Insuffisance respiratoire [ Publications ]

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  • Introduction Près de 15% des patients d'oncohématologie développent une insuffisance respiratoire aiguë (IRA) nécessitant une admission en réanimation où leur mortalité est d'environ 50 %. État des connaissances Le pronostic de ces patients n'est pas déterminé par les caractéristiques de la pathologie maligne mais bien par la cause de l'insuffisance respiratoire aiguë. En effet, la nécessité de recourir à la ventilation mécanique et la présence d'autres dysfonctions d'organes dominent le pronostic. Même si l'utilisation de la ventilation non invasive chez ces patients a réduit le recours à l'intubation et diminué la mortalité, son utilisation prolongée chez les patients les plus graves empêche une prise en charge diagnostique et thérapeutique optimale. Perspectives La fibroscopie bronchique avec lavage broncho-alvéolaire (LBA) est considérée comme la pierre angulaire du diagnostic étiologique mais sa rentabilité diagnostique, faible, au mieux de 50%, nourrit un intérêt croissant pour le scanner thoracique haute résolution et réveille régulièrement un engouement transitoire pour la biopsie pulmonaire chirurgicale. Par ailleurs, chez les patients hypoxémiques, la fibroscopie bronchique avec LBA pourrait être à l'origine du recours à la ventilation mécanique et par là même, d'une mortalité accrue. La place des outils non invasifs de développement récent est en cours d'évaluation. En effet, si la performance individuelle des techniques de diagnostic moléculaire sur les expectorations, le sang, les urines ou les sécrétions nasopharyngées est établie, l'ensemble de ces outils comme alternative au LBA n'a pas encore été rapportée. Conclusion Cette revue traite de l'insuffisance respiratoire aiguë chez les patients d'oncohématologie. Elle propose une revue récente de la littérature, et s'attache aux controverses actuelles, en particulier le rapport bénéfice-risque de la fibroscopie bronchique avec LBA chez les patients sévèrement hypoxémiques.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Impact à court terme de la pollution atmosphérique urbaine sur l'insuffisance respiratoire par bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO). Synthèse des études, publiées de 1962 à janvier 2000.

  • Cette revue présente une synthèse des études publiées entre 1962 et 2000 sur les relations entre pollution atmosphérique et bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) : 12 études épidémiologiques écologiques, 6 études épidémiologiques de panel et 11 essais d'exposition humaine contrôlée. Les essais contrôlés, les études épidémiologiques écologiques temporelles puis de panel sont examinés successivement, en envisageant leur méthodologie et leurs résultats qui sont discutés dans une dernière partie. En définitive, les essais contrôlés, soit ne mettent pas en évidence d'effets, soit concluent à des effets qui n'ont pas de signification clinique puisque les variations relevées sont de l'ordre de la variabilité physiologique. Pour les études épidémiologiques reposant sur des données individuelles, les résultats font plutôt ressortir un effet des particules (deux études). Cet effet des particules est retrouvé dans les études écologiques qui décrivent aussi un impact de l'ozone, de manière plus controversée, du dioxyde de soufre et, moins souvent, du dioxyde d'azote. En conclusion, les insuffisants respiratoires, ceux souffrant de BPCO notamment, sont généralement considérés comme un groupe sensible à la pollution atmosphérique, d'après les résultats des nombreuses études épidémiologiques écologiques. Mais les études individuelles réalisées sont encore trop rares pour fournir des arguments soutenant cette hypothèse.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Insuffisance respiratoire aiguë avec pneumopathie après administration intrathécale de méthotrexate.

  • Introduction Le méthotrexate par voie orale ou parentérale le plus souvent orale ou parentérale le plus souvent est responsable de pneumopathie dans 7% des cas. Cette complication est exceptionnelle lors de l'administration par voie intrathécale. Cas clinique Les auteurs rapportent un cas d'insuffisance respiratoire aiguë avec pneumopathie diffuse chez un patient de 45 ans traité pour un lymphome non-Hodgkinien par une polychimiothérapie comprenant doxorubicine, cyclophosphamide, bléomycine, vindésine et méthotrexate intrathécal associée à un facteur de croissance hémotopoïétique (filgrastine-Neupogen®). Le mode de survenue, l'évolution favorable sous corticoïdes en l'absence d'agents infectieux identifiés ont fait retenir l'hypothèse d'une cause médicamenteuse. La responsabilité du méthotrexate a été admise comme diagnonstic d'exclusion après avoir discuté le rôle possible des autres drogues. Le trait particulier de cette observation est la survenue de cette complication alors que la méthotrexate a été administré par voie intrathécale. Conclusion Il paraît nécessaire des rester vigilant en cas de survenue de manifestations pulmonaires quelles que soient les modalités d'administration du méthotrexate.

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Insuffisance respiratoire aiguë révélatrice d'une myasthénie juvénile : à propose de trois cas

  • La myasthénie juvénile se révèle généralement par une atteinte oculaire pure. L'atteinte respiratoire est fréquente au cours de l'évolution mais l'insuffisance respiratoire aiguë est exceptionnellement révélatrice. Observations. - Trois filles ont été hospitalisées en réanimation, sur une période de 15 ans, pour une insuffisance respiratoire aiguë. L'interrogatoire retrouvait, depuis 1 mois, un déficit des muscles d'innervation bulbaire et des muscles périphériques chez deux d'entre elles. La troisième enfant était sortie de réanimation avec le diagnostic de pneumopathie non étiquetée. Un mois plus tard, elle consultait pour une diplopie. L'interrogatoire retrouvait, depuis 18 mois, un déficit des muscles d'innervation bulbaire et des muscles périphériques. Dans les trois cas, le diagnostic de myasthénie juvénile, suspecté à l'interrogatoire, a été confirmé par l'électromyogramme et par la recherche des anticorps antirécepteurs de l'acétylcholine. Conclusion. - Devant une insuffisance respiratoire aiguë sévère non expliquée par une affection respiratoire ou cardiaque sous-jacente, il convient de rechercher, par l'interrogatoire et par l'examen clinique, un déficit des muscles d'innervation bulbaire et des muscles périphériques, se majorant à la fatigue, permettant d'évoquer le diagnostic de myasthénie.

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Légionelloses avec insuffisance respiratoire aiguë. Particularités cliniques et biologiques, comparaison avec les pneumopathies à pneumocoque.

  • Objectifs : Les légionelloses sont une des principales causes des pneumopathies bactériennes, leur gravité potentielle impose la recherche de signes cliniques, biologiques ou radiologiques discriminants, du fait de l'absence de fiabilité des critères immunologiques rapides. Le pneumocoque étant la première cause de pneumopathie bactérienne, le clinicien est confronté à la recherche de signes distinctifs entre ces deux étiologies. Méthodes : Notre étude rétrospective a comparé 9 pneumopathies à légionelle à 9 pneumopathies à pneumocoque, avec insuffisance respiratoire aiguë et gravité comparable. Les patients ont été recrutés sur 2 ans dans un service de réanimation médicale. Résultats : Quatre critères apparaissent significativement plus fréquemment dans les pneumopathies à légionnelle : une forte fièvre à l'admission, une augmentation des transaminases, la présence des critères de Miller (convergence de signes cliniques et biologiques) et une augmentation des créatine-phosphokinases. Conclusion : Devant une pneumopathie grave, pneumocoque et légionelle doivent être systématiquement évoqués lors de la thérapeutique initiale. Une étude prospective serait nécessaire pour préciser les critères distinctifs entre ces 2 types de pneumopathies.

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Place actuelle de la ventilation non invasive dans le traitement de l'insuffisance respiratoire chronique des bronchopneumopathies chroniques obstructives.

  • Si le traitement par oxygénothérapie au long cours demeure la clé de voûte de la prise en charge à domicile des bronchopneumopathies chroniques obstructives évoluées, parvenues au stade de l'insuffisance respiratoire chronique, la ventilation non invasive doit être discutée dans certaines formes cliniques, se caractérisant par une instabilité évolutive avec fréquentes hospitalisations pour décompensation et aggravation progressive de la gazométrie. Bien que ce sous-groupe de malades ne soit pas encore à l'heure actuelle parfaitement identifié, il paraît raisonnable de discuter la mise en place d'une ventilation non invasive nocturne en association avec une oxygénothérapie diurne chez des patients ne répondant pas à une oxygénothérapie bien conduite et bien observée, avec instabilité de leur maladie marquée par une augmentation de la fréquence de la prise en charge en hospitalisation pour décompensation. C'est dans cette population que sont recrutées des BPCO évoluées dont le niveau de PaC02 est, en règle générale, supérieur à 50 mmHg et d'aggravation progressive.

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Etude comparative de respirateurs à régulation de volume et à régulation de pression au cours de la ventilation nasale diurne en situation d'éveil dans l'insuffisance respiratoire chronique.

  • Les caractéristiques techniques du respirateur à régulation de pression (RRP) laissent suggérer qu'en cas de perturbation importante des propriétés mécaniques de l'appareil thoracopulmonaire, le volume courant délivré (Vti) puisse diminuer risquant de compromettre l'efficacité de la ventilation mécanique. Dans un travail prospectif et au cours de la ventilation nasale de sujets IRC en état stable, nous avons tenté d'évaluer la capacité d'un RRP à maintenir une ventilation efficace (jugée sur les variations des valeurs de volume courant insufflé (Vti) et de pression expirée en gaz carbonique (PetCO

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Facteurs pronostiques de la survie de patients atteints de maladies neuromusculaires après une insuffisance respiratoire aiguë.

  • Nous avons étudié la survie de 49 patients atteints d'affections neuromusculaires hospitalisés en Unité de Soins Intensifs Respiratoires entre 1981 a 1990 (29 hommes et 20 femmes, âge moyen 49,3 ± 17 ans, extrêmes 15 à 79 ans). Les atteintes neuromusculaires se répartissaient en 8 SEP, 9 SLA, 11 maladies de Steinert, 11 myopathies et 10 atteintes neurologigues peu ou pas évolutives d'autres types. Initialement, 27 des 49 patients ont été intubés et ventilés. Au décours de l'hospitalisation, une ventilation à long terme a été entreprise chez 27 patients (21 par trachéotomie et 6 par masque nasal). Le facteur pronostique principal est l'étiologie. Trois groupes de gravité différente sont individualisables: les maladies neuromusculaires évolutives et génératrices de fausses routes (SLA et SEP), les atteintes musculaires primitives (myopathies et maladie de Steinert) et les maladies neuromusculaires peu ou pas évolutives (survie à 2 ans de 15%, 45% et 71% respectivement pour ces trois groupes, p = 001 par test de logrank).

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Pneumopathie d'hypersensibilité à la Gemcitabine s'accompagnant d'insuffisance respiratoire aiguë

  • La Gemcitabine est une molécule récemment utilisée dans le traitement de différents cancers. Sa toxicité pulmonaire a été assez peu rapportée. Nous décrivons un cas bien documenté de pneumopathie d'hypersensibilité chez un patients traité par de la Gemcitabine. Bien que le tableau clinique et radiologique soit particulièrement sévère, l'évolution a été favorable sous corticoïdes. L'administration de ce traitement doit s'accompagner d'une surveillance clinique et, en cas de signes respiratoires, conduire à la réalisation d'examens complémentaires (radiographie pulmonaire, scanner thoracique, lavage broncho-alvéolaire). La gravité potentielle de certains cas rapportés n'incite pas à effectuer un test de réintroduction, bien qu'une telle approche ait été décrite, sous couvert de corticoïdes, sans complication particulière. Les données de notre observation sont analysées et confrontés aux cas décrits dans la littérature.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Ventilation non invasive et insuffisance respiratoire chronique d'origine neuromusculaire: implications pour l'intensiviste. Aspects ethiques.

  • La ventilation non invasive (VNI) lors d'insuffisance respiratoire chronique terminale, notamment d'origine neuromusculaire, est un moyen de lutte contre la dyspnée et, en cas d'apnées du sommeil, contre la fragmentation du sommeil associée. C'est un traitement palliatif intéressant et il n'est pas légitime sur le plan éthique d'en priver les malades qui consentent à sa mise en route. Des options telles que la VNI ou la ventilation invasive via une trachéotomie doivent être discutées loyalement et précocement avec le malade et son entourage, afin qu'une décision raisonnable puisse être prise hors de l'urgence. L'opinion du patient quant au recours à la ventilation mécanique est un facteur prépondérant. Dans un deuxième article de ce numéro, nous discutons les aspects médico-légaux liés à la ventilation mécanique de ces patients.

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Physiopathologie de l'insuffisance respiratoire chronique.

  • On peut définir l'insuffisance respiratoire chronique comme l'ensemble des anomalies chroniques du système respiratoire entraînant des perturbations de l'hématose ou un handicap. L'hypoxémie peut résulter d'anomalies de diffusion de l'oxygène pulmonaire (fibrose), de la non-exposition du gaz alvéolaire à la perfusion (admission veineuse), comme dans les bronchopneumopathies chroniques obstructives (BPCO), ou d'une hypoventilation (maladies neuromusculaires). L'hypercapnie peut résulter d'une hypoventilation (maladies neuromusculaires), ou d'anomalies des rapports ventilation-perfusion (effet « espace mort », BPCO). Un déséquilibre entre la capacité des muscles inspiratoires à produire des pressions alvéolaires négatives et la charge que ces muscles doivent vaincre est source d'hypercapnie et de dyspnée d'effort (handicap), indépendamment de l'hématose (BPCO, maladies neuromusculaires). Enfin, les effets de l'hypoxémie sur le métabolisme cellulaire font de l'insuffisance respiratoire chronique une maladie systémique.

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Diagnostic et évaluation de l'insuffisance respiratoire chronique.

  • L'insuffisance respiratoire chronique est définie par l'incapacité de l'appareil respiratoire à assurer l'hématose nécessaire aux besoins de l'organisme. Son diagnostic est biologique, par mesure des gaz du sang artériel. Cependant, le médecin peut la suspecter sur des symptômes cliniques. La mesure du débit expiratoire de pointe précise le niveau de déficience. Le pneumologue assure le diagnostic et précise sa gravité par la mesure des gaz du sang artériel. L'exploration fonctionnelle respiratoire lui permet de déterminer son mécanisme. Des tests d'exercice apprécient l'incapacité. Un questionnaire de qualité de vie évalue le handicap respiratoire, conséquence du déficit sur le confort de vie du patient. La surveillance d'une insuffisance respiratoire diagnostiquée est assurée par le médecin généraliste et s'appuie sur des examens spécialisés dont la périodicité dépend de la gravité de l'insuffisance respiratoire.

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Nutrition et insuffisance respiratoire chronique.

  • La dénutrition est fréquente chez les patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), et résulte essentiellement d'un hypermétabolisme de repos dont la cause principale est une augmentation de la consommation d'oxygène des muscles respiratoires. La dénutrition est responsable d'une surmortalité, indépendamment de l'âge et des altérations fonctionnelles respiratoires. La dénutrition a des effets délétères multiples au plan respiratoire : atrophie et diminution de la force des muscles respiratoires, diminution de la tolérance à l'effort, altération de la qualité de vie, et augmentation probable du risque d'infections broncho-pulmonaires communautaires et nosocomiales. Chez les patients ambulatoires, une supplémentation orale prolongée peut améliorer l'état nutritionnel et la tolérance à l'effort. Les substances anabolisantes, en particulier l'hormone de croissance, n'ont pas fait la preuve de leur efficacité.

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Ventilation non invasive dans l'insuffisance respiratoire aiguë.

  • Au cours des insuffisances respiratoires aiguës, la ventilation non invasive permet de délivrer une assistance ventilatoire sans intubation endotrachéale ni trachéotomie, le plus souvent grâce à un masque facial couvrant le nez et la bouche. Si cette technique est pratiquée surtout en réanimation, elle tend à s'étendre aux services d'urgence, de pneumologie et aux structures préhospitalières. Elle a pour but de prévenir la détérioration respiratoire et éviter le recours à l'intubation. Elle est particulièrement efficace au cours des décompensations aiguës de bronchopneumopathie chronique obstructive, et lors des formes asphyxiques d'oedème aigu du poumon, où elle permet de réduire le recours à l'intubation, diminue la durée de séjour, et améliore la survie hospitalière. D'autres formes d'insuffisances respiratoires hypoxémiques sans défaillance associée peuvent aussi bénéficier de cette technique.

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Ventitation non invasive: indications dans l'insuffisance respiratoire aiguë.

  • La ventilation par masque ou non invasive (VNI) est utilisée dans la prise en charge des insuffisances respiratoires aiguës (IRA): la bronchopneumopathie chronique obstructive en poussée et l'œdème pulmonaire cardiogénique grave sont les indications de choix car la VNI améliore le pronostic vital des patients. Elle est aussi utilisée dans les IRA hypoxémiantes, groupe assez hétérogène, avec des résultats plus variables. Pour être efficace, elle doit alors être instaurée tôt et ne pas retarder une éventuelle intubation. La VNI est également proposée après extubation pour prévenir une détérioration, et quand l'intensité des soins est limitée et l'intubation endotrachéale non souhaitée. Globalement, l'utilisation et l'efficacité de la VNI s'améliorent grâce à une meilleure connaissance de la technique et aux progrès technologiques.

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Insuffisance respiratoire chronique. Méthodes non invasives de ventilation au long cours.

  • Les techniques de ventilation non invasives sont revenues en force dans l'arsenal thérapeutique dès la fin des années 1980. Parallèlement à la résurgence transitoire de la ventilation périthoracique favorisée par la mise au point de nouvelles méthodes de connexion au patient (poncho), l'élément principal a été l'utilisation de la ventilation en pression positive intermittente par voie nasale qui s'est rapidement imposée dans la prise en charge à domicile des insuffisances respiratoires chroniques restrictives, notamment celles secondaires aux déformations thoraciques et à la pathologie neuromusculaire. Le concept de mise au repos des muscles respiratoires a été à l'origine de ces techniques d'assistance ventilatoire qui ont en partie supplanté, pour ce qui concerne la voie nasale, la ventilation à domicile par trachéotomie.

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Insuffisance respiratoire chronique de l'enfant.

  • L'insuffisance respiratoire chronique de l'enfant regroupe un ensemble très hétérogène d'affections dont le pronostic et la prise en charge diffèrent. Les maladies le plus souvent en cause sont la dysplasie bronchopulmonaire chez le nourrisson, la mucoviscidose et les maladies neuromusculaires chez l'enfant plus grand. Les progrès thérapeutiques dans la prise en charge de l'insuffisance respiratoire chronique de l'enfant, avec le développement des traitements médicaux, de l'oxygénothérapie de longue durée et la ventilation non invasive, ont permis d'augmenter la survie de ces enfants et d'améliorer leur qualité de vie, en rendant possible, dans la grande majorité des cas, un traitement à domicile. Il est nécessaire que les traitements soient évalués de manière objective, à la fois à court et à moyen termes, afin de mieux préciser leurs indications et leurs bénéfices potentiels.

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Rôle de la ventilation non invasive dans l’insuffisance respiratoire hypercapnique chronique.

  • L’insuffisance respiratoire hypercapnique chronique est essentiellement une défaillance ventilatoire. La ventilation non invasive (VNI) diminue le travail des muscles respiratoires, augmente la compliance thoracique, améliorant ainsi la dyspnée et les troubles des échanges gazeux. Toutefois, l’efficacité du traitement dépend de la pathologie sous-jacente, du bon timing d’initiation et de la compliance du patient. Dans ce contexte, le rôle principal du médecin de premier recours consiste à rechercher, lors de chaque visite médicale de patients à risque, des signes et symptômes de défaillance ventilatoire qui nécessitent de référer le patient à un pneumologue. Son rôle est aussi important dans le suivi des patients ventilés pour la détection précoce des paramètres cliniques suggérant un échec de VNI.

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Fonction des muscles expiratoires dans l'insuffisance respiratoire chronique obstructive.

  • Nous avons examiné le mode et la fréquence d'activation des muscles de la ceinture abdominale (transverse, grand oblique et grand droit) et étudié les répercussions mécaniques de cette activation chez les malades souffrant d'insuffisance respiratoire chronique obstructive. En période de stabilité clinique, beaucoup de patients sévèrement atteints démontrent une activation de leurs muscles abdominaux pendant l'expiration et cette activation concerne presque exclusivement le muscle transverse. Enfin, cette activation contribue effectivement à faire de l'expiration un processus actif et joue un rôle important dans la genèse de la pression expiratoire positive intrinsèque (PEPi) de ces patients. Les implications physiopathologiques de ces observations sont discutées.

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Déficit en maltase acide (glycogénose de type 2) de l’adulte. Une cause d’insuffisance respiratoire à ne pas méconnaître

  • Le déficit en maltase acide (DMA) est une myopathie métabolique pouvant se révéler à l’âge adulte par une atteinte préférentielle des muscles respiratoires. Nous rapportons l’observation de deux hommes (39 et 42 ans) présentant asthénie et dyspnée d’effort depuis plusieurs mois. Après une détresse respiratoire aiguë sur pneumopathie, ces patients étaient orientés en pneumologie pour une hypercapnie diurne persistante et désaturations nocturnes. Il existait un déficit musculaire proximal, un syndrome restrictif, une hypoventilation alvéolaire (PaCO

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