-guidé avec une seule injection de radio-traceur. Patients et méthode: De janvier à décembre 1998, 36 patients porteurs d'un MM de stade I ont été inclus dans une étude prospective. Les MM étaient répartis de la façon suivante: membres supérieurs (n = 4), membres inférieurs (n = 16), tête et cou (n = 9), tronc (n = 7). L'indice de Breslow médian était de 1,85 mm. Une lymphoscintigraphie était réalisée après injection intradermique de sulfure de rhénium sous forme colloïdale marqué au technétium 99m. L'acquisition des images dynamiques débutait dès l'injection. Le premier foyer hyperfixiant était supposé être le ganglion sentinelle puis en peropératoire une sonde de détection portable aidait la recherche du ganglion sentinelle. Résultats: Aucun échec de la méthode n'a été constaté. Pour neuf patients, deux ganglions ou plus sont apparus simultanément. Le nombre moyen de GS par patient était de 1,25. Un drainage aberrant a été constaté dans sept cas, soit 19,4 %: saut de relais (n = 3), territoire paradoxal (n = 3), ganglion en transit (n = 1). Tous les GS repérés ont été trouvés lors de l'intervention. Quatre patients sur 36 (11 %) avaient des métastases ganglionnaires, nécessitant un curage complémentaire. Conclusion: Cette expérience permet de conclure à l'efficacité et à la faisabilité d'un protocole de détection radioguidée des ganglions sentinelles du mélanome malin avec une seule injection de traceur pour l'imagerie et le repérage peropératoire et un taux de détection de 100 % dans cette courte série.

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Mélanome des tissus mous.

  • Introduction. Le mélanome des tissus mous a été décrit en 1965 par Enzinger sous le nom de sarcome à cellules claires. En 1983, Chung et Enzinger le rebaptisent mélanome des parties molles en raison de similitudes immunohistochimiques avec le mélanome. Nous rapportons un cas de cette forme rare de mélanome. Observation. Une femme de 59 ans avait depuis 3 ans des douleurs entre les 2 premiers orteils. L'examen montrait une tumeur sous-cutanée. Elle correspondait histologiquement à une prolifération de cellules faiblement éosinophiles, protéine S100 et HMB45 positives, organisées en faisceaux ou thèques. Le diagnostic de mélanome des tissus mous était porté. Pendant 3 ans, la rémission complète était obtenue puis apparaissaient plusieurs récidives locales traitées par chirurgie et chimiothérapie puis par chirurgie et radiothérapie, permettant une rémission complète de 9 mois. Discussion. Cette observation réunit les principales caractéristiques du mélanome des tissus mous définies à partir d'une revue de 209 cas analysables de la littérature. C'est une tumeur du sujet jeune sans prépondérance de sexe ni de race. Ubiquitaire, elle est étroitement liée aux tendons et aponévroses, touchant principalement les extrémités (pied surtout). Parfois révélée par une douleur, elle est le plus souvent asymptomatique d'où un volume important au moment du diagnostic. L'anatomo-pathologie montre une prolifération assez monomorphe de cellules à cytoplasme clair ou faiblement éosinophile groupées en amas ou faisceaux séparés par de fins septa fibreux. De la mélanine intra-cytoplasmique est parfois trouvée, d'où l'intérêt des immunomarquages protéine S100 et HMB45 presque toujours positifs. Les principaux diagnostics différentiels sont la métastase de mélanome et le sarcome épithélioide. L'évolution et le pronostic du mélanome des tissus mous se rapprochent de ceux des sarcomes avec un taux élevé de récidives locales et de métastases (ganglions, poumons) et un taux de décès de 56p. 100. Son traitement est principalement chirurgical (exérèse large). Conclusion. Le mélanome des tissus mous est une tumeur mélanocytaire rare, différente du mélanome par son terrain, son expression clinique et son évolution proche de celle des sarcomes.

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Résultats du traitement du mélanome de la choroïde par faisceau de protons.

  • Introduction L'irradiation par faisceau de protons est l'une des modalités thérapeutiques du mélanome de l'uvée. Le but de l'étude est de présenter les résultats de cette technique sur une série importante de patients afin d'évaluer l'efficacité de ce traitement et sa morbidité. Patients et méthodes : Étude rétrospective de dossiers de patients traités par cette méthode entre 1991 et 1998. Les données générales, tumorales initiales ainsi que l'évolution locale et générale sont colligées dans une base de données et les facteurs de risque de mortalité et récidive locale recherchés. Résultats : 1 062 patients ont été traités avec un recul médian de 38 mois, le contrôle local est obtenu dans 97,1 % des cas, la localisation antérieure étant un facteur de risque de récidive. La survie globale est de 92 % à deux ans et 78 % à 5 ans. 73,1 % des patients sont décédés d'une évolution métastatique secondaire, 6,1 % des patients en vie présentent une atteinte métastatique. Les facteurs de risque de décès sont le diamètre tumoral initial, l'âge et le volume tumoral initial. Les métastases sont hépatiques dans 94,6 % des cas avec des atteintes pulmonaires et osseuses ou cutanées occasionnelles. Les facteurs de risque d'apparition de métastases sont: un grand volume tumoral, la localisation antérieure ou touchant l'équateur de la lésion, et l'âge du patient. Les complications oculaires entraînent une baisse visuelle inférieure à 1/10 chez 47 % des patients à 5 ans avec la majorité des baisses visuelles liées à une atteinte maculaire ou papillaire post radique. 6 % des patients ont dû être énucléés secondairement pour des complications liées au traitement. Conclusion: Cette étude confirme que l'irradiation par faisceau de protons permet un bon contrôle local des mélanomes de l'uvée ainsi qu'un bon taux de conservation oculaire. Le pronostic vital est lié au volume tumoral initial. Des progrès doivent être faits dans le but de diminuer la morbidité oculaire et dans la prise en charge de la maladie métastatique.

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Mélanome et xeroderma pigmentosum: 12 cas.

  • Introduction. Le xeroderma pigmentosum est une génodermatose rare, due à un défaut de réparation de l'ADN lésé par des ultraviolets et caractérisée par une grande fréquence de cancers cutanés des régions exposées. Notre étude avait pour but d'étudier les caractéristiques des mélanomes survenant dans cette affection. Malades et méthodes. Une étude rétrospective a été menée, incluant tous les malades atteints de xeroderma pigmentosum suivis à l'Hôpital Charles Nicolle de Tunis entre 1973 et 1998. Résultats. Deux cent seize malades atteints de xeroderma pigmentosum ont été recensés, 12 (7 femmes et 5 hommes) ont eu au moins un mélanome. Deux malades appartenaient à la même fratrie. L'âge moyen lors du premier mélanome était de 17,5 ans. Onze mélanomes primitifs cutanés ont été recensés chez 8 malades. Chez 4 autres malades, il s'agissait d'un mélanome métastatique inaugural. Les mélanomes cutanés siégeaient tous sur la face. La forme anatomopathologique, précisée dans 3 cas, correspondait à un mélanome de Dubreuilh. Le traitement a été exclusivement chirurgical pour les mélanomes primitifs et métastatiques. Deux malades ont été perdus de vue. Trois malades sur 10 sont décédés, dont un mélanome orbitaire rapidement fatal. Parmi les 7 survivants, aucun n'a eu lors du suivi d'évolution métastatique secondaire. Commentaires. Le mélanome est fréquent au cours du xeroderma pigmentosum, puisque dans notre série il touchait 5,5 p. 100 des malades et 11,3 p. 100 de ceux qui avaient eu un carcinome cutané. Il survient précocement à 17,5 ans en moyenne. L'apparition du mélanome est le plus souvent postérieure à celle des carcinomes cutanés. Le siège facial exclusif des mélanomes cutanés témoigne du rôle du soleil dans leur induction sur ce terrain. La forme histologique la plus fréquente est le mélanome de Dubreuilh. Le pronostic est difficile à préciser du fait de la survenue de nombreuses autres tumeurs cutanées. En dehors d'un mélanome orbitaire responsable d'un décès rapide, nous avons pu noter des survies prolongées même dans le cas de mélanomes métastatiques inauguraux.

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Protéine S100 Béta et Melanoma Inhibitory Activity (MIA) sériques: étude prospective de leur valeur pour la détection précoce de métastases dans le mélanome.

  • Introduction. Nous avons étudié si la surveillance des taux sériques des protéines S100B et MIA permettait un dépistage précoce et fiable d'une évolutivité métastatique dans le mélanome. Malades et méthodes. Il s'agissait d'une étude prospective de 1998 à 2005, chez des malades atteints de mélanome non métastatique, dont l'indice de Breslow était supérieur à 0,75 mm. Pour chaque malade, quatre dosages de PS100B et MIA ont été réalisés sur une période de suivi de 1 à 2 ans. Les dosages de PSiooB et MIA ont été réalisés par une technique ELISA. Résultats. Cinquante malades ont été inclus. L'écart maximum entre deux prélèvements était de 8 mois. Une évolution métastatique était survenue chez 15 malades : dans les cas d'évolution vers le stade III, la sensibilité des dosages était de 33 P. 100 pour la PS100B, et de 25 P. 100 pour le MIA , dans les cas d'évolution vers un stade IV, la sensibilité était de 50 p. 100 pour la PS100B et de 30 p. 100 pour le MIA. L'élévation des taux a précédé la découverte des métastases chez trois malades pour la PS100B, et chez un malade pour le MIA. La spécificité des dosages était de 100 p. 100 pour la PS100B et de 91 p. 100 pour le MIA. Discussion. Nous avons trouvé une meilleure sensibilité et spécificité de la PS100B par rapport au MIA pour la détection des métastases au cours du suivi des mélanomes épais. La méthode de dosage ELISA utilisée dans cette étude pour la PSiooB semble augmenter la spécificité du dosage, mais pas sa sensibilité, par rapport aux techniques précédemment utilisées. Nous confirmons l'intérêt du dosage de la PSiooB pour la détection précoce des métastases de mélanomes. Cependant, devant la faible sensibilité, cette surveillance biologique ne peut se substituer au suivi habituel régulier des mélanomes.

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Détection de cellules mélaniques circulantes par transcription inverse et réaction de polymérisation en chaîne dans les mélanomes.

  • But La présence de cellules mélaniques circulantes a été mise en évidence par une technique détectant l'ARN messager de la tyrosinase chez des malades atteints de mélanome. Nous nous sommes plus particulièrement interessés à la détection de ces cellules circulantes chez des malades au stade II avant et après curage. En effet, l'envahissement ganglionnaire est une étape charnière dans l'évolution du mélanome. Malades et méthode Nous avons analysé des échantillons sanguins provenant de 20 sujets sains, de 42 malades au stade de 23 malades au stade III. Vingt malades au stade II ont été testés 3 jours avant curage et 2 à 8 semaines après le curage. La détection de cellules mélaniques a été réalisée en combinant une étape de transcription inverse suivie d'amplification par polymérisation en chaîne d'un fragment du gène codant pour la tyrosinase. Résultats Aucun des 2() malades de stade II n'avait de cellules mélaniques circulantes avant curage. Par contre 7 d'entre eux avaient une PCR positive dans les 8 semaines suivant le curage de manière transitoire. Nous n'avons pas observé de corrélation entre la présence de cellules mélanocytaires circulantes après curage et le risque de récidive à 6 mois, ni avec la présence d'une effraction capsulaire ni avec le nombre de ganglions envahis. Aucun des malades au stade I n'avait une PCR positive, 69 p. 100 des malades au stade III avaient une PCR positive. Discussion Notre étude suggère la possibilité d'une circulation transitoire de cellules mélaniques après curage. La confrontation de nos données avec celles de la littérature, malgré des différences importantes dans la sensibilité de la technique, montre que la présence de ces cellules est correlée au stade du mélanome. La valeur pronostique des cellules tyrosinase positives circulantes reste à confirmer sur de grandes séries et avec un recul suffisant.

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Le futur du mélanome malin de stade I. immunologie et immunothérapie du mélanome malin.

  • Le développement d'un mélanome malin (MM) est le résultat d'un déséquilibre entre la prolifération de cellules tumorales et la réponse immunologique qui est incapable de développer des mécanismes effecteurs aboutissant à l'élimination des cellules de MM. Le MM est une des néoplasies humaines les plus immunogènes responsable d'une réponse humorale (anticorps) (Ac) et d'une réponse cellulaire (lymphocytes T (LT) cytotoxiques) dirigées contre des antigènes portés par les cellules de MM, appelés antigènes tumoraux ou antigènes associés aux MM (MMA pour melanoma associated antigens). Les travaux récents insistent sur l'importance de la réponse cellulaire (LT cytotoxiques) dans le contrôle de la maladie alors qu'il n' y a aucune preuve de l'action des Ac dans la limitation de la progression tumorale. De nombreux arguments plaident pour un rôle majeur du système immunitaire dans la physiopathologie des tumeurs malignes en général (1). Dans le MM les arguments sont nombreux et incluent : - la présence chez les patients d'anticorps circulants dirigés contre des glycolipides et glycoconjugés de membrane. Ces anticorps apparaissent soit spontanément soit sont induits lors des traitements immunologiques , - le traitement des patients par transfert de lymphocytes infiltrants les tumeurs (TIL/tumor infiltrating lymphocytes) avec de l'interleukine-2 (IL-2) peut aboutir à une régression des métastases dans certains stades avancés de la maladie , - la présence dans l'infiltrat inflammatoire entourant la tumeur d'une sélection et d'une expansion clonale de lymphocytes T doués d'activité cytotoxique vis-à-vis de cellules de MM autologues. Ces travaux récents prouvent qu'une réponse lymphocytaire T spécifique d'antigènes tumoraux peut survenir au site de la tumeur , - l'injection de LT cytotoxiques humains anti-cellules MM à des souris SCID (severe combined immunodeficiency) permet de diminuer le nombre de métastases hépatiques induites par l'injection de cellules de MM.

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Mélanome de Dubreuilh: étude épidémiologique et pronostique.

  • Objectifs. Le mélanome de Dubreuilh in situ ou invasifest une forme histoclinique de mélanome. L'objectif de cette étude était de définir les caractéristiques épidémiologiques des mélanomes de Dubreuilh et de comparer leur pronostic à celui des autres forme de mélanomes. Malades et méthode. A partir d'une série rétrospective de 516 mélanomes cutanés, 29 cas de mélanome de Dubreuilh ont été répertoriés de 1985 à 1997. Les paramètres épidémiologiques, cliniques et pronostiques ont été recueillis selon une grille commune pour tous les malades. L'analyse statistique a fait appel au test du chi-2, au test de Log Rank pour l'analyse univariée, au modèle de régression multiple de Cox pour l'analyse multivariée et aux méthodes actuarielles pour les courbes de survie. Résultats. Les 29 mélanomes de Dubreuilh, chez 16 femmes et 13 hommes, représentaient 5,9 p. 100 des mélanomes. La moyenne d'age était de 73 ans versus 54 ans pour les autres mélanomes. La localisation préférentielle était la tête et le cou. Aucun nævus préexistant n'était trouvé par l'interrogatoire versus 50 p. 100. Le délai avant diagnostic était de 4 ans versus 1 an. Tous les malades avaient une profession photoexposée. L'épaisseur tumorale moyenne était de 2 mm. La survie à 5 ans était identique à celle des mélanomes superficiels extensifs et supérieure à celle des mélanomes nodulaires. En analyse multivariée, le fait qu'il s'agisse d'un mélanome de Dubreuilh ne conférait pas un meilleur pronostic. C'est l'épaisseur tumorale qui restait le principal facteur pronostique. Discussion. Notre étude confirme les particularités épidémiologiques des mélanomes de Dubreuilh suggérant le rôle de l'exposition solaire chronique. En analyse multivariée, le pronostic des mélanomes de Dubreuilh n'est pas meilleur que celui des autres formes de mélanomes. La prise en charge doit donc tenir compte de l'épaisseur tumorale, comme pour les autres formes de mélanomes.

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Place des traitements innovants du mélanome métastatique chez le sujet âgé.

  • La mortalité liée au mélanome est plus importante pour les patients de plus de 75 ans, chez lesquels sont diagnostiqués plus d’un quart des mélanomes en France. Ce pronostic défavorable pourrait être amélioré par l’utilisation des thérapeutiques innovantes, thérapies ciblées et/ou immunothérapie, sous réserve de l’optimisation de leur utilisation chez ces patients plus vulnérables. En effectuant cette revue des principaux essais publiés de phase 2 ou 3 portant sur les thérapeutiques innovantes du mélanome, notre but était de faire le point sur leur place spécifique chez la personne âgée. Les principaux essais cliniques ont inclus des patients sans limite supérieure pour l’âge , certains ont fait l’objet d’analyses en sous-groupes par âge. En pratique, les malades âgés mais au statut ECOG 0 ou 1 peuvent bénéficier sans restriction des principales molécules étudiées : un traitement par ipilimumab ou vemurafenib en fonction du statut BRaf de la tumeur peut être proposé en première intention. L’association de deux thérapies ciblées peut donner des résultats discordants selon les molécules utilisées , elle impose donc de rester vigilant. La place des anti-PD-1 dans cette frange de la population mérite d’être mieux étudiée. Pour les malades plus fragiles, l’utilisation des échelles de risque de type questionnaire G8 doit permettre de sélectionner au mieux les patients les plus susceptibles de bénéficier de ces nouveaux traitements. Quel que soit l’état général du malade, une étude attentive des éventuelles interactions médicamenteuses doit être effectuée afin de limiter les risques de iatrogénie et de perte d’efficacité des traitements.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov