Mediastinite [ Publications ]

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  • L’aspiration-drainage à thorax fermé s’est imposée comme la technique standard de traitement initial de la plupart des médiastinites aiguës de l’adulte. En cas d’échec de cette technique ou bien en cas de médiastinite aiguë grave d’emblée, le recours à la mise à plat avec pansement à thorax ouvert s’impose. Dans bien des cas, la mise en dépression contrôlée de la plaie, à la place du pansement traditionnel, améliore la qualité de celle-ci. Le choix de la technique de reconstruction de la perte de substance résiduelle dépend autant du bilan lésionnel que du morphotype thoracique. Le comblement complet du médiastin qui exige souvent l’association de plusieurs plasties est la condition « sine qua non » d’une évolution favorable. Dans cette série de 205 patients, la transposition bilatérale des muscles grands pectoraux sur leur pédicule interne a été pratiquée à 95 reprises. C’est la technique de choix qui peut être réalisée en toute sécurité, même après prélèvement bilatéral des artères mammaires internes. Parmi les autres procédés de myoplasties, des transpositions des muscles trapèze et grand dorsal ont été les plus utilisées. La transposition du grand épiploon est particulièrement bien adaptée au comblement de ces plaies infectées mais son utilisation est trop souvent limitée par le contexte abdominal chez des patients dont l’état général demeure précaire. La généralisation du traitement conservateur à thorax fermé suivi, en cas d’échec, par une « chirurgie de rattrapage » visant à reconstruire la perte de substance résiduelle, a permis une nette amélioration du pronostic vital et fonctionnel de ces patients.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Cellulites cervicales extensives et médiastinite descendante nécrosante.

  • Objectifs. - Les objectifs de notre travail étaient de faire le point sur la clinique, les examens paracliniques et le traitement des cellulites cervicales extensives (CCE) avec extension médiastinale. Patients et méthodes. - Il s'agit d'une étude rétrospective (1995-2005). Seuls les patients présentant une CCE avec extension médiastinale ont été inclus. Tous ont eu une tomodensitométrie (TDM) injectée cervicale et thoracique. Une revue de la littérature a été réalisée à partir de la base de données Medline. Résultats. - Six hommes et deux femmes, d'un âge moyen de 53 ans, ont été traités. Quatre avaient un terrain immunodéprimé. Deux avaient eu un traitement anti-inflammatoire sans traitement antibiotique associé. Le délai moyen de prise en charge a été de quatre jours. La porte d'entrée était dentaire dans deux cas et pharyngée dans six cas. Les deux germes les plus fréquemment isolés étaient : streptocoque β hémolytique du groupe A et Prevotella. Il n'existait aucun signe clinique d'atteinte médiastinale dans quatre cas. Le diagnostic de médiastinite a été fait grâce à la TDM thoracique. Tous les patients ont été traités par une antibiothérapie à large spectre. Tous ont été opérés au niveau cervical et médiastinal. Le drainage médiastinal a été fait par voie cervicale dans trois cas et par thoracotomie dans cinq cas. Un patient est décédé. Conclusions. - Les CCE avec extension médiastinale sont des urgences infectieuses mettant en jeu le pronostic vital des patients. Le diagnostic clinique d'atteinte médiastinale est difficile. La TDM thoracique doit être systématique. Le drainage médiastinal est optimal par thoracotomie.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Médiastinite postopératoire à Staphylococcus epidermidis méthicilline-résistant, à sensibilité réduite à la vancomycine

  • La vancomycine est un antibiotique majeur pour le traitement des staphylocoques méthicilline-résistants (SMR). Une sensibilité réduite à la vancomycine est rarement décrite comme cause d'échec de l'antibiothérapie. Observation. - Un nouveau-né, opéré d'un rétrécissement aortique congénital, développe une médiastinite à SMR. Après drainage chirurgical et antibiothérapie associant initialement vancomycine et rifampicine, l'amélioration clinique a été transitoire. Le sixième jour, malgré un traitement par la vancomycine en continu assurant un dosage sanguin à 29 mg/L, les hémocultures sont redevenues positives. Une insuffisance du drainage chirurgical ou une métastase septique a été éliminée et une résistance particulière du germe recherchée. La concentration minimale bactéricide de la vancomycine, pour la souche, était de 30 mg/L (supérieure aux taux usuels: 2 à 8 mg/L) pour une concentration minimale bactériostatique de 3,75 mg/L. L'augmentation des doses de vancomycine, associée à l'acide fusidique à permis de guérir rapidement l'infection. Conclusion. - La recherche d'une cause d'échec d'un traitement à la vancomycine à dose réputée efficace doit faire rechercher une sensibilité réduite de la souche. Cette éventualité impose alors une bithérapie prolongée.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Médiastinite nécrosante descendante odontogénique.

  • Prérequis: les médiastinites nécrosantes descendantes (MND) d'origine bucco-dentaire sont rares mais graves, grevée d'une lourde mortalité entre 30 et 40 %. Le but de ce travail est de faire le point sur les modalités diagnostiques et thérapeutiques de cette affection. Méthodes: Il s'agit d'une étude rétrospective (1986-2007). Seuls les patients présentant une cellulite cervico faciales avec extension médiastinale ont été inclus. Résultats: Huit hommes et deux femmes, d'un âge moyen de 43 ans ont été traités. Cinq patients étaient diabétiques. Dans huit cas, l'origine était un abcès dentaire et dans deux cas, il s'agissait de phlegmon latéro pharyngé. Le délai moyen de prise en charge chirurgicale était de huit jours. Le scanner a permis de faire le diagnostic chez six patients. Les autres patients présentaient des signes cliniques et radiologiques de diffusion médiastinale. Tous les patients ont eu une large antibiothérapie. Tous ont eu, au moins initialement, une cervicotomie de débridement. Le drainage médiastinal a été réalisé par voie trans-cervicale dans deux cas et via une thoracotomie droite dans huit cas. L'évolution a été fatale chez huit patients. Conclusion: Les MND odontogéniques sont graves. Le diagnostic repose sur la clinique et la tomodensitométrie qui permet d'apprécier l'extension de l'infection médiastinale, de guider le geste thérapeutique et de suivre l'évolution. Le traitement chirurgical nécessite l'excision large des tissus nécrotiques et un drainage cervical et médiastinal. Ce drainage peut être assuré par un abord cervical exclusif ou associé à une thoracotomie.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Médiastinite après sternotomie. Mortalité et durée de séjour. Groupe parisien détude des sternotomies.

  • Buts et méthodes : pour évaluer la morbidité des infections profondes de la cicatrice sternale après sternotomie, une étude cas-témoin a été réalisée. Les 41 cas ont été identifiés par une enquête prospective de quatre mois dans 10 centres de chirurgie cardiaque de la région parisienne. Les cas ont été comparés à 41 témoins non infectés, appariés sur le centre, l'âge, le sexe, le score de risque anesthésique ASA, le stade d'insuffisance cardiaque et le type de chirurgie. Résultats: les critères d'appariement étaient respectés pour 96 % d'entre eux. La mortalité était de 12 % chez les cas, et de S % chez les témoins. Trente-deux des 41 cas ont dû être réopérés pour l'infection de cicatrice sternale, le plus souvent par drainage sur drains de Redon après débridement de la cicatrice. La durée totale du séjour hospitalier (délai entre la chirurgie initiale et le retour à domicile) était de 53 Jours pour les cas et 30 jours pour les témoins, soit une prolongation médiane de 23 jours. Conclusions : l'infection profonde de la cicatrice sternale est responsable d'un quasi-doublement de la durée de séjour hospitalier. Ses conséquences économiques justifient à elles seules une démarche active de prévention de ces infections.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Médiastinite post-EBUS : à propos d’une complication après une procédure peu invasive.

  • L’échographie endobronchique (EBUS : EndoBronchial UltraSound) est une technique d’investigation mini-invasive permettant la cyto-ponction transbronchique à l’aiguille fine (TBNA-TransBronchial Needle Aspiration) d’adénopathies médiastinales et hilaires afin d’en déterminer l’étiologie. Son recours est notamment indiqué dans la stadification des adénopathies lors du bilan d’extension de cancers broncho-pulmonaires et dans l’exploration d’adénopathies, par exemple en cas de sarcoïdose et de lymphomes. L’utilisation de l’EBUS-TBNA s’est répandue ces dernières années et est devenue une alternative intéressante à la médiastinoscopie, notamment en raison d’un taux de complications moindre. Néanmoins, le risque zéro n’existant pas, il se peut que surviennent, dans de rares cas, des complications de type hémorragiques, infectieuses (médiastinite, pneumonie, péricardite, infection de kyste, sepsis) ou autres (pneumothorax et pneumomédiastin). Nous rapportons le cas d’une médiastinite post-EBUS survenue chez un patient de 63 ans, traité par méthotrexate et méthylprednisolone pour une polyarthrite rhumatoïde, et se manifestant par l’apparition d’une fièvre et d’une dyspnée progressive quelques jours après le geste endoscopique.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

La médiastinite descendante nécrosante. Un diagnostic à ne pas méconnaître.

  • INTRODUCTION : La médiastinite descendante postérieure aiguë est une affection très sévère, pouvant succéder à un épisode infectieux banal de la sphère ORL. Le diagnostic doit être évoqué le plus rapidement possible, devant des signes cliniques relativement stéréotypés. OBSERVATIONS: N°1 : M. L, 28 ans, a une angine compliquée d'abcès rétropharyngien fistulisé dans la plèvre gauche. Trois interventions chirurgicales sont nécessaires pour traiter cette médiastinite dont l'évolution est favorable. N° 2 : Compliquant une angine, une médiastinite est diagnostiquée chez un patient de 39 ans. Malgré une intervention chirurgicale rapide, l'évolution est défavorable du fait de la survenue d'une péricardite compliquée de tamponnade, aboutissant au décès du patient. COMMENTAIRES: Les 2 observations présentées ici montrent combien l'évolution d'une telle pathologie peut être variable, insistant ainsi sur la nécessité d'une prise en charge précoce médico-chirurgicale. Le traitement repose sur l'association de 2 ou 3 antibiotiques administrés par voie veineuse, à fortes doses et à un traitement chirurgical en urgence, avec réalisation de grands lavages médiastinaux. Malgré ceci, l'évolution est grevée d'une lourde mortalité.

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Intérêt de l’association VAC ®-thérapie, ostéosynthèse sternale et lambeaux pectoraux d’avancement dans la prise en charge d’une médiastinite postopératoire après chirurgie cardiaque chez une obèse diabétique

  • La médiastinite postopératoire est une des complications les plus redoutée en chirurgie cardiaque. Jusqu’à présent, il n’y a pas eu de stratégie thérapeutique universellement acceptée dans la prise en charge de cette complication infectieuse. Récemment, de nouveaux moyens thérapeutiques comme la thérapie par pression négative et l’ostéosynthèse secondaire par plaques en titanium ont permis une amélioration de la morbidité et de la mortalité après une médiastinite postopératoire. Nous présentons le cas clinique d’une patiente diabétique et atteinte d’une obésité morbide qui a présenté une médiastinite postopératoire après un quadruple pontage coronaire , elle a été traitée avec succès en associant la thérapie par pression négative, l’ostéosynthèse sternale par plaques en titanium et les lambeaux pectoraux d’avancement.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Myoplastie par retournement du grand pectoral dans le traitement des médiastinites. À propos d’un cas et revue de la littérature

  • Les médiastinites sont parmi les complications infectieuses les plus redoutables après chirurgie cardiaque. Leur pronostic dépend essentiellement de la précocité du diagnostic et du traitement. Dans la majorité des cas, le traitement médical associé à une irrigation drainage est suffisant. En cas de délabrements tissulaires importants, une chirurgie plastique de recouvrement devient nécessaire pour combler la perte de substance par du matériel bien vascularisé. Nous rapportons le cas d’un patient de 78 ans, bronchitique chronique, qui a présenté dans les suites d’une chirurgie de pontage aorto-coronaire, une désunion au départ aseptique du sternum ayant nécessité une ostéosynthèse puis une médiastinite à Klebsiella pneumoniae avec une nécrose étendue du sternum traitée par résection osseuse et myoplastie de retournement du grand pectoral droit. Les suites opératoires étaient favorables. Actuellement, le recul est d’une année. La cicatrisation est complète et on n’a pas noté de récidive infectieuse.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Intérêt de la myoplastie pediculée dans le traitement des médiastinites graves. A propos d'un cas.

  • La sternotomie est la voie d'abord de choix pour la chirurgie cardiaque. La médiastinite après sternotomie médiane est une complication rare mais greffée d'une forte morbidité et d'une mortalité élevée. Nous rapportons une observation de médiastinite grave survenue après sternotomie médiane indiquée pour un goître plongeant. La patiente a d'abord été traitée par irrigation drainage en deux temps qui s'est soldée par un échec. Ceci a justifié la réalisation ultérieure d'une mise à plat puis d'une myoplastie de couverture réalisée avec le grand pectoral. Seule, cette myoplastie a permis d'obtenir une cicatrisation définitive. Cette observation permet de rappeler les diverses techniques chirurgicales utilisées dans le traitement des médiastinites graves et de souligner l'intérêt des transpositions musculaires dans la prise en charge actuelle des plaies sternales médianes rebelles.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Les médiastinites aiguës en dehors d’un contexte de chirurgie cardiaque

  • La médiastinite aiguë est une maladie infectieuse, engageant le pronostic vital dans un bon nombre de cas (20 à 40 % de mortalité), et ce par extension d’un processus infectieux à point de départ oropharyngé, cervical ou œsophagien. Un diagnostic précoce et une prise en charge thérapeutique optimale sont essentiels pour la survie des malades. Le scanner cervicothoracique est indispensable pour le diagnostic et le suivi. La thérapeutique est basée sur l’antibiothérapie à large spectre, la chirurgie et le drainage ainsi que le traitement des éventuelles défaillances viscérales. Il n’y a pas de conduite thérapeutique chirurgicale standardisée. Une attitude chirurgicale mini-invasive peut être recommandée lorsque le diagnostic est fait précocement et que le drainage thoracique est efficace. La surveillance clinique, biologique et tomodensitométrique indiquera éventuellement une thoracotomie.

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Œdème aigu du poumon, une nouvelle complication de la médiastinite sclérosante

  • La médiastinite sclérosante est une affection rare et bénigne , c’est la compression des structures médiastinales par la fibrose, qui conditionne sa présentation clinique et son pronostic. L’obstruction des structures veineuses pulmonaires par la fibrose médiastinale a été rarement rapportée, cliniquement elle mime le rétrécissement mitral. Nous décrivons le cas clinique d’une jeune patiente suivie pour médiastinite sclérosante idiopathique dont le bilan retrouve une sténose de l’artère pulmonaire droite, de la bronche souche et des veines pulmonaires. À travers cette observation, nous discutons cette entité rare qui bien que bénigne peut être, comme c’est le cas de notre patiente, fatale , nous étudions les différents aspects étiologiques, cliniques et les possibilités thérapeutiques.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Place actuelle de la chirurgie reconstructie dans le traitement des médiastinites aiguës après chirurgie cardiaque. Discussion

  • Les suppurations médiastinales après sternotomie médiane imposent souvent la mise à plat précoce du médiastin. Il peut en résulter une perte de substance thoracique avec parfois exposition des structures cardiaques, vasculaires, prothétiques. La protection de celles-ci et le comblement du médiastin nécessitent le plus souvent le recours à des transpositions musculaires intra-thoraciques ou myoplasties. Les techniques et les indications de ces myoplasties sont passées en revue à la lumière d'une série de 150 cas opérés entre 1983 et 1991. Les résultats encourageants obtenus dans des situations parfois très critiques nous ont incités à poursuivre l'utilisation de ces procédés de reconstruction tout en perfectionnant certains d'entre eux.

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La médiastinite descendante nécrosante. A propos d'une observation.

  • La médiastinite descendante nécrosante qui peut compliquer une infection dentaire ou ORL négligée est une affection exceptionnelle et grave d'évolution souvent mortelle au stade des complications pleuromédiastinales. Le diagnostic clinique repose sur l'existence d'un trismus, d'une dyspnée et surtout d'une crépitation dans la région cervicothoracique en rapport avec un emphysème sous-cutané. La tomodensitométrie cervicothoracique confirme le diagnostic au stade de début et permet d'orienter les drainages et de suivre l'évolution. Le traitement repose sur un drainage large cervical et/ou thoracique en fonction de l'étendue de la cellulite, associé à une antibiothérapie à large spectre et à une réanimation adaptée. L'évolution a été favorable dans cette observation.

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Utilisation des myoplasties après mise à plat des médiastinites aiguës post-chirurgie cardiaque. A propos de 167 cas.

  • Les suppurations médiastinales après sternotomie médiane pour chirurgie cardiaque imposent souvent la mise à plat précoce du médiastin. Dans les cas les plus graves, il en résulte une perte de substance thoracique qui peut menacer les structures cardiaques, vasculaires ou prothétiques. La protection de celles-ci et le comblement de la cavité médiastinale nécessitent le recours à des transpositions musculaires intrathoraciques. Les techniques et les indications de ces myoplasties sont exposées à partir d'une expérience portant sur 167 patients. Le parage de la plaie avant sa fermeture est un temps essentiel pour le succès de la reconstruction. C'est la transposition bi-pectorale qui est la plus utilisée.

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L'oxygénothérapie hyperbare comme adjuvant pour le traitement d'une médiastinite aiguë par perforation œsophagienne : à propos d'un cas

  • La médiastinite postérieure aiguë ou médiastinite descendante nécrosante reste une pathologie rare. Malgré l'antibiothérapie, les progrès de la réanimation et de la chirurgie, elle est encore responsable d'une mortalité élevée. Nous rapportons un cas de médiastinite par perforation de l'œsophage cervical. Malgré une antibiothérapie et un traitement chirurgical l'état de ce patient restait stationnaire. Une oxygénothérapie hyperbare a été introduite et a permis de rapidement contrôler l'état hémodynamique du patient. L'oxygénothérapie hyperbare, en adjonction au traitement habituel, pourrait améliorer la survie dans cette affection.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Le lambeau musculaire de grand pectoral dans les pertes de substance thoracique après médiastinite. A propos de sept cas.

  • La médiastinite est une complication rare mais pouvant affecter toute chirurgie cardiaque par sternotomie médiane. Malgré un diagnostic précoce, une prise en charge en soins intensifs et un traitement adapté, le pronostic reste sévère. L'évolution vers une perte de substance thoracique exposant un volet sternal n'est pas rare et impose une chirurgie réparatrice en raison du risque vital potentiel. Parmi les moyens actuellement utilisés, nous insistons sur l'intérêt d'une myoplastie de grand pectoral axée sur les vaisseaux perforants issus de l'artère mammaire interne selon la technique décrite par Nahai en 1982.

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Médiastinite compliquant une cellulite cervicale à porte d'entrée dentaire: à propos d'un cas et revue de la littérature.

  • Les cellulites cervicales ou fasciites cervicales nécrosantes sont des infections des parties molles développées à partir de foyer dentaire ou pharyngé dont le risque, si elles ne sont pas reconnues précocement, est l’extension vers le médiastin. Les premiers signes cliniques sont parfois frustres et peuvent conduire à un retard diagnostique. L’examen clé est la tomodensitométrie cervicale et thoracique. Le traitement consiste en des excisions tissulaires larges et répétées associées une antibiothérapie dirigée contre les germes aréo- et anaérobies. Nous rapportons le cas d’un homme connu diabétique présentant une cellulite cervicale d’origine dentaire compliquée de médiastinite.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Médiastinites: diagnostic, facteurs de risque et traitement.

  • Une large revue de la littérature a été réalisée concernant la médiastinite post-opératoire, son incidence et sa mortalité, ses moyens de diagnostic et ses facteurs de risque. Les différents traitements proposés jusqu'ici, leurs avantages et inconvénients, leurs indications respectives et leurs résultats sont discutés afin de tenter de définir une ligne de conduite raisonnable face a cette complication. Ces traitements comprennent la méthode ouverte, l'irrigation médiastinale, et enfin les techniques de chirurgie plastique habituellement utilisées pour la couverture du médiastin infecté: lambeau d'epiploon et lambeaux musculaires de grand pectoral et de grand droit.

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Epiplooplastie médiastinale dans le traitement d'une médiastinite post chirurgie cardiaque: à propos d'un cas.

  • Nous rapportons le cas d'un patient diabétique et obèse, opéré d'une chirurgie de revascularisation myocardique avec l'utilisation des deux artères mammaires internes comme greffon. L'intervention s'est compliquée d'une médiastinite traitée premièrement à thorax fermé et secondairement par une épiplooplastie. Cette technique reste efficace dans les médiastinites graves et délabrantes. Tout chirurgien cardiaque et digestif doit la connaitre.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov