Maladie de parkinson [ Publications ]

maladie de parkinson [ Publications ]

Publications > maladie de parkinson

  • ■ Les enrayages cinétiques, véritables bégaiement de la marche: Ils affectent presque constamment le cours évolutif de la maladie. Ce phénomène de « freezing », source de chutes, constitue parfois un signe inaugural. Comme le défaut d'initiation, ces blocages à la marche peuvent être contrôlés par une stimulation sensorielle, notamment visuelle, mais aussi par une attention plus soutenue. ■ Les chutes liées principalement à l'instabilité posturale et à la rigidité: Elles sont dans l'ensemble peu influencées par les traitements dopaminergiques. La diminution progressive de la largeur du pas représente un facteur déterminant dans leur survenue. ■ La précocité des troubles de la marche est inhabituelle dans la maladie de Parkinson: Elle doit faire évoquer de principe d'autres syndromes parkinsoniens tels que la paralysie supranucléaire progressive, l'atrophie multisystématisée, un syndrome parkinsonien d'origine vasculaire. L'association à une détérioration intellectuelle et à un trouble des conduites sphinctériennes seront des d'éléments d'orientation pour une hydrocéphalie à pression normale. ■ La marche s'améliore au début de l'instauration d'un traitement par L-dopa: Vitesse, longueur du pas et durée de la phase oscillante sont augmentées sans modification de la cadence. La perte d'efficacité progressive de la L-dopa sur la marche et la stabilité posturale contraste avec la persistance de l'efficacité sur le tremblement, la rigidité et la bradykinésie, une atteinte fonctionnelle des systèmes non dopaminergiques est donc peut être à l'origine de ces symptômes. A un stade plus évolué, les troubles de la marche majorés par les fluctuations motrices et les mouvements involontaires sont peu dopasensibles. ■ La rééducation occupe une place majeure dans la prise en charge thérapeuthique: Le projet de rééducation, individuel ou collectif, doit être établi en fonction du stade évolutif, les exercices visant à préserver le contrôle postural et la coordination. Lutilisation d'un indiçage rythmique visuel ou sonore constitue une alternative en cas de défaut d'initiation. ■ Effets de la neurochirurgie fonctionnelle en cours d'évaluation: La thermolésion et stimulation électrique chronique de structures cérébrales profondes ont des effets opposés sur les troubles de la marche. La thalamotomie ou la pallidotomie conduite de façon bilatérale sont parfois source de troubles de l'équilibre. La stimulation électrique chronique du thalamus n'entraîne ni effet délétère ni réel bénéfice. En revanche, la stimulation du pallidum interne améliore les paramètres cinématiques de la marche, un bénéfice sur les ajustements posturaux est également rapporté. L'influence de la stimulation du noyau subthalamique est comparable à celui de la L-dopa, son effet à long terme doit être évalué.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Troubles de la marche dans la maladie de Parkinson. Description clinique, analyse de la posture, de l'initiation et de la marche stabilisée.

  • ■ Une clinique bien documentée: La posture du parkinsonien est décrite en général comme une posture voûtée. Au début de la maladie, les troubles de la marche restent modérés, progressivement la marche se fait à petits pas, sans élargissement du polygone de sustentation, le malade a tendance à courir après son centre de gravité en accélérant le pas (phénomène de festination). Les difficultés sont majorées au démarrage (retard d'initiation à la marche), au demi-tour ou lors de franchissement d'obstacles. Les enrayages cinétiques (blocages) et les piétinements sur place (phénomène de freezing) peuvent durer plusieurs secondes et être responsables de chutes. ■ L'instabilité posturale, symptôme majeur de la maladie de Parkinson: Elle est peu améliorée par les traitements et responsable d'un handicap fonctionnel important. Chez le parkinsonien, l'instabilité posturale source de déséquilibre, résulte en partie d'une contraction simultanée des muscles antagonistes et d'un défaut d'adaptation des stratégies posturales aux changements de conditions. Les réponses posturales automatiques (réflexes posturaux) et volontaires mises en jeu en cas de perturbations importantes de l'équilibre peuvent être altérées (retard ou défaut de chronologie des réponses). ■ Les anomalies de l'initiation de la marche sont fréquentes: Elles sont consécutives à une augmentation de la phase posturale et à une diminution des forces de propulsion. Elles résultent d'un déficit des mécanismes d'anticipation posturale mais aussi de l'organisation séquentielle et de l'intégration de 2 programmes moteurs distincts, postural et locomoteur. Elles peuvent être contrôlées partiellement par des stimuli sensoriels notamment visuels. ■ Les données concernant la marche stabilisée et leur physiopathologie doivent être encore précisées: la vitesse, la longueur du pas et la phase oscillante sont réduits, alors que la cadence augmente pour compenser ces troubles. Ces modifications sont la conséquence d'une incapacité à produire des repères internes pour générer des pas d'une taille appropriée. Si on fournit au parkinsonien des repères externes, ces paramètres peuvent se normaliser. Sur le plan physiopathologique les troubles de la marche résulteraient d'un défaut d'intégration centrale, au sein des ganglions de la base, des informations proprioceptives lors du mouvement, associé à un déficit perceptif visuel lié à un dysfonctionnement des cellules dopaminergiques rétiniennes, enfin à une altération du feed-back proprioceptif des récepteurs de charge situés dans les muscles extenseurs de jambe.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Développement des dyskinésies provoquées par le traitement de la maladie de Parkinson: rôle de la première exposition à la L-DOPA (ou phénomène du priming).

  • Les dyskinésies provoquées par la L-DOPA constituent une des principales difficultés de prise en charge des patients atteints de maladie de Parkinson. Elles sont provoquées par les médicaments antiparkinsoniens et sont principalement liées au degré de dénervation dopaminergique, comme en témoigne leur apparition généralement après quelques années d'évolution de la maladie. Les choix thérapeutiques initialement mis en oeuvre chez un patient concourent-ils au développement plus ou moins précoce des dyskinésies ? C'est la question que pose le phénomène dit du « priming » ou phénomène de première exposition à la L-DOPA. La L-DOPA administrée à un singe rendu parkinsonien par intoxication au MPTP, corrige rapidement sa symptomatologie motrice, mais génère des dyskinésies. A l'opposé, l'administration d'agonistes dopaminergiques à demi-vie longue a le même effet bénéfique sans générer de dyskinésies. Cependant, chez un singe parkinsonien qui a reçu de la L-DOPA et développé des dyskinésies, puis qui est retourné à l'état parkinsonien pendant plusieurs mois lors d'un sevrage médicamenteux, l'administration de ces mêmes agonistes dopaminergiques entraîne des dyskinésies. L'exposition préalable du singe à la L-DOPA (priming) a donc modifié sa susceptibilité à développer des dyskinésies avec des agents pharmacologiques qui n'en auraient spontanément pas provoqués. L'activation pulsatile des récepteurs dopaminergiques de type D2 pourrait être un facteur important dans le déclenchement des dyskinésies et par conséquent, dans le phénomène de « priming », Même si les bases physiopathologiques du « priming » sont encore inconnues, ce phénomène ne semble pas être lié à une hyperexpression des récepteurs dopaminergiques du striatum moteur (de type D1 et D2). Des travaux expérimentaux récents suggèrent plusieurs mécanismes: rôle de l'internalisation des récepteurs dopaminergiques après traitement dopaminergique, changement de la distribution des récepteurs dopaminergiques D3, modifications de l'expression des peptides (substance P, enképhaline) dans les neurones efférents du striatum, et réorganisation des connexions nerveuses au niveau des neurones dopaminergiques et de leurs tissus cibles. Même si de nombreuses interrogations subsistent, les modalités d'initiation d'un traitement antiparkinsonien sont probablement à soigneusement considérer pour éviter le développement précoce des dyskinésies.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Troubles de la marche dans la maladie de Parkinson. Organisation neuroanatomique et physiologique de la marche.

  • ■ La marche, une activité rythmique volontaire, automatique et réflexe: Elle est générée par un centre locomoteur spinal identifié à partir d'études réalisées chez l'animal. Ce générateur spinal de la marche (GSM) est sous le contrôle de structures supra-spinales: les circuits et les aires locomotrices du tronc cérébral, le cervelet, les noyaux gris centraux, les cortex moteur et pariétal et l'hippocampe. Les informations proprioceptives intégrées par le GSM et le cervelet jouent un rôle déterminant dans le déclenchement de réponses posturales réflexes, les informations vestibulaires et visuelles assurant parallèlement le maintien de l'équilibre. ■ Une étroite collaboration entre posture, équilibre et mouvement: Dans une conception modulaire de la posture, chaque segment corporel dispose de son propre système de contrôle central et périphérique et sert de référentiel pour organiser les mouvements des segments sus et sous-jacents. Le maintien de l'équilibre est assuré par la prise en compte de signaux détecteurs d'erreurs et par le déclenchement de mécanismes correcteurs sous forme de réactions posturales anticipées, de réponses posturales réflexes, de réactions de secours adaptées et de réactions de protection. ■ Différents paramètres descriptifs: L'analyse des paramètres cinématiques (mouvement, vitesse, accélération des différents segments de membres) et cinétiques (étude des forces) au cours des 4 phases successives de la marche (posture, initiation du pas, marche stabilisée, retour à la posture initiale) permet de mieux appréhender les troubles de la marche d'origine neurologique. L'analyse biomécanique, particulièrement des relations entre centre de gravité et centre des pressions, facilite la détection d'anomalies qui échapperaient à une simple analyse clinique. ■ Des méthodes d'explorations sophistiquées: Des systèmes optoélectroniques fournissent une analyse tridimensionnelle du mouvement couplée à des plates-formes de force et à un enregistrement électromyographique des séquences motrices. Ces explorations sont un complément utile à l'évaluation clinique des troubles de la marche. ■ Une classification: Elle tient compte des données cliniques et du niveau lésionnel au sein des structures du système nerveux. L'approche physiopathologique est établie en fonction des structures musculosquelettiques ou nerveuses intéressées par le processus lésionnel à l'origine des symptômes.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Stimulation cérébrale profonde et maladie de Parkinson.

  • Dix ans après la révolution thérapeutique, née de la découverte de la L-dopa, quelques équipes pionnières installaient la renaissance d'un nouveau traitement chirurgical stéréotaxique, mais non ablatif, issu de la révélation de l'intérêt de la stimulation à haute fréquence. Trois cibles sont retenues comme siège d'une inhibition fonctionnelle réversible : le noyau ventral intermédiaire (Vim), le pallidum interne (GPI) et le noyau sous-thalamique (NST). La stimulation unilatérale ou bilatérale, modulable et éventuellement réversible a abouti à une collaboration médicochirurgicale exceptionnelle, dans des centres experts, autour du contrôle de la triade symptomatique de la maladie. Initialement, la stimulation est réservée aux formes évoluées de la maladie, après la période du contrôle médical des performances motrices, tandis que les effets péjoratifs de l'évolution comme du traitement s'installent. Puis, la recherche des critères de sélection et le contrôle rigoureux de la préparation au geste stéréotaxique comme de la période per- et postopératoire, en collaboration avec le patient et son entourage, ont amené progressivement les différentes équipes à un recours plus précoce à cette nouvelle option du traitement, réservé à des cas retenus dans une totale concertation médicochirurgicale. Les prémices d'un déclin cognitif et postural comme le stade de résistance avéré à la L-dopa tendent à devenir de vraies contre-indications. Malgré la relative faiblesse initiale des études contrôlées pour des effectifs limités de patients, la multiplication des études de suivi dans la durée, au sein d'études multicentriques de grande qualité, a permis de valider les pratiques dans le respect de différences liées aux compétences initiales des équipes. En Europe d'abord, la cible sous-thalamique s'est imposée , elle tend à se généraliser. Un nouvel objectif s'impose, la recherche du maintien d'une qualité de vie pour le patient au-delà du seul bénéfice moteur. L'adaptation sociale chez un patient encore relativement jeune est aussi prise en compte. Si cette démarche de recherche clinique exemplaire, efficace pour le patient, n'a pas transformé le pronostic de la maladie à long terme ni réduit l'intérêt d'un traitement médical de mieux en mieux contrôlé, elle continuera d'enrichir la compréhension de la pathologie dégénérative et de son extension , elle demeure sans doute riche d'avenir dans un contexte de progrès technologiques constant, probablement bien au-delà de la maladie de Parkinson.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

La stimulation cérébrale profonde dans la maladie de Parkinson

  • Le traitement neurochirurgical de la maladie de Parkinson (MP) par stimulation cérébrale profonde (SCP) a été introduit pour la première fois en 1987. Il a depuis lors connu un développement considérable lié non seulement aux limites du traitement médicamenteux mais également à l’amélioration des techniques d’imagerie cérébrale et aux progrès réalisés dans la connaissance du fonctionnement des ganglions de la base. Le tremblement résistant au traitement médicamenteux et les complications motrices liées à la lévodopa constituent les principales indications de SCP dans la MP. Le noyau ventral intermédiaire du thalamus (Vim) fut la première cible utilisée pour le traitement des tremblements sévères. L’inconstance des effets observés sur la rigidité et l’akinésie parkinsoniennes ainsi que sur les dyskinésies liées à la lévodopa limite les indications de la stimulation du Vim au traitement du tremblement essentiel invalidant. Le pallidum interne et le noyau subthalamique sont les deux autres cibles indiquées dans le traitement des formes sévères de MP. La stimulation du pallidum interne est indiquée chez des patients présentant des dyskinésies invalidantes. Elle a l’avantage de pouvoir être réalisée de façon bilatérale, sans complication arthrique, posturale ou neuropsychologique majeure par rapport aux pallidotomies. La taille et la complexité de fonctionnement de la structure pallidale sont vraisemblablement à l’origine de la variabilité des effets observés et des résultats obtenus par différentes équipes. Le noyau subthalamique constitue la cible de référence pour le traitement neurochirurgical de la MP. Sa stimulation chronique permet de contrôler l’ensemble des symptômes de la triade parkinsonienne. L’amélioration de l’état moteur permet de réduire considérablement le traitement médicamenteux et, par ce mécanisme, les dyskinésies liées à la lévodopa. Des complications sévères peuvent survenir dans 2 à 4 p. 100 des cas. Il s’agit d’infections sur matériel implanté et de contusions hémorragiques. Ces techniques neurochirurgicales ne peuvent être mises en œuvre que par des équipes pluridisciplinaires regroupant des neurochirurgiens experts en stéréotaxie fonctionnelle, des neurologues spécialisés dans les troubles du mouvement, des neuroradiologues, des neuropsychologues et des kinésithérapeutes. Ce sont des techniques sophistiquées dont l’indication doit être posée avec discernement.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Désynchronisation liée à l'événement et maladie de Parkinson. Intérêt dans l'analyse de la phase de préparation au mouvement

  • Nous rapportons les résultats d'une étude originale de la désynchronisation liée à l'événement (DLE) dans l'analyse des perturbations du programme moteur dans la maladie de Parkinson. La désynchronisation du rythme mu était analysée 2 s avant et 0,5 s après l'exécution d'une série de mouvements autocommandés de flexion du poignet (droite puis gauche) à partir de Il dérivations de source couvrant le cortex sensorimoteur primaire (centrales), l'aire motrice supplémentaire (frontocentrales) et le cortex pariétal (pariétocentrales), chez dix sujets témoins, dix patients parkinsoniens cliniquement stables sous traitement (forme bilatérale), et enfin chez 20 patients hémiparkinsoniens de novo (latéralisation droite ou gauche) avant et après administration chronique de L-dopa. Dans le groupe témoin, la DLE débutait 1 750 ms avant le mouvement en regard du cortex sensorimoteur primaire controlatéral et devenait bilatérale au moment de son exécution. Chez les patients parkinsoniens (traités et de novo) une réduction de latence de la DLE (1000 à 1250 ms avant le mouvement) apparaissait pour les mouvements exécutés du côté akinétique, traduisant un raccourcissement de la phase de préparation motrice, confirmant que dans la maladie de Parkinson l'akinésie est en rapport avec un trouble de la programmation motrice. Avant le mouvement, la DLE apparaissait plus précocement en regard de la région centrale ipsilatérale, suggérant une activité compensatrice d'autres structures corticales pour augmenter le niveau d'excitabilité corticale nécessaire à la réalisation du mouvement. Chez les patients parkinsoniens de novo, après administration de L-dopa, la latence de la DLE était augmentée en regard des régions centrales controlatérale et ipsilatérale au mouvement. Il existait également, comme dans le groupe parkinsonien traité, une DLE frontocentrale. La L-dopa peut donc restaurer partiellement les perturbations du programme moteur en modulant l'excitabilité des structures corticales motrices, l'aire motrice supplémentaire et le cortex moteur primaire recevant plus d'influx excitateurs des noyaux gris centraux.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Fréquence et profil clinique des formes familiales de maladie de Parkinson. Enquête portant sur 428 cas-index recrutés dans un service de neurologie.

  • Une enquête portant sur 428 cas-index de maladie de Parkinson adressés de 1986 à 1993 dans un service de Neurologie a été réalisée afin de rechercher des formes familiales dans le but d'évaluer l'hypothèse génétique à l'origine de la maladie. Deux groupes de patients furent étudiés, l'un de façon rétrospective (groupe A, 279 cas), l'autre selon une enquête prospective de 1992 à 1993 (groupe B, 149 cas). Les résultats ont permis de mettre en évidence une proportion significative de formes familiales (au moins un autre cas de maladie de Parkinson dans la famille de cas-index). La détection des cas familiaux était meilleure dans le groupe B (34 cas sur 149, soit 22,8 p. 100) que dans le groupe A (31 cas sur 279, soit 11,1 p. 100 des cas-index). Le plus souvent, seul un cas secondaire était observé dans la famille du cas-index, la présence de 2, voire 3 cas secondaires étant plus rare. Aucune famille ayant de nombreux cas de maladie de Parkinson ne fut détectée. L'âge de début de la maladie était simillaire entre cas sporadiques et cas familiaux du groupe A. En revanche, dans le groupe B, celui-ci était plus précoce chez les cas-index familiaux par rapport aux cas sporadiques (53,9 ± 10,4 ans contre 59,7 ± 12,1 ans respectivement), ce qui peut tenir à la taille inégale des deux groupes. En revanche, le phénotype clinique des cas-index était identique entre ceux ayant des cas secondaires familiaux et les autres (cas sporadiques). Dans 9 des 15 cas-index familiaux du groupe B à transmission verticale d'un parent du premier degré, l'âge de début était disponible pour le cas secondaire. Un phénomène d'anticipation de 13,9 ± 12,2 ans de l'âge de début de la maladie d'une génération à la suivante fut observé, ceci pouvant s'expliquer au moins en partie par une évaluation plus précise de celui-ci chez les cas-index par rapport aux cas secondaires. L'analyse du mode possible de transmssion dans les cas familiaux renforce l'idée du rôle d'un facteur génétique dans la pathogénie de la maladie de Parkinson, dont la transmission pourrait être du type mendélien autosomal dominant avec pénétrance réduite.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Maladie de Parkinson et syndromes parkinsoniens.

  • 60 à 75p. 100 des syndromes parkinsoniens sont des maladies de Partkinson: Le diagnostic de la maladie de Parkinson expose donc à des erreurs qui tiennent au fait que, en l'absence d'un critère diagnostique de certitude, la maladie de Parkinson peut être difficile à distinguer d'autres causes de sundrome parkinsonien. Même en appliquant des critères cliniques rigoureux le diagnostic est remis en cause par l'examen neuropathologique dans 20 p. 100 des cas. La maladie de Wilson et les causes iatrogènes: Il serait grave de les méconnaître, elles doivent être mises au premier plan des syndromes parkinsoniens symptomatiques, dont il existe de nombreuses autres causes. Les syndromes parkinsoniens au cours d'affections dégénératives: Diverses affections dégénératives généralement sporadiques peuvent donner lieu à un syndrome parkinsonien qui se distingue de celui de la maladie de Parkinson par une réponse à la L-dopa faible ou absente et par une évolution plus sévère. L'assiciation précoce au syndrome parkinsonien de troubles neuro-psychiatriques est en faveur de la maladie à corps de Lewy diffus. La maladie de Steele-Richardson-Olszewski, dans laquelle l'instabilité posturale est souvent au premier plan, doit à l'existence habituelle de troubles oculomoteurs prédominant sur la verticalité sa dénomination de paralysie supranucléaire progressive. Des phénomènes dytoniques et dysparxiques à pré-dominance unilatérale confèrent sa singularité à l'atrophi multisystématisée est habituellement associé à d'autres manifestations neurologiques, notamment cérébelleuses, et à des signes précoces de dysautonomie. La dégénérescence striato-nigrique, qui est un aspect particulier de l'atrophie multisystématisée, peut être soupçonnée devant un syndrome parkinsonien rapidement involidant dont la réponse à la L-dopa est au mieux partielle et s'épuise rapidement. Les syndromes parkinsoniens familiaux: Ils constituent un groupe hétérogène. Certains sont des formes familiales de la maladie de Parkinson à corps de Lewy. D'autres, parfois bien individualisés sur la plan génétique, sont des affections qu'il convient de distinguer de la maladie de Parkinson proprement dite. D'autres enfin correspondent à des maladies familiales dans lesquelles le syndrome extrapyramidal est, de façon inhabituelle, prédominant.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

La maladie de Parkinson. L'eau qui coule ne gèle pas.

  • La maladie de Parkinson est une atteinte neurologique complexe et progressivement invalidante qui menace sévèrement la qualité de vie des patients. De plus, le nombre de patients atteints de cette maladie augmente dans le monde étant donné l'allongement de l'espérance de vie. Nous nous attendons dans les décennies à venir à voir le nombre de patients atteints de la maladie de Parkinson augmenter considérablement. Même avec l'optimalisation du traitement médical, l'utilisation de drogues multiples et de la neurochirurgie fonctionnelle, les patients restent confrontés à l'aggravation progressive des déficits (dysarthrie, troubles moteurs et cognitifs, etc.) et des restrictions de la vie quotidienne (sociale et domestique). La kinésithérapie est fréquemment prescrite en complément du traitement médical mais il existe un manque d'uniformité des traitements. Une revue systématique de la littérature, à la recherche de lignes directrices, d'opinions d'experts nous conduit à une meilleure compréhension du traitement kinésithérapique. La question clé étant: la kinésithérapie est-elle apte à optimaliser le traitement des symptômes liés à la maladie de Parkinson ? De quelle manière, comment et sur quelles bases scientifiques, le kinésithérapeute participe-t-il au maintien de l'autonomie du patient souffrant de la maladie de Parkinson et comment peut-il éviter le placement en institution ? Cet article a intégré les résultats de la recherche clinique de manière à fournir aux cliniciens un aperçu du traitement kinésithérapique de la maladie de Parkinson. Une base de données factuelle du traitement kinésithérapique a été établie, fournissant des recommandations pratiques (Royal Dutch Society for Physical Therapy - KNGF). La recherche a été complétée par la clinique en tenant compte des attentes des patients. Ces lignes directrices nous indiquent les domaines essentiels du traitement de kinésithérapie: les transferts, la posture, l'équilibre, la préhension, la marche et la condition physique. Un autre aspect important à ne pas perdre de vue concerne l'éducation du patient et de sa famille au sujet de la maladie et des bénéfices de la kinésithérapie. Sans oublier les alternatives complémentaires telles que le Tai Chi, les jeux virtuels, la danse et les jeux de ballons par exemple.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Stimulation électrique chronique du pallidum interne et du noyau subthalamique dans la maladie de Parkinson.

  • Une physiopathologie mieux connue : Dans la maladie de Parkinson la dégénérescence de la voie dopaminergique nigro-striée entraîne une hyperactivité pathologique du noyau subthalamique et du pallidum interne responsable d'une inhibition des voies thalamo-corticales qui rend compte en partie de la symptomatologie parkinsonienne. La stimulation cérébrale profonde à haute fréquence : Il s'agit d'une nouvelle arme thérapeutique de la maladie de Parkinson. En effet, les risques encourus par des techniques lésionnelles (thalamotomie, pallidotomie) ont favorisé le développement de la stimulation électrique chronique, technique ayant l'avantage d'être réversible et modulable avec un risque d'effets secondaires plus limité. Deux cibles possibles au stade de fluctuations motrices sévères : La stimulation pallidale a fait la preuve d'une efficacité majeure sur les dyskinésies dopa-induites et plus variable sur la triade parkinsonienne (akinésie, hypertonie, tremblement). La stimulation du noyau subthalamique entraîne non seulement une amélioration très franche de la triade parkinsonienne, comparable à celle obtenue sous L-dopa, mais aussi un contrôle des dyskinésies favorisé par la réduction des posologies de L-dopa. Une efficacité à long terme qui doit encore être évaluée : Un recul de quelques années confirme que, si l'effet thérapeutique de la stimulation de ces structures se maintient, il ne semble pas empêcher la survenue de certains symptômes tels que les troubles posturaux et cognitifs. Des indications limitées : Les techniques de stimulation électrique chronique du pallidum interne et du noyau subthalamique s'adressent à des patients ayant une maladie de Parkinson idiopathique souffrant de fluctuations sévères associées à des mouvements involontaires invalidants non contrôlés par des aménagements du traitement médical, en l'absence d'affection intercurrente et de déficit intellectuel. Les symptômes doivent rester sensibles à la L-dopa et être responsables d'un handicap sévère limitant de façon majeure l'autonomie et les activités de la vie quotidienne.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Maladie de Parkinson : rôle des facteurs génétiques et environnementaux. Implication en pratique clinique quotidienne

  • Des déterminants génétiques et toxiques jouent un rôle prépondérant dans la survenue d’une maladie de Parkinson (MP). Au moins, 13 loci et neuf gènes impliqués dans les formes familiales et sporadiques de la maladie ont été décrits. Une association significative entre l’exposition professionnelle aux pesticides (surtout les insecticides) et la MP a pu être confirmée récemment conduisant dans des cas encore rares à une reconnaissance de maladie professionnelle. Nous développerons dans cet article une attitude pratique face à ces situations fréquentes où une origine génétique ou toxique est évoquée. Une telle approche pourra être appliquée très largement en envisageant ensuite au cas par cas une analyse plus approfondie dans un centre spécialisé de référence dans le domaine génétique ou des pathologies professionnelles et de l’environnement. L’évaluation d’un facteur génétique justifie la réalisation d’un arbre généalogique et si possible l’examen des différents cas familiaux. En fonction du mode de transmission, de l’âge de début de la maladie et de l’expression phénotypique, une analyse génétique sera réalisée (principalement l’étude des gènes de la Parkine en cas de transmission récessive et LRRK2 en cas de transmission dominante). L’évaluation d’un facteur toxique apparaît plus difficile car son implication directe ne peut pas toujours être définie avec certitude, le recueil d’informations étant plus complexe (liste de produits, relation de cause à effet, système de protection utilisés…). La conduite à tenir sera d’identifier l’existence d’un facteur de risque potentiel notamment pour certaines professions (agriculteurs, travail dans une usine utilisant des métaux lourds) en envisageant secondairement une consultation spécialisée auprès du médecin du travail ou d’une consultation de pathologie professionnelle pour élaborer éventuellement une procédure de reconnaissance de maladie professionnelle.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Émotion et noyaux gris centraux (II) : que peut-nous apprendre le modèle de la stimulation cérébrale profonde du noyau subthalamique dans la maladie de Parkinson ?

  • L’étude des conséquences affectives de la stimulation cérébrale profonde des noyaux gris centraux, et notamment du noyau subthalamique, dans la maladie de Parkinson fournit un modèle unique pour étudier les rôles fonctionnels de ces structures au cours des processus émotionnels chez l’Homme. En effet, en plus de constituer une avancée thérapeutique notamment pour les patients parkinsoniens sévèrement handicapés, la SCP est une technique permettant de moduler de manière sélective et focale l’activité des structures ciblées par la chirurgie. Or, un nombre croissant de travaux mettent en évidence la présence de troubles émotionnels suite à la stimulation cérébrale profonde du NST. Dans ce contexte, en prenant pour cadre conceptuel la position multi-componentielle des processus émotionnels définis dans l’article compagnon proposé dans le présent numéro, l’objectif de cette revue consiste à fournir un synopsis des études ayant investigué les capacités de traitement des émotions dans la maladie de Parkinson après stimulation cérébrale profonde du NST. Cette revue permet de conclure que plusieurs composantes émotionnelles seraient perturbées après stimulation cérébrale profonde du NST dans la maladie de Parkinson : le sentiment subjectif, l’activation neurophysiologique et l’expression motrice. Après avoir exposé les limites inhérentes à ce modèle d’étude, nous discuterons le rôle fonctionnel du NST (et des circuits striato-thalamo-corticaux dans lesquels il est impliqué) dans le traitement des émotions chez l’Homme. Nous proposons que les circuits striato-thalamo-corticaux sont impliqués dans le traitement des émotions et que le NST joue un rôle central dans l’architecture neuronale émotionnelle.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Syndrome de dysrégulation dopaminergique dans la maladie de Parkinson

  • Le syndrome de dysrégulation dopaminergique dans la maladie de Parkinson consiste en un trouble du comportement particulier. Il est caractérisé par un attrait et une addiction vis-à-vis du traitement antiparkinsonien, en particulier la dopa, qui est utilisée au-delà d’un besoin justifié. Dans la maladie de Parkinson, le système dopaminergique mésocorticolimbique est pour une part préservé, le traitement dopaminergique dont la finalité est de stimuler le système dopaminergique nigrostrié déficient, déclenche une hyperactivité du système mésocorticolimbique. Cette hyperstimulation de la voie dopaminergique mésocorticolimbique est responsable de divers troubles neurobiologiques avec une sensibilisation du striatum ventral et une dérégulation des contrôles d’origine préfrontale. La sensibilisation du système dopaminergique striatal ventral va déterminer des modifications de la plasticité neuronale entraînant des modifications biologiques et cellulaires, responsables d’une attraction inhabituelle vers la dopa. Le traitement dopaminergique devient à la fois la cause de ce processus et la conséquence en déclenchant par autoentraînement le besoin compulsif en cette substance. Celle-ci va être plus utilisée pour éviter les manifestations cliniques du manque plus que pour le bienfait qui pourrait être obtenu. Loin d’un contrôle cognitif, l’addiction aux dopaminergiques devient un phénomène réflexe de nature sous-cortical, que le patient parkinsonien a du mal à maîtriser. Ce syndrome va être responsable de troubles de l’humeur, de troubles du contrôle des pulsions, d’actes répétitifs et compulsifs aboutissant à un isolement social du patient. La recherche de ce syndrome chez le patient parkinsonien et sa reconnaissance est un préalable. Le traitement en est difficile et la stimulation cérébrale du noyau sous-thalamique peut parfois représenter un mode de prise en charge thérapeutique par la diminution du traitement qu’elle occasionne.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Troubles de la régulation tensionnelle au cours de la maladie de Parkinson idiopathique.

  • Plusieurs explications à une prévalence élevée La prévalence de l'hypotension orthostatique symptomatique (HO) au cours de la maladie de Parkinson dépasse 20 % des patients. Au moins 2 facteurs expliquent cette prévalence élevée : d'une part, les médicaments dopaminomimétiques induisent ou favorisent la survenue d'une HO, d'autre part, la maladie de Parkinson est une cause de dysautonomie primitive avec une atteinte du système nerveux périphérique. Des éléments histologiques et pharmacologiques caractéristiques L'histologie indique que des corps de Lewy existent dans les ganglions végétatifs. La pharmacologie trouve une dénervation végétative cardiaque. Ces éléments histologiques et pharmacologiques différencient la dysautonomie de la maladie de Parkinson de celle des atrophies multisystématisées (syndrome de Shy-Drager). Si les anomalies végétatives existent dès les premiers stades de la maladie, l'apparition précoce, dans la première année, d'une HO symptomatique au cours d'un syndrome parkinsonien peut être considérée comme un critère d'exclusion pour le diagnostic de maladie de Parkinson idiopathique. Au point de vue thérapeutique Aucun essai clinique n'a évalué spécifiquement l'efficacité des médicaments anti-hypotenseurs dans le traitement de l'HO de la maladie de Parkinson. La prise en charge de ce symptôme nécessite tout d'abord l'éducation du patient et la mise en place de mesures non pharmacologiques. Le traitement médicamenteux devrait être réservé aux patients symptomatiques non améliorés par les méthodes précédentes. Parmi les médicaments disponibles, le dompéridone, bien que largement utilisé, n'a pas d'effet prouvé sur l'HO, comme les analeptiques cardiovasculaires. Les agonistes alphal-adrénergiques (la midodrine) ou les minéralocorticoldes (fludrocortisone) sont les médicaments les plus fréquemment utilisés.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Vigilance et noyaux gris centraux: observations expérimentales et possibles implications dans la maladie de Parkinson.

  • Les troubles moteurs de la maladie de Parkinson, considérablement atténués pendant le sommeil, sont associés à une hyperactivité du noyau subthalamique (NST) dont l'origine est encore controversée. Pour éviter toute interférence avec les anesthésiques généraux, nous avons étudié chez le rat vigile semi-contraint, l'activité unitaire du NST et de sa principale afférence GABAergique, le globus pallidus (GP). Chez le rat normal, la fréquence de décharge du NST est identique en éveil (EV) et en sommeil lent (SL), au contraire de son motif de décharge, irrégulier en EV mais en bouffées marquées en SL. À l'inverse, le taux de décharge du GP est plus élevé en EV qu'en SL, sans modification de son motif de décharge relativement régulier. Pendant le sommeil paradoxal, la décharge moyenne est doublée dans les deux structures. En EV, l'application iontophorétique d'antagonistes GABA-A augmente la fréquence de décharge du NST sans modifier son motif de décharge irrégulier. Au contraire, en SL, elle renforce considérablement la décharge en bouffées, avec des fréquences instantanées de l'ordre de 500 Hz, les micro-réveils et les transitions SL-EV s'accompagnant systématiquement d'un retour à une décharge irrégulière. Chez le rat 6-OHDA unilatéral, il existe une hyperactivité du NST ipsilatéral dans les trois états de vigilance (avec la présence anormale de bouffées pendant l'EV chez certains neurones), mais celle-ci ne semble pas associée à une hypoactivité du GP. Ces résultats montrent que l'activité du NST n'est pas inversement corrélée à celle du GP, qu'elle dépend particulièrement des états de vigilance, que le tonus GABAergique ne joue pas un rôle exclusif dans son mode de décharge, et mettent en question l'hypothèse de son blocage de dépolarisation par sa stimulation à haute fréquence.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Medicaments, maladie de Parkinson et syndromes parkinsoniens: actualités de pharmacovigilance.

  • Après un bref rappel de la physiopathologie de la maladie de Parkinson et des principaux médicaments utilisés dans cette affection, les auteurs décrivent les données récentes de pharmacovigilance concernant les médicaments antiparkinsoniens ainsi que les actualités sur les syndromes parkinsoniens médicamenteux. Les accès soudains de sommeil, décrits pour la première fois en 1999, sont favorisés par l'ancienneté de la maladie, la dose des médicaments dopaminergiques, l'existence d'une somnolence diurne ou encore une atteinte sous-jacente du système nerveux autonome. Ils peuvent avoir de graves conséquences, allant, par exemple, jusqu'à des accidents de la circulation. Les valvulopathies cardiaques sous pergolide, décrites depuis fin 2002, justifient la prescription du pergolide comme agoniste de dernière intention. Les médicaments dopaminergiques (lévodopa ou agonistes) peuvent déterminer des comportements d'hypersexualité ou favoriser le jeu pathologique. Enfin, dans la longue liste des médicaments susceptibles de déterminer un syndrome parkinsonien, on discute actuellement de l'imputabilité des antidépresseurs sérotoninergiques, de l'acide valproïque et de la trimétazidine. Finalement, ces observations de pharmacovigilance permettent de mieux préciser le rôle physiologique de la dopamine au niveau central: la dopamine, à côté de ses effets moteurs endocriniens ou sur les fonctions supérieures, participe également à la régulation du cycle veille-sommeil. La dopamine doit également être considérée comme le médiateur privilégié du plaisir et des régulations hédoniques. Elle intervient ainsi dans le comportement sexuel. Enfin, cette revue souligne l'importance de la notification spontanée dans la détection des nouveaux effets indésirables.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Troubles olfactifs dans la maladie d'Alzheimer et dans la maladie de Parkinson. Revue de la littérature.

  • Depuis près d'un quart de siècle, plusieurs études ont analysé les troubles de l'odorat dans les maladies d'Alzheimer et de Parkinson. Les travaux consacrés aux troubles olfactifs dans la maladie d'Alzheimer sont très nombreux, avec plus de 300 articles cliniques et fondamentaux recensés aujourd'hui. Des études anatomiques ont démontré qu'il existait une concentration spécifique des lésions de la maladie d'Alzheimer (plaques séniles, dégénérescence neurofibrillairel dans les structures olfactives périphériques et centrales avec notamment des lésions de la couche II et de la couche III du cortex entorhinal. Ces faits neuropathologiques ont conduit à avancer l'hypothèse toxicologique olfactive de la maladie d'Alzheimer. Les déficits olfactifs observés atteignent aussi bien les possibilités d'identification et de reconnaissance des odeurs que les seuils de détection. Cependant, les patients atteints de maladie d'Alzheimer consultent rarement pour un déficit sensoriel, les autres signes cliniques de la maladie étant au premier plan. Plus rares sont les données neuropathologiques publiées sur le tissu nerveux du système olfactif des patients atteints de maladie de Parkinson. Les corps de Lewy, lésions évocatrices de maladie de Parkinson, ont été observées dans le bulbe et les voies olfactives. Mais, contrairement à la maladie d'Alzheimer, les troubles olfactifs dans la maladie de Parkinson semblent fixés et n'évoluent pas dans le temps à l'opposé des signes neurologiques et du déficit cognitif. L'existence de ces troubles olfactifs dans les maladies d'Alzheimer et de Parkinson doivent être portée à la connaissance des cliniciens. Cependant, le dépistage de ces anomalies sensorielles apparaît au second plan dans ce contexte neurodégénératif.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Les troubles vésicosphinctériens de la maladie de Parkinson.

  • La maladie de Parkinson, liée à une dégénérescence des structures extrapyramidales, se caractérise dans sa forme typique par la triade « tremblement, rigidité et akinésie », qui constitue le syndrome parkinsonien. S'y associent des troubles neurovégétatifs, responsables de dysfonctionnements sexuels et vésicosphinctériens. Ces derniers varient de 30 % à 90 % des cas selon le stade évolutif de la maladie. Le déficit en dopamine dans le circuit nigrostrié entraîne une levée de l'inhibition, vraisemblablement à l'origine de l'hyperréflexie vésicale. Les signes irritatifs sont les plus fréquemment observés. Les données sur la débitmétrie sont contradictoires selon les publications tandis que l'hyperréflexie vésicale, objectivée par cystomanométrie, est décrite dans la plupart des études, bien que certains auteurs signalent à l'inverse une hypoactivité vésicale. De même, les données publiées sur la dyssynergie vésicosphinctérienne sont discordantes bien que dans la majorité des études les mictions sont décrites comme synergiques chez les parkinsoniens. La L-dopa, principal traitement de la maladie de Parkinson, n'a, selon les publications, soit aucune action, soit des effets contradictoires avec hypoactivité ou hyperactivité vésicale. Les anticholinergiques sont efficaces sur l'hyperactivité vésicale, les alphabloquants sur l'hypertonie urétrale, au prix d'un risque accru d'hypotension artérielle sur ce terrain. L'indication de la chirurgie prostatique doit être mûrement réfléchie et précédée d'une évaluation précise, clinique, urodynamique et parfois électromyographique. Elle expose à un risque important d'incontinence postopératoire. Les prothèses endourétrales constituent une alternative séduisante en cas d'obstacle prostatique.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Évaluation des troubles comportementaux hyper- et hypodopaminergiques dans la maladie de Parkinson

  • Le stéréotype du patient parkinsonien dépressif, anxieux et apathique est actuellement bouleversé par la description récente de troubles comportementaux sévères et destructeurs comme le jeu pathologique ou l’hypersexualité, liés à une addiction dopaminergique. Cependant, des modifications comportementales peuvent survenir sans addiction dopaminergique. Elles sont nombreuses et variées, bénéfiques ou néfastes, bénignes ou sévères, et largement sous-évaluées car elles ne sont pas rapportées spontanément par les patients. Nous proposons une échelle d’évaluation comportementale, spécifiquement adaptée à la maladie de Parkinson. Elle est basée sur les concepts « d’hypodopaminergie » qui reflèterait l’hypofonctionnement dopaminergique et « d’hyperdopaminergie » lié à une sur-stimulation dopaminergique. Ainsi, des troubles psychiques et comportementaux aigus liés aux fluctuations hyper- ou hypodopaminergiques accompagnent fréquemment les fluctuations motrices. Cette échelle est construite en 18 items, regroupés en quatre parties : évaluation psychique générale, apathie, fluctuations non motrices et comportements hyperdopaminergiques. Une cotation en cinq points (0–4, d’absent à sévère) pour chaque item se fait au cours d’un entretien semi-structuré. Des questions ouvertes permettent au patient de s’exprimer le plus librement possible et des questions fermées précisent l’évaluation en termes de sévérité. Cet outil, utile dans la gestion du suivi thérapeutique des patients, peut s’intégrer à l’examen neuropsychologique au même titre que l’évaluation cognitive.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov