Leiomyosarcome [ Publications ]

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  • Les auteurs rapportent une étude rétrospective de cinq observations anatomo-cliniques de léiomyosarcome primitif osseux et proposent une revue de la littérature. II s'agit d'une étude rétrospective concernant trois femmes et deux hommes d'âge moyen 55 ans pris en charge entre 1991 et 1994. La tumeur était localisée au tibia distal dans deux cas, pour les trois autres au fémur distal, au sternum et à l'aile iliaque. Quatre tumeurs étaient de haut grade de malignité et une de bas grade. Tous les patients furent traités par une résection chirurgicale large associée à une polychimiothérapie dans quatre cas. Deux patients sont décédés de dissémination métastatique, deux ont été réopérés pour récidive locale et un seul est en vie sans maladie au dernier recul. Nous avons colligé dans la littérature, en excluant les localisations faciales, 95 cas de léiomyosarcomes primitifs osseux. Cette tumeur atteint avec prédilection l'adulte dans la cinquième décennie (âge moyen : 49 ans) avec un sexe ratio proche de 1. Les métaphyses des os longs de part et d'autre du genou représentent les localisations prédominantes. L'aspect radiographique, non spécifique, montre le plus souvent une ostéolyse de limites flous. Le diagnostic de certitude, outre les données histopathologiques, repose essentiellement sur l'existence en immunohistochimie d'une positivité cytoplasmique diffuse et intense pour l'actine muscle lisse. Le grade histologique, corrélé à la survie ainsi qu'aux taux de récidives et de métastases, constitue le principal paramètre pronostique. L'exérèse chirurgicale large constitue le traitement principal de cette tumeur dans la mesure où la chimiothérapie et la radiothérapie n'ont pas permis à ce jour d'améliorer significativement le pronostic.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Leiomyosarcome de la langue: à propos d'un cas.

  • Le léiomyosarcome primitif de la langue est une tumeur rare qui se développe aux dépens des fibres musculaires lisses. Le diagnostic est souvent difficile, fondé sur des caractéristiques immuno-histologiques particulières. L'objectif de ce travail est de décrire le profil épidémiologique, clinique, thérapeutique et évolutif du léiomyosarcome à travers un cas et une revue de la littérature. Nous rapportons le cas d'un homme âgé de 26 ans, sans antécédents pathologique particuliers, consultant pour une tuméfaction de la langue mobile évoluant depuis 2 ans. Une biopsie de la masse a été réalisée. L’étude anatomopathologique et immunohistochimique a confirmé le diagnostic d'un léiomyosarcome de la langue. L'IRM de la langue a objectivé un processus lesionnel intéressant la portion mobile et antérieur de la langue. Une exérèse de la masse a été réalisée. L'examen histologique a montré la présence d'un large néoplasme de 6 cm compatible à un léiomyosarcome peu différencié de la langue, de garde II selon la Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer (FNCLCC). Une radiothérapie externe sur la cavité buccale avec une dose de 65 Gy a été réalisée. Le patient a présenté 2 mois après la fin du traitement une adénopathie latéro-cervicale haute gauche (territoire II), il a bénéficié d'un curage ganglionnaire fonctionnel intéressant les territoires I, II et III puis réadressé en radiothérapie. Le léiomyosarcome de la langue est très rare surtout chez le sujet jeune. La chirurgie et la radiothérapie sont les armes thérapeutiques majeures. Le pronostic est très mauvais, Les facteurs les plus importants sont les marges d'exérèse et le grade.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Cruralgie secondaire à une compression par un léiomyosarcome de la veine iliaque: à propos d'un cas.

  • Les tumeurs primitives de la veine iliaque sont rares, habituellement malignes et révélées par un oedème du membre inférieur ou une phlébite. Nous rapportons un cas princeps de léiomyosarcome révélé par une cruralgie. Un patient de 69 ans avait une cruralgie gauche évoluant depuis trois mois, apparue suite à un traumatisme minime. Une masse douloureuse, ferme de la fosse iliaque gauche était palpée associée à un psoïtis gauche. La tomodensitométrie pelvienne initiale objectivait une masse développée au contact du muscle psoas. Deux mois plus tôt, le patient avait fait une embolie pulmonaire. Le diagnostic d'hématome du psoas comprimant le nerf crural et les vaisseaux iliaques avait été évoqué. A son entrée, devant la persistance de la cruralgie, une tomodensitométrie et une imagerie par résonance magnétique étaient réalisées mettant en évidence une masse hétérogène, englobant les vaisseaux iliaques. L'examen anatomopathologique de cette lésion concluait à un léiomyosarcome. En raison d'une dissémination métastatique pulmonaire, seule une chimiothérapie était réalisée, et le patient devait décéder quelques semaines plus tard. Le diagnostic de tumeur vasculaire doit être évoqué devant une cruralgie associée à une phlébite, car seule la précocité du diagnostic permet un traitement curatif.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Léiomyosarcome de la veine cave inférieure.

  • Leiomyosarcome de la veine cave interleure B. Marcheix, C. Dambrin, F. Muscari, K. Joseph-Hein, R. Guimbaud, P. Otal Le léiomyosarcome de la veine cave inférieure est une tumeur rare, d'origine mésenchymateuse, le plus souvent rencontrée chez la femme. Les signes cliniques sont non spécifiques. Le diagnostic est fortement suspecté sur les examens d'imagerie (échographie-doppler, scanner, IRM) et n'est confirmé que par l'examen histologique pré ou per opératoire. II s'agit d'une tumeur à croissance lente mais de mauvais pronostic. Elle peut atteindre une taille importante avant d'infiltrer les structures adjacentes. La malignité est essentiellement liée à la localisation à la veine cave et à l'extension dans sa lumière. La diffusion systémique est tardive. L'exérèse chirurgicale radicale est le seul traitement permettant d'espérer des survies prolongées. Les procédures classiques de chirurgie vasculaire sont souvent suffisantes. Les progrès de technique chirurgicale, dans le domaine des hépatectomies et de la transplantation hépatique, permettent d'envisager la résection de tumeurs rétro-hépatiques qui ont été longtemps considérées comme inextirpables. Les techniques de circulation extra corporelle, avec ou sans arrêt circulatoire en hypothermie profonde, sont nécessaires dans les localisations proximales, au niveau des veines sushépatiques et en cas de thrombus caves proximaux. La place des traitements médicaux pré ou post-opératoires, dans les cas de tumeurs inaccessibles à la chirurgie ou lors de récidives, est mal connue et reste donc actuellement très limitée.

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Le léiomyosarcome primitif de l'os. Une observation anatomo-clinique, immuno-histochimique et ultrastructurale.

  • L'os est composé d'une variété de tissus qui peuvent être l'origine de lésions néoplasiques primitives. En conséquence, il peut être le site de divers sarcomes des tissus mous, en particulier, le léiomyosarcome. Le léiomyosarcome de l'os est considéré comme primitif après exclusion d'une extension osseuse d'une tumeur des parties molles de voisinage ou de la métastase d'un léiomyosarcome situé ailleurs. Nous rapportons un cas de léiomyosarcome primitif osseux, de localisation fémorale gauche, chez une femme de 40 ans, confirmé par une étude immuno-histochimique et ultrastructurale. Une résection du tiers inférieur du fémur et une prothèse massive gauche ont été pratiquées. Un traitement complémentaire par radiothérapie fractionnée a été administré à la dose totale de 75Gy. L'évolution post-opératoire, un an après, a été marquée par une récidive locale et des métastases pulmonaires. Après la métastasectomie pulmonaire et malgré l'amputation de la cuisse gauche, la malade a développé une récidive locale au niveau du moignon de l'amputation et a été jugée au dessus de toute ressource thérapeutique. Nous discutons, à la lumière des données de la littérature, les aspects anatomo-cliniques, immunohistochimiques et ultrastructuraux de cette tumeur rare.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Léiomyosarcome de la veine pulmonaire avec extension dans l’oreillette gauche

  • Nous rapportons l’observation d’un léiomyosarcome de la veine pulmonaire révélé par une détresse respiratoire subaiguë chez un adulte jeune. Le diagnostic d’une tumeur intracardiaque responsable d’une obstruction de la valve mitrale avec œdème pulmonaire est suggéré par le scanner thoracique et l’échocardiographie transœsophagienne. Une chirurgie cardiaque en urgence permet le diagnostic d’un léiomyosarcome provenant de la veine pulmonaire inférieure droite et s’étendant dans l’oreillette gauche. L’évolution est compliquée par une brutale réévolutivité locale de la maladie qui motive une deuxième chirurgie cardiaque, complétée par une lobectomie inférieure droite et suivie d’une chimiothérapie adjuvante à base d’adriamycine et d’ifosfamide. Le contrôle local de la maladie n’est toujours pas obtenu si bien qu’une troisième chirurgie cardiaque est nécessaire, suivie encore d’une chimiothérapie de seconde ligne à base de gemcitabine et paclitaxel. La progression tumorale est inexorable tant au plan local qu’à distance avec des métastases d’abord du scalp, puis rachidiennes et surrénaliennes. Le patient décède deux ans après les premiers symptômes de la maladie.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Métastase duodénale d'un leiomyosarcome utérin. A propos d'une observation.

  • Les localisations digestives des métastases des léiomyosarcomes utérins sont rares, décrites de façon ponctuelle. Nous rapportons l'observation d'une patiente âgée de 50 ans aux antécédents de léiomyosarcome utérin, présentant une tumeur duodénale sténosante dont la biopsie percoelioscopique concluait à une tumeur mésenchymateuse maligne. Une duodénopancréatectomie céphalique était réalisée. L'examen histopathologique montrait une prolifération tumorale sous muqueuse reproduisant l'aspect du léiomyosarcome utérin, confirmé par l'étude immunohistochimique (positivité aux anticorps anti desmine et antiactine muscle lisse et négativité au c-kit et CD34). Le diagnostic de métastase duodénale du léiomyosarcome utérin antérieurement diagnostiqué était ainsi porté. Nous proposons à travers cette observation exceptionnelle de préciser les aspects anatomocliniques des localisations métastatiques digestives des léiomyosarcomes utérins. Nous insisterons sur les voies de cheminement des cellules tumorales et les critères histopathologiques distinctifs avec une tumeur mésenchymateuse primitivement digestive.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Léiomyosarcome du diverticule de Meckel à forme kystique.

  • INTRODUCTION : Le léiomyosarcome est une forme rare de tumeur du grêle. Une soixantaine d'observations de localisation sur un diverticule de Meckel ont été rapportées à ce jour dans la littérature. Nous présentons une observation particulière par le caractère kystique géant de la tumeur. OBSERVATION : Une volumineuse masse kystique de l'abdomen est découverte à l'échographie chez un homme de 37 ans, consultant pour pesanteurs abdominales. L'examen tomodensitométrique objective en son sein un contingent tissulaire prenant le contraste. La laparotomie permet l'exérèse d'une tumeur kystique de 4 litres, répondant à un léiomyosarcome développé sur un diverticule de Meckel. COMMENTAIRES : Les léiomyosarcomes du grêle ont un développement extra-luminal prédominant, et subissent des remaniements nécrotiques expliquant la kystisation. L'origine entérique d'une tumeur abdominale peut être suspectée sur l'examen tomodensitométrique avec injection. Le traitement des formes localisées repose sur la résection chirurgicale. Aucun traitement adjuvant n'a fait la preuve de son intérêt Le pronostic est fonction essentiellement du grade histologique, défini par l'index mitotique.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Léiomyosarcome médiastinal.

  • Les léiomyosarcomes du médiastin sont extrêmement rares. Il s'agit de tumeurs malignes développées aux dépens du tissu musculaire lisse en particulier de l'œsophage et des gros vaisseaux (veine cave inférieure, artère pulmonaire, veine cave supérieure). Dans de très rares cas, les tumeurs prennent naissance à partir des petits vaisseaux des tissus mous du médiastin. Cliniquement, les léiomyosarcomes du médiastin sont des tumeurs de très grande taille, se manifestant par les symptômes liés à la compression des structures médiastinales (dysphagie, dysphonie...). Le diagnostic anatomo-pathologique est celui des tumeurs médiastinales à cellules fusiformes. L'aspect microscopique est parfois très indifférencié et le diagnostic sera porté après utilisation d'immuno-marqueurs spécifiques (actine, desmine) voire après analyse ultra-structurale. Le traitement des formes localisées repose sur la chirurgie d'exérèse associée ou non à une radiothérapie médiastinale. En cas de dissémination métastatique, la chimiothérapie doit utiliser la doxorubicine mais les résultats restent décevants. Comme pour tous les sarcomes des tissus mous, le pronostic des léiomyosarcomes médiastinaux est lié à la taille de la tumeur, son grade histologique et sa résécabilité.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Léiomyosarcome vésical traité par cystectomie laparoscopique avec entérocystoplastie de remplacement: à propos d’un cas.

  • Notre travail vise à rapporter un nouveau cas de léiomyosarcome vésical qui est une tumeur rare, et proposer une nouvelle approche thérapeutique compte tenu du caractère non consensuel de son traitement, cela à travers l'observation d'une patiente âgée de 31 ans, sans antécédent particulier, ayant consulté pour hématurie totale caillotante. Le bilan clinique et paraclinique, mettait en évidence une volumineuse masse tumorale solide occupant le dôme vésical et s'étendant à la paroi latérale droite, d'allure infiltrante, sans envahissement ganglionnaire ou organique local ou à distance. Notre prise en charge chirurgicale a consisté en une cystectomie totale par voie coelioscopique, avec entérocystoplastie de remplacement. Les suites opératoires ont été simples. Les contrôles radiologiques effectués à 3, 6, 12 et 24 mois ne montraient aucune récidive. Ainsi, une chirurgie adaptée peut être proposée selon les cas de figure, en vue d'améliorer la qualité de vie des patients présentant cette affection.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Léiomyosarcome veineux mimant une thrombose veineuse profonde : intérêts de la tomographie par émission de positrons

  • Les léiomyosarcomes sont des tumeurs mésenchymateuses malignes rares du tissu conjonctif spécialisé. Nous rapportons l’observation d’un patient de 55 ans présentant un léiomyosarcome iliofémoral gauche métastatique au niveau pulmonaire mimant une thrombose veineuse profonde (TVP) inexpliquée. Le léiomyosarcome vasculaire est une tumeur exceptionnelle. Il se développe aux dépens des gros vaisseaux se présentant classiquement comme une TVP inexpliquée. De rares cas d’atteinte périphérique sont retrouvés dans la littérature. Cette observation illustre l’intérêt de la tomographie par émission de positrons (TEP) dans une indication non-onco-hématologique, et tout particulièrement dans le bilan étiologique des thromboses veineuses profondes inexpliquées. Dans notre observation, la TEP a permis de redresser le diagnostic de thrombose en montrant un aspect « en cocarde » inhabituel. La TEP semble apporter des renseignements complémentaires à ceux de l’imagerie classique.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Léiomyosarcome ovarien bilatéral de type épithélioïde: une observation.

  • Le léiomyosarcome ovarien primitif est extrêmement rare et survient généralement durant la période post-ménopausique. Il est souvent unilatéral, supérieur à10 cm de diamètre. L'histogenèse de cette tumeur reste obscure. Son pronostic très sombre semble être amélioré par la chirurgie radicale et les traitements adjuvants. Nous rapportons l'observation d'une femme, nullipare, ménopausée, âgée de 54 ans. Elle présentait une distension abdominale. L'examen clinique avait mis en évidence une large masse abdomino-pelvienne. Le traitement avait consisté en une hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale. À l'étude anatomopathologique, il s'agissait d'un léiomyosarcome ovarien bilatéral de type épithélioïde. Le traitement était complété par une chimiothérapie adjuvante. L'échographie abdominale de contrôle avait retrouvé des nodules péritonéaux et des métastases hépatiques. Notre objectif est de discuter les aspects anatomocliniques et évolutifs de cette tumeur.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Léïomyosarcome de la parotide.

  • Introduction. Le léiomyosarcome primitif de la glande parotide est une tumeur extrêmement rare qui se développe aux dépens des fibres musculaires lisses. Sa localisation à la face et surtout aux glandes salivaires est très exceptionnelle. Observation. Un adolescent de 15 ans sans antécédent a été hospitalisé pour une tuméfaction parotidienne gauche apparue cinq mois auparavant. La masse était indolore, il n'y avait pas de paralysie faciale. La tumeur, au scanner, avait une densité mixte, elle occupait la parotide gauche. Le scanner thoracoabdominal était normal. Le traitement a été une parotidectomie avec conservation du nerf facial. Le diagnostic anatomopathologique était léiomyosarcome primitif de la glande parotide. Discussion. Cinq pour cent des tumeurs primitives des glandes salivaires sont d'origine mésenchymateuse, dont 0,3 à 1,5 % sont des sarcomes. Le diagnostic de léiomyosarcome primitif de la glande parotide est histologique et immunohistochimique. La chirurgie, associée éventuellement à la radiochimiothérapie, semble être le meilleur traitement.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Léiomyosarcome du vagin. A propos de deux cas et revue de la littérature.

  • Le léiomyosarcome du vagin est extrêmement rare. Nous rapportons deux observations colligées au centre d'oncologie Ibn Rochd de Casablanca. La première patiente était âgée de 32 ans, présentant une tumeur de 15 cm aux dépens de la paroi postérieure du vagin. Le traitement a consisté en une exérèse large de la tumeur suivie d'une radiothérapie post opératoire. Cette patiente esttoujours en vie après un recul de 50 mois. La deuxième patiente, âgée de 42 ans, présentait une tumeur de 10 cm de la paroi postérieure du vagin. Une tumorectomie a été réalisée puis la patiente a été perdue de vue. L'évolution a été marquée par l'apparition de métastases pleuro-pulmonaires et une chimiothérapie palliative a été prescrite. Cette patiente est décédée après un recul de 31 mois. Soixante-quinze cas seulement sont décrits dans la littérature. La chirurgie est le traitement de base. La radiothérapie reste discutée. Le pronostic de ces tumeurs reste lié en particulier au grade histologique.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Léiomyosarcome du pancréas: une tumeur de mauvais pronostic--cas clinique et revue de la littérature.

  • Le léiomyosarcome (LMS) primitif du pancréas est une tumeur mésenchymateuse rare (0,1% des tumeurs pancréatiques), seulement 47 cas ont été publiés la littérature depuis 1951. Le diagnostique est basée sur l’immunohistochimie. C’est une tumeur très agressive et souvent découverte à un stade avancé. Nous rapportant le cas d’un patient de 40 ans qui présentait un léiomyosarcome primitif du pancréas de la queue du pancréas avec envahissement de la rate et la partie gauche du colon transverse. Une spléno-pancréatectomie caudale carcinologique avec une colectomie segmentaire était réalisée. Des nodules péritonéaux ont apparus 2 mois après l’intervention au niveau du site opératoire et le paient est décédé 3 mois en postopératoire. Le LMS primitif du pancréas doit être évoqués devant les volumineuses tumeurs du pancréas. Une chirurgie carcinologique est le seul traitement curatif. Le pronostic de ces tumeurs est mauvais et la médiane de survie de ces tumeurs ne dépasse pas 2 ans.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Léiomyosarcome de la gencive. A propos d'un cas. Revue de la littérature.

  • Le léiomyosarcome représente 7 % de tous les sarcomes, sa rareté au niveau de la cavité buccale est due à la rareté des cellules musculaires lisses à ce niveau. Un cas de LMS gingival chez une femme de 43 ans est présentée. 23 cas de LMS de la cavité buccale retrouvés dans la littérature depuis 1980 ont été revus. L'age de survenue a varié de 2.5 à 63 ans avec une prédilection pour la tranche d'age de 20 à 30 ans. Les localisations gingivales ont représenté isolées, un quart des cas et associées à une atteinte osseuse au niveau des maxillaires, la moitié des cas. Dans 2/3 des cas le symptôme révélateur était une tuméfaction douloureuse. Le traitement a consisté dans la presque totalité des cas en une exérèse chirurgicale large. L'association chirurgie, chimio, radiothérapie doit être réservée aux LMS de haut grade ou aux LMS récidivés.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Léiomyosarcome primitif du système nerveux central associé au virus d'Epstein-Barr (EBV) et survenu après transplantation rénale : à propos d’un cas et revue de la littérature

  • Les léiomyosarcomes du système nerveux central sont extrêmement rares. Cependant, avec l’augmentation des greffes d’organes, les traitements immunosuppresseurs associés et le développement des cas de syndrome d’immunodéficience acquise (HIV), leur fréquence a augmenté. Les données de la littérature indiquent que l’infection par le virus d’Epstein-Barr (EBV) joue un rôle causal dans le développement de ces tumeurs mais son rôle exact dans l’oncogenèse n’est pas élucidé. Nous rapportons un nouveau cas de léiomyosarcome du sinus caverneux gauche associé à l’EBV et développé après transplantation rénale. Les caractéristiques épidémiologiques, cliniques, biologiques et thérapeutiques de ces tumeurs sont discutées à la lumière de la littérature.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Léiomyosarcome pulmonaire primitif révélé par un pneumothorax spontané

  • Nous rapportons l’observation d’un patient âgé de 57 ans, hospitalisé pour une dyspnée d’effort associée à une toux sèche. La radiographie thoracique montrait un pneumothorax droit avec une opacité paracardiaque droite. Un drainage thoracique était alors réalisé permettant un retour du poumon à la paroi. La tomodensitométrie thoracique révélait une masse médiastinopulmonaire supérieure droite prenant le produit de contraste associée à un épaississement nodulaire de la plèvre. Une biopsie scannoguidée de la masse et des nodules pleuraux concluait à un léiomyosarcome pulmonaire. Le décès survenait un mois après la confirmation diagnostique. Bien que le pneumothorax soit un mode de révélation habituel des métastases pulmonaires des sarcomes, il est exceptionnellement associé aux sarcomes pulmonaires primitifs. Notre observation est la seconde publiée, à notre connaissance, de léiomyosarcome pulmonaire primitif révélé par un pneumothorax.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Léiomyosarcome gastrique simulant une tumeur du hile splénique: à propos d'un cas.

  • Depuis la découverte de leur phénotype particulier, les tumeurs stromales gastro-intestinales représentent les tumeurs mésenchymateuses les plus fréquentes du tractus digestif et ne sont plus confondues avec les vrais léiomyosarcomes gastriques devenant ainsi exceptionnellement rencontrés dans la pratique médicale. Nous rapportons le cas d'une jeune femme de 32 ans admise pour une masse douloureuse de l'hypochondre gauche et chez qui le bilan radiologique objectivait une volumineuse tumeur occupant le hile splénique. Une résection monobloc emportant la masse, la rate, le grand épiploon et une collerette de la paroi gastrique a été effectuée et l'examen histologique a confirmé le diagnostic d'un léiomyosarcome gastrique. Il est extrêmement important de différencier les autres tumeurs mésenchymateuses du tractus digestif des léiomyosarcomes gastriques dont l'exérèse chirurgicale complète reste, jusqu’à présent, le seul traitement à visée curative.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Léiomyosarcome primitif du foie survenu 37 ans après traitement curatif d'un rétinoblastome héréditaire.

  • Le risque de survenue d'une deuxième tumeur après traitement curatif d'un rétinoblastome héréditaire est connu. Nous rapportons le premier cas de léiomyosarcome primitif du foie, diagnostiqué chez une malade âgée de 39 ans, traitée 37 ans auparavant pour un rétinoblastome héréditaire de l'oeil gauche. La tumeur a été révélée par un syndrome douloureux fébrile de l'hypocondre droit et le diagnostic a été établi par la biopsie hépatique. L'exérèse chirurgicale n'étant pas réalisable, une chimiothérapie par, notamment, épirubicine puis ifosfamide, étoposide et cis-platine fut entreprise, mais la malade décédait après 22 mois d'évolution. Les anomalies génétiques à l'origine du rétinoblastome et probablement impliquées dans la survenue de ce second cancer chez notre malade n'ont pas été cherchées.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov