Insuffisance renale [ Publications ]

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  • Plusieurs mécanismes La progression de l'insuffisance rénale fait intervenir tout d'abord des mécanismes hémodynamiques, dans lesquels l'angiotensine Il a un rôle central , interviennent aussi une majoration de la protéinurie, l'induction de nombreux médiateurs inflammatoires et de mitogènes favorisant la fibrose (TGF-β), un effet stimulant du mécanisme de thrombose. Parmi ces facteurs de progression de l'insuffisance rénale, l'hypertension artérielle et la protéinurie sont les deux facteurs majeurs. La protéinurie est néphrotoxique, entraînant des lésions glomérulaires et tubulointerstitielles. Le rôle central des IEC Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) agissent sur les différents mécanismes qui conduisent à la glomérulosclérose: ○ effet antihypertenseur, la normalisation de la pression artérielle ayant montré son rôle déterminant dans la néphroprotection dans les différentes études épidémiologiques, ○ effet hémodynamique avec une diminution de la pression capillaire glomérulaire, de la fraction de filtration, inhibition de la dégradation de la bradykinine, ○ effet antiprotéinurique supérieur aux autres anti-hypertenseurs (excepté aux antagonistes de l'angiotensine II). Deux indications Les IEC ont montré leur efficacité dans le ralentissement de la progression de l'insuffisance rénale dans deux grands cadres pathologiques: ○ la néphropathie diabétique où cet effet est démontré dans le diabète de type I, les résultats sont par contre moins évidents dans le diabète de type Il où la néphropathie est multi-factorielle. Les dernières recommandations françaises et américaines sont l'utilisation des IEC en première intention dans la néphropathie diabétique avec un objectif tensionnel très strict, ○ les néphropathies non diabétiques pour lesquelles deux études importantes apportent la preuve de l'efficacité des IEC dans la néphroprotection quel que soit le type de néphropathie. Ces données conduisent à proposer les IEC en première intention chez un patient, hypertendu ou non, ayant une néphropathie chronique. L'association aux autres antihypertenseurs Les inhibiteurs des canaux calciques ont un effet trophique favorable dans la néphroprotection et peuvent être associés aux IEC en particulier dans la néphropathie diabétique. Les IEC et les antagonistes de l'angiotensine II ont un effet comparable sur l'hémodynamique et les facteurs de la glomérulosclérose. Au plan clinique, la diminution de la protéinurie est identique. Les antagonistes de l'endothéline ont aussi été étudiés dans la protection rénale et auraient un effet bénéfique en association aux IEC. Au total Les IEC restent le seul traitement ayant fait la preuve d'un effet bénéfique à long terme dans la progression de l'insuffisance rénale chronique. Le concept de néphroprotection doit cependant être élargi à l'ensemble des facteurs intervenant dans la progression de l'insuffisance rénale chronique et les IEC ne représentent certainement qu'un aspect du traitement. Le rôle des antagonistes de l'angiotensine II, seuls ou en association, est certainement prometteur.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Intérêt de la dialyse péritonéale dans le traitement de l’insuffisance rénale aiguë de l’adulte : redécouverte d’une modalité complémentaire d’épuration extracorporelle continue

  • L’insuffisance rénale aiguë (IRA) évolue fréquemment dans un contexte de défaillance multiviscérale qui explique le taux de mortalité élevé et l’augmentation des besoins d’épuration dans les unités de soins intensifs. Des deux modalités de traitements de remplacement rénal, la dialyse péritonéale (DP) fut la première modalité utilisée pour le traitement de l’IRA au cours des années 1950. Aujourd’hui, bien que la DP se soit généralisée pour être proposée dans le traitement de l’insuffisance rénale chronique, son utilisation dans l’IRA reste limitée, particulièrement en raison de l’avènement de nouvelles techniques d’hémodialyse et du développement des thérapies continues de remplacement rénal. Récemment, un regain d’intérêt de l’utilisation de la DP chez les patients avec IRA s’est manifesté dans plusieurs pays émergents (Brésil, Vietnam). Une analyse systématique de la littérature, réalisée en 2013, a montré que la mortalité était similaire chez les patients en IRA traités par la dialyse péritonéale (58 %) et ceux traités par hémodialyse/hémodiafiltration/hémofiltration (56,1 %). Dans le référentiel de la Société internationale de dialyse péritonéale (ISPD) élaboré la même année, il est recommandé de considérer la technique de DP au même titre que les autres méthodes d’épuration extrarénale en cas d’IRA de l’adulte (recommandation de grade 1B). Elle doit être préférée au cours des syndromes cardiorénaux chez les patients fragiles avec instabilité hémodynamique, chez les malades présentant des difficultés d’abords vasculaires ainsi que les patients âgés et chez ceux ayant une tendance hémorragique. La technique de référence dans l’IRA est la DP automatisée à haut volume, réalisée avec un cathéter souple (le plus souvent de Tenckhoff), tunnélisé, inséré par un professionnel de santé expérimenté.

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Epidemiologie de l'insuffisance renale chronique terminale avant l'initiation de l'hemodialyse et les facteurs influençant la survie en hemodialyse.

  • Pré-requis.: L'incidence de l'insuffisance rénale chronique terminale est élevée et constitue une cause de morbidité et de mortalité non négligeable en Tunisie. But.: Le but de notre travail est d'étudier les caractéristiques des malades avant l'initiation de l'hémodialyse et de dégager les facteurs influençant la survie à court et à long terme. Méthodes:: Il s'agit d'une étude prospective comportant 127 malades qui ont débuté l'hémodialyse entre le 1er juin 2001 et le 31 décembre 2001. Au 31 mai 2005, leur survie a été analysée selon plusieurs paramètres. Résultats.: Les malades se répartissent en 77 hommes et 50 femmes ayant un âge moyen de 51,4 ±16,1 ans (15 à 78 ans). Parmi nos malades, 33,9 % étaient diabétiques et 70,9 % avaient une couverture sociale. L'insuffisance rénale chronique était diagnostiquée à un stade , terminal dans 34,6 % des cas. Avant le début de l'hémodialyse, seuls 4 malades étaient vaccinés contre l'hépatite B et aucun malades n'a bénéficié de la confection d'une fistule artério-veineuse. L'hypertension était observée chez 66,1 % des malades et la péricardite chez 9,4 % des malades. L'albuminémie était inférieure à 35 g/l chez 60,5 % des malades. La première séance d'hémodialyse était programmée chez 53,5 % des malades et réalisée en urgence chez les 46,3 % restants. Les malades étaient dialysés 1, 2 et 3 fois/semaine respectivement dans 16,5 %, 15,8 % et 67,7 % des cas.Au 31 mai 2005,35,4 % des malades sont décédés. La survie actuarielle des malades était de 87,5 %, 79,5 % et 64,4 % respectivement à 3 mois, 1 an et 4 ans. Cette survie était plus mauvaise chez les diabétiques, en cas de péricardite, si la première séance d'hémodialyse était faite en urgence et chez les malades dialysés moins de 12 heures par semaine. Conclusion.: Le diagnostic d'insuffisance rénale chronique était fait le plus souvent au stade terminal. L'incidence de la néphropathie diabétique est en nette progression. La préparation avant le stade de dialyse était inexistante. La lutte contre ces défaillances passe par la prévention, l'augmentation du nombre des néphrologues et des services de néphrologie.

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Conséquences cardiovasculaires de l’insuffisance rénale chronique, intérêt d’une modulation des acides époxyeicosatriénoïques.

  • Les événements cardiovasculaires sont une complication majeure de l’insuffisance rénale chronique. La physiopathologie expliquant cette association reste à ce jour complexe. Ainsi, la recherche de nouvelles thérapies permettant la prévention des événements cardiovasculaires dans l’insuffisance rénale chronique est un enjeu majeur. Les acides époxyeicosatriénoïques, produits du métabolisme de l’acide arachidonique sont des facteurs hyperpolarisants dérivés de l’endothélium possédant des propriétés vasodilatatrices, anti-inflammatoires, thrombolytiques, pro-angiogéniques et anti-apoptotiques. L’augmentation de l’expression de l’époxyde hydrolase soluble, enzyme dégradant les acides époxyeicosatriénoïques, a été observée dans de nombreuses pathologies cardiovasculaires tel que l’hypertension artérielle, l’infarctus du myocarde ou le diabète, démontrant l’implication de la baisse de la biodisponibilté des acides époxyeicosatriénoïques dans ces pathologies. De plus, les études du polymorphisme génétique de l’époxyde hydrolase soluble chez l’homme ont montré que les variants alléliques en rapport avec une augmentation de son activité et par conséquent la baisse de la biodisponibilité des acides époxyeicosatriénoïques est associée à un surrisque cardiovasculaire. La modulation des acides époxyeicosatriénoïques par les inhibiteurs de l’époxyde hydrolase soluble dans certaines pathologies cardiovasculaires permet une amélioration cardiaque structurelle avec une diminution de l’hypertrophie des cardiomyocytes, une réduction de la fibrose cardiaque interstitielle, une prévention de la dysfonction endothéliale mais aussi une amélioration de l’hémodynamique rénale et la réduction des atteintes rénale induite. De ce fait, l’augmentation de la biodisponibilité des acides époxyeicosatriénoïques parait être une piste thérapeutique intéressante dans la prévention des événements cardiovasculaires secondaires à l’insuffisance rénale chronique.

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Infiltration du parenchyme rénal par une leucémie lymphoïde chronique B à différenciation plasmocytaire et insuffisance rénale : une éventualité rare en néphropathologie. Revue de la littérature à propos d’un cas

  • Nous présentons un cas d’infiltrat rénal lymphomateux à petites cellules B, interstitiel et focal, révélé par une insuffisance rénale modérée, chez un homme âgé de 55 ans, suivi depuis trois ans pour un lymphome B à petites cellules, considéré comme une LLC-B à différenciation plasmocytaire, mais non traité en raison d’un stade A selon Binet. Après chimiothérapie, la lymphocytose et les adénopathies disparaissent et la fonction rénale s’améliore. L’infiltration des reins par un lymphome malin non hodgkinien (LNH) à petites cellules B, y compris la leucémie lymphoïde chronique B (LLC-B), est le plus souvent asymptomatique, de découverte fortuite lors d’un examen radiologique ou autopsique. L’insuffisance rénale associée à une telle infiltration est très rarement décrite. À partir de notre observation, des 13 cas de LLC-B et des cinq cas de lymphome lymphoplasmocytaire IgM kappa ou IgM lambda rapportés dans la littérature, nous pouvons faire les constatations suivantes : dans la majorité des cas, l’insuffisance rénale apparaît en quelques mois et disparaît de façon significative après chimiothérapie , l’infiltrat rénal est plutôt focal dans le lymphome lymphoplasmocytique et plutôt diffus et massif dans la LLC , l’identification d’un infiltrat lymphoïde à petites cellules B peut poser le problème de sa nature maligne : un infiltrat lymphoïde B monomorphe, mal limité, CD20+ CD5+, est lymphomateux et, en cas de différenciation plasmocytaire morphologique, il faut rechercher une monotypie kappa ou lambda. Le type du lymphome selon la classification OMS 2008 peut être difficile à déterminer sur un prélèvement exigu tel qu’une biopsie rénale à l’aiguille : il est souhaitable de comparer l’infiltrat rénal à celui d’un ganglion lymphatique, s’il existe. En raison de son mauvais pronostic, le lymphome du manteau doit être distingué des autres lymphomes à petites cellules B comme la LLC/lymphome lymphocytique, le lymphome de la zone marginale ou le lymphome lymphoplasmocytaire.

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Insuffisance rénale aiguë obstructive : une lecture physiopathologique.

  • L’insuffisance rénale aiguë obstructive apparaît une entité hétérogène, la physiopathologie des obstructions intratubulaires étant différente des obstructions aiguës des voies excrétrices. En effet, dans un cas les tubules sont dilatés et le régime de pression dans les uretères, bassinets et calices est normal , dans l’autre cas, les contraintes exercées sur les parois sont importantes et entraînent une déformation des cavités rénales conduisant rapidement à une compression extrinsèque du système tubulaire avec des tubules généralement pas ou peu dilatés, les pressions intratubulaires étant néanmoins élevées. L’insuffisance rénale aiguë obstructive est cependant dans tous les cas une insuffisance rénale aiguë organique, la présence de cristaux, de cellules desquamées, de débris cellulaires et/ou de gels protéiques intratubulaires entraînant une prolifération tubulaire de voisinage, un recrutement inflammatoire et dans les cas favorables, une résolution. La présence de séquelles à type de fibrose est une éventualité qui ne doit cependant pas faire sous-estimer la fréquence d’un défaut de reperméabilisation des lumières tubulaires avec constitution de nombreux néphrons non fonctionnels du fait de glomérules borgnes (sans tubule). Les phénomènes d’autorégulation de l’hémodynamique rénale ne sont donc pas nécessairement destinés uniquement à préserver un débit sanguin rénal constant mais aussi à maintenir un flux tubulaire afin d’éviter l’interruption définitive du flux par une prolifération anarchique des cellules tubulaires. La survenue d’une obstruction tubulaire focale et le diagnostic de néphropathies cristallines semble sous-estimés au cours de la maladie rénale chronique et suggère l’intérêt thérapeutique potentiel de certains solubilisateurs ou inhibiteurs macromoléculaires en situations aiguë et chronique.

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Traitement de l'anémie de l'insuffisance rénale chronique par un activateur longue durée de l'érythropoïèse.

  • Intérêt et limites de l'érythropoïétine L'insuffisance rénale chronique (IRC) s'associe souvent à une anémie dont la cause principale est la diminution de la synthèse rénale d'érythropoïétine (EPO). Cette constatation a conduit, dès 1980, au clonage, à la production industrielle et à l'utilisation clinique de l'EPO humaine recombinante (rHuEPO). Plus de dix ans après sa commercialisation, la rHuEPO a incontestablement transformé le traitement de l'anémie de l'IRC. Son efficacité est dose-dépendante et permet de corriger l'anémie chez la très grande majorité des patients. Cependant, sa demi-vie plasmatique relativement courte (4-8 heures) impose une administration répétée, deux ou trois fois par semaine. Un analogue longue durée Le NESP (Novel erythropoiesis stimulating protein) est un analogue hyperglycosylé de la rHuEPO capable de stimuler l'érythropoïèse par les mêmes mécanismes que l'EPO endogène. Il possède cinq chaînes N-glycosylées, contre seulement trois pour la rHuEPO, et deux fois plus de résidus d'acide sialique, ce qui lui confère une demi-vie 3,6 fois plus longue. Propriétés du NESP Les différentes études conduites chez l'animal et chez l'homme montrent que le taux d'hémoglobine peut être normalisé ou maintenu stable par le NESP à raison d'une injection par semaine, voire une injection tous les 15 jours. La dose optimale, aussi bien en phase de correction qu'en phase de maintien, que ce soit par voie sous-cutanée ou par voie intra-veineuse, est de 0,45 μg/kg/sem. Les effets secondaires du NESP sont similaires à ceux de la rHuEPO. La molécule de NESP ne semble pas être antigénique, car aucun anticorps anti-NESP n'a été mis en évidence chez plus de 1500 patients traités pendant plus d'un an. En conclusion Cette nouvelle protéine stimulatrice de l'érythropoïèse est efficace et sûre dans le traitement de l'anémie des patients insuffisants rénaux chroniques. Sa longue demi-vie, l'espacement important des injections et la diminution dans la fréquence des changements des doses pourraient résulter en un avantage pour les patients et le personnel soignant.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Insuffisance rénale terminale associée à la consommation d'herbes chinoises en France.

  • La survenue, à Toulouse en mai 1994, de deux cas d'insuffisance rénale terminale (IRT) associée à la consommation d'herbes chinoises à visée amaigrissante semblables à celles incriminées dans la série de cas observés dans une clinique en Belgique en 1992-93, a conduit à évaluer le risque lié à ces plantes en France. Des enquêtes menées par l'inspection de la pharmacie ont montré que des poudres étiquetées à base de Stephania Tetrandra, mais constituées en réalité d'Aristolochia Fangji, contenant de l'acide aristolochique, ont été commercialisées en France de 1989 à mai 1994. Les cas ont été recherchés de façon systématique à partir des données du registre de l'IRT de l'ERA-EDTA d'une part et du Système national de pharmacovigilance d'autre part. L'analyse des premières n'a pas montré, en France, d'augmentation significative du nombre de nouveaux cas d'IRT par néphrite tubulo-interstitielle (NTI), de 1990 à 1993 par rapport aux deux années précédentes. Les dossiers de tous les cas d'IRT par NTI ont été étudiés (n = 85) dans huit régions. Les patients dont la néphropathie avait débuté après 1989 ont été interrogés au moyen d'un questionnaire détaillé, sans qu'aucun d'entre eux n'affirme avoir consommé ces plantes. En revanche, deux nouveaux cas d'IRT ont été signalés à Nice, dont la relation avec Aristolochia Fangji a été considérée, par le centre de pharmacovigilance, comme plausible (12) pour l'un et douteux (I1) pour l'autre. En dépit d'un certain manque de sensibilité des méthodes utilisées pour la détection des cas, il apparaît clairement qu'aucun phénomène de l'ampleur de celui observé en Belgique n'est survenu en France, alors que des produits de même nature et prescrits aux mêmes doses ont été largement distribués dans notre pays. Ces résultats suggèrent l'existence d'un facteur méconnu, favorisant la toxicité de l'acide aristolochique ou causal et propre à la clinique belge pour expliquer une telle différence de nombre de cas entre les deux pays. Le principe de prudence a cependant conduit les pouvoirs publics à retirer définitivement Stephania Tetrandra et Aristolochia Fangji du marché français.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Une étude rétrospective sur l'incidence de l'insuffisance rénale chronique dans le service de Médecine Interne et Néphrologie du Centre Hospitalier Universitaire d'Antananarivo.

  • L'insuffisance rénale chronique est un problème de santé publique au niveau mondial. Dans les pays développés, cette affection survient essentiellement chez les sujets âgés, mais en Afrique, elle s'installe plutôt chez les sujets jeunes actifs. C'est une affection de lourde prise en charge dans un pays à faible revenu à cause de ses coûts. Notre but est de décrire les aspects épidémiologiques des nouveaux cas d'insuffisance rénale chronique à Madagascar. Il s'agit d'une étude rétrospective descriptive de 3 ans partant du 1er janvier 2007 au 31 décembre 2009 dans le service de Médecine Interne et Néphrologie du Centre Hospitalier Universitaire d'Antananarivo portant sur 239 patients diagnostiqués comme une insuffisance rénale chronique. L'incidence était de 8,51% parmi les patients hospitalisés dans le service. L’âge moyen des patients était de 45,4 ans avec des extrêmes de 16 et 82 ans et un sex-ratio de 1,46. Le principal antécédent était l'hypertension artérielle (59,8%). L'insuffisance rénale chronique était terminale dans 75,31% des cas (n=180). Les causes de l'insuffisance rénale chronique étaient dominées par la glomérulonéphrite chronique (40,1%), la néphroangiosclérose (35,5%). L'hémodialyse était réalisée chez 3 patients (1,26%), aucun patient n’était pas programmé pour une greffe rénale. Le taux de mortalité dans le service était de 28,87%. L'insuffisance rénale chronique est une maladie de pronostic redoutable et handicapante qui affecte les sujets jeunes à Madagascar. Son traitement reste inaccessible dans la majorité des patients. L'accent doit donc être mis principalement sur la prévention notamment une bonne prise en charge précoce des infections, de l'hypertension artérielle et du diabète pour réduire ses impacts négatifs sur la santé communautaire et publique. Le projet de la transplantation rénale - donneur vivant, traitement efficace et moins coûteux par rapport à l'hémodialyse pourrait être aussi une bonne solution chez ces sujets jeunes malgaches.

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Impact de l’insuffisance rénale chronique et de la greffe rénale sur la fonction reproductive

  • L’insuffisance rénale chronique est responsable de nombreux désordres métaboliques qui peuvent avoir des conséquences sur la fonction reproductive. Chez l’homme, l’insuffisance rénale chronique entraîne un hypogonadisme hypergonadotrope, une hyperprolactinémie, des altérations spermatiques, une baisse de la libido et une dysfonction érectile. La greffe rénale permet d’améliorer les paramètres spermatiques et le fonctionnement hormonal dans les 2 ans mais il peut persister des altérations spermatiques avec l’utilisation de certains immunosuppresseurs. Chez la femme insuffisante rénale chronique, la prévalence des troubles du cycle est très importante témoignant d’une dysovulation d’origine centrale par perte de la cyclicité de sécrétion des gonadotrophines. La greffe rénale permet de restaurer rapidement des cycles mais il peut persister une insuffisance lutéale. De plus, 4 à 20 % des greffées rénales présentent une insuffisance ovarienne prématurée. Le recours à l’assistance médicale à la procréation peut donc s’avérer nécessaire. Or, l’assistance médicale à la procréation comporte des risques particuliers comme le syndrome d’hyperstimulation ovarienne, en plus de ceux liés à la grossesse, et sa mise en œuvre doit être encadrée. La grossesse chez ces patientes comporte des risques pour la mère, le fœtus et le greffon si celles-ci ont bénéficié d’une transplantation. Seuls, 7 auteurs ont décrit des cas de recours à l’assistance médicale à la procréation chez des patientes greffées rénales. Aucun cas n’a été décrit à ce jour chez des patientes hémodialysées. La prise en charge en assistance médicale à la procréation nécessite une approche et un accord multidisciplinaire éclairé des équipes d’obstétrique, de néphrologie et de médecine de la reproduction, en prenant en compte les risques de la stimulation, de la ponction et de la grossesse.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

La protection cardiovasculaire du patient diabétique avec maladie rénale chronique et cas particulier de l’insuffisance rénale chronique terminale du sujet âgé.

  • Le diabète de type 2 présente une prévalence croissante. Le pronostic vital est dominé par le risque cardiovasculaire, qui constitue la première cause de mortalité chez ces patients. Un tiers des patients diabétiques développe une néphropathie diabétique et l’atteinte rénale, par elle-même, majore encore le risque cardiovasculaire. Réduire la morbi-mortalité cardiovasculaire est un enjeu majeur de santé publique, de même que prévenir et prendre en charge précocement la maladie rénale chronique (MRC). Un bon contrôle glycémique prévient les complications microvasculaires de la maladie (rétinopathie, néphropathie, etc.) et, reconnu plus récemment grâce au suivi prolongé de la cohorte VADT, prévient les complications cardiovasculaires. Le contrôle de la pression artérielle et de la dyslipidémie est essentiel dans la prévention cardiovasculaire primaire ou secondaire. Les bloqueurs du système rénine-angiotensine permettent en plus de ralentir la progression de la MRC. Les sujets âgés en insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) représentent une autre population grandissante de la patientèle du néphrologue. En particulier chez les sujets très âgés présentant des comorbidités, la question peut se poser de privilégier un traitement conservateur plutôt que la mise en route ou la poursuite d’un traitement par dialyse. La survie et la qualité de vie ne sont en effet pas forcément meilleures chez les patients âgés dialysés, des complications sont possibles conduisant in fine à l’arrêt, et entraînent parfois chez ces patients un sentiment d’obstination. L’élaboration de scores pronostiques est un élément qui peut permettre d’aider à cette prise de décision. Le dialogue avec le patient et son entourage ainsi que la concertation pluridisciplinaire restent néanmoins les éléments essentiels pour définir la prise en charge la plus adaptée.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Le fénofibrate augmente la créatininémie mais n'altère pas le débit de filtration glomérulaire chez les patients présentant une insuffisance rénale modérée.

  • Le fénofibrate est un hypolipémiant efficace, largement utilisé chez les patients présentant une insuffisance rénale modérée à sévère chez qui les dyslipidémies sont fréquentes. Une augmentation modérée et réversible de la créatininémie sous fénofibrate a été rapportée, toutefois, on ne sait pas si celle-ci est le reflet d'une altération de la fonction rénale induite par le fénofibrate, ou si ce dernier interfère avec la sécrétion tubulaire de créatinine. Nous avons étudié prospectivement l'effet du fénofibrate administré pendant deux semaines (200 mg par jour) sur la fonction rénale de treize patients hyperlipidémiques présentant une fonction rénale normale ou une insuffisance rénale modérée (clairance de la créatinine: 110 à 30 ml/min). Cette étude confirme l'élévation significative de la créatininémie sous fénofibrate (147 ± 12 versus 170 ± 15 mmol/l, p = 0,014) chez les patients présentant une insuffisance rénale modérée, mais comme le prouve la stabilité des clairances du PAH (304 ± 56 versus 311 ± 49 ml/min, p = NS) et de l'inuline (51,7 ± 6 versus 52,3 ± 7 ml/min, p = NS), il n'altère ni l'hémodynamique rénale, ni le débit de filtration glomérulaire. Cette élévation de la créatininémie ne s'explique pas davantage par une inhibition de la sécrétion tubulaire de créatinine car d'une part sa clairance reste stable (69 ± 8 versus 68 ± 8 ml/min, p = NS), et d'autre part elle s'accompagne d'une élévation parallèle de la créatininurie des 24 heures (13,7 ± 5 versus 15,4 ± 4 mmol, p = 0,03). En conclusion, malgré une élévation significative de la créatininémie, le fénofibrate n'aggrave pas la fonction rénale chez les insuffisants rénaux. De plus, il ne diminue pas la validité de la clairance de la créatinine pour le suivi évolutif de l'insuffisance rénale. Le mécanisme par lequel le fénofibrate augmente l'excrétion urinaire de créatinine reste à établir.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

La qualité de vie des patients traités pour insuffisance rénale chronique terminale.

  • Une nécessaire évaluation : L'espérance de vie des dialysés a considérablement augmenté depuis le début de l'hémodialyse de suppléance il y a 35 ans. De nombreux travaux ont été réalisés depuis 20 ans sur leur qualité de vie. D'une part, il fallait évaluer le rapport coût/utilité de techniques dont le coût pour la collectivité avait augmenté de façon considérable. A lui seul, le coût élevé de l'érythropoïétine nécessitait ce type d'études. D'autre part, il fallait comparer l'efficacité en terme de qualité de vie des différentes techniques disponibles. Les paramètres à prendre en considération : La qualité de vie des dialysés est difficile à mesurer, en particulier à cause de problèmes méthodologiques. Elle paraît surtout liée à l'age, à la co-morbidité, au diabète sucré et surtout aux conditions psychologiques et sociales. Ce sont les résultats des tests subjectifs qui sont le mieux corrélés avec la qualité de vie. Selon la méthodes de traitement : La qualité de vie des dialysés paraît en général inférieure à celle obtenue grâce à la transplantation rénale. La dialyse péritonéale apporte une qualité de vie équivalente à la dialyse en centre. L'érythropoïétine a beaucoup amélioré les scores objectifs de qualité de vie. Ces études montrent que la dialyse chez le sujet âgé apporte habituellement une qualité de vie tout à fait notable. En revanche, celles faites avant le début du traitement ne permettent pas de prédire l'arrêt volontaire de dialyse. Une démarche utile : Ces études devraient améliorer la prise en charge des patients et le choix le plus adapté possible de la stratégie de traitement Elles montrent que les nécessités économiques et l'amélioration des soins ne sont pas antinomiques : la réhabilitation sociale et professionnelle permettant d'atténuer les coûts globaux de l'hémodialyse. Elles apportent une dimension nouvelle à la médecine par une vision beaucoup plus globale de la maladie. Cela a une importance majeure dans la perspective d'un traitement de substitution de très longue durée de l'insuffisance rénale terminale.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Insuffisance rénale et maladies kystiques du rein.

  • Les maladies kystiques du rein sont souvent découvertes soit lors du bilan d'une insuffisance rénale par le biais d'une échographie ou d'une enquête familiale, soit de façon fortuite lors d'un examen d'imagerie. Parmi les affections héréditaires, on distingue la polykystose rénale autosomique dominante ou récessive, la sclérose tubéreuse de Bourneville et les maladies kystiques de la médullaire. Dans sa forme dominante, la polykystose se caractérise par la présence de volumineux kystes rénaux qui apparaissent chez l'adulte jeune. L'insuffisance rénale se développe progressivement et devient sévère vers 50―60 ans. La présence de kystes atypiques (hémorragiques ou hyperdenses) est très fréquente au scanner ou en IRM. L'imagerie joue un rôle essentiel au cours des complications aiguës que sont l'hémorragie ou la surinfection kystique. La polykystose autosomique récessive est le plus souvent découverte de façon précoce en période néonatale, chez le nourrisson ou le jeune enfant. Elle associe une néphromégalie constituée de petits kystes et une atteinte hépatique (fibrose et dilatation des voies biliaires). Le diagnostic des formes tardives et d'évolution lente est plus complexe à distinguer de la polykystose autosomique dominante. Ces maladies kystiques ne doivent pas être confondues avec la multikystose rénale. Dans la sclérose tubéreuse de Bourneville, les kystes rénaux sont associés à des angiomyolipomes et parfois à la lymphangioléiomyomatose pulmonaire. L'insuffisance rénale est inconstante. Les autres maladies kystiques héréditaires, comme la maladie kystique de la médullaire et la néphronophtise, sont volontiers associées à une insuffisance rénale. Parmi les maladies kystiques non héréditaires, on distingue la dysplasie rénale multikystique (par atrésie pyélo-infundibulaire complète ou par hydronéphrose), la maladie kystique rénale acquise (insuffisance rénale chronique, hémodialyse chronique) et les maladies kystiques rénales diverses (la maladie plurikystique rénale, la maladie glomérulokystique rénale, la maladie microkystique rénale).

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Protéases et antiprotéases dans la progression des lésions de l'insuffisance rénale chronique. Rôle du système rénine-angiotensine tissulaire et du récepteur de la rénine?

  • Le rôle des protéases et des antiprotéases dans la progression de l'insuffisance rénale chronique a été bien documenté. La plupart des études ont concerné la plasmine et les activateurs du plasminogène de la famille des sérine-protéases, et les métalloprotéases matricielles. Récemment, l'attention s'est portée sur la rénine, une aspartyl-protéase. La rénine est une enzyme essentielle du système rénine angiotensine et le clivage de l'angiotensinogène en angiotensine I est l'étape limitante de la génération d'angiotensine II (Ang II), puissant peptide vaso-actif également impliqué dans les processus de fibrose rénale. Notre groupe vient de cloner un récepteur fonctionnel de la rénine. La fixation de la (pro)rénine est associée à deux événements majeurs : d'une part, l'augmentation de l'activité catalytique de la (pro)rénine pour son substrat l'angiotensinogène, d'autre part, l'activation des MAP kinases ERK1/2 (Extracellular Regulated Kinases) dont on connaît le rôle dans les processus de différenciation, d'hypertrophie et de prolifération cellulaires. L'analyse immunohistochimique de coupes de coeur et de rein humains normaux montre que le récepteur de la rénine est trouvé dans les artères coronaires et rénales, ainsi que dans les glomérules, associé aux cellules musculaires lisses vasculaires et aux cellules mésangiales glomérulaires. Dans les cellules musculaires lisses, la conversion de l'angiotensine I en Ang II serait plus efficace du fait de la proximité de l'enzyme de conversion membranaire et les effets biologiques seraient optimisés, l'Ang II étant générée au voisinage des ses récepteurs. L'analyse par Northern blot indique que l'ARN messager du récepteur est très abondamment exprimé dans le coeur, le cerveau et le placenta, et à un moindre degré dans le rein, le foie et le pancréas.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Évaluation médico-économique des stratégies de prise en charge de l’insuffisance rénale chronique terminale en France

  • Comme dans d’autres pays européens, plusieurs modalités de traitement de l’IRCT sont proposées en France mais leur distribution diffère d’une région à l’autre. Partant de la place importante de l’hémodialyse en centre (58 % des patients dialysés, modalité de traitement la plus coûteuse pour l’Assurance maladie) et considérant qu’une partie des patients pouvaient être pris en charge différemment sans perte de chance, l’évaluation a voulu déterminer l’impact médico-économique de stratégies alternatives aux pratiques observées qui réduiraient la part de l’hémodialyse en centre dans la trajectoire de soins des patients (définie par la succession de modalités de traitement entre le démarrage du traitement de suppléance et le décès). L’évaluation se fonde sur un modèle permettant de simuler selon six populations de patients (définies par âge et statut diabétique) des modifications dans les stratégies de prise en charge portant sur la trajectoire d’un certain volume de patients dans dix modalités de traitement et d’évaluer leurs conséquences en termes de coût et d’espérance de vie. Dans tous les groupes d’âge, le développement de la transplantation rénale est une stratégie efficiente par rapport à l’ensemble des stratégies évaluées. Des stratégies « ambitieuses » de développement conjoint de la dialyse péritonéale et de l’hémodialyse hors centre sont également efficientes dans les groupes d’âge de plus de 45 ans mais dont la faisabilité est à évaluer. D’autres stratégies de développement de la dialyse hors centre méritent également d’être considérées car elles sont aussi efficaces et moins coûteuses que les pratiques observées bien que non efficientes.

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Prise en charge des patients avant l’initiation d’un traitement de suppléance de l’insuffisance rénale chronique terminale en 2013 en France.

  • Cette étude évalue la prise en charge de personnes avant l’initiation d’un traitement de suppléance d’insuffisance rénale chronique terminale. Parmi les 51 millions d’assurés du régime général de l’Assurance maladie (77 % de la population), ont été inclus les sujets âgés de 18 ans et plus débutant une dialyse, ou avec une greffe rénale préemptive en 2013. Les données provenaient du Système national d’information inter-régimes de l’Assurance maladie (Sniiram). Sur 6674 personnes (âge médian 68 ans), 88 % ont débuté une suppléance par une hémodialyse, 8 % par une dialyse péritonéale et 4 % par une greffe rénale. L’année précédant le démarrage en dialyse, 76 % des patients ont été hospitalisés avec au moins un diagnostic codé de maladie rénale dans 83 % des cas, 16 % n’ont pas eu de remboursements pour dosage de la créatininémie et 32 % de recours au néphrologue , 87 % avaient au moins un traitement antihypertenseur (60 % avaient au moins un inhibiteur du système rénine-angiotensine) et 30 % une association de 4 classes et plus d’antihypertenseurs. Pour les patients démarrant une hémodialyse en centre, 39 % ont eu un acte en lien avec une fistule artério-veineuse et 10 % étaient passés par un service de réanimation ou soins intensifs. À partir des données de remboursements disponibles, cette étude montre que malgré un recours fréquent au système de soins de cette population, une marge de progression est possible dans le dépistage et la prise en charge des patients ayant une maladie rénale chronique et dans la préparation de la suppléance.

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Troponines et insuffisance rénale chronique chez l'hémodialysé. Fréquence et mécanismes d'élévation. Intérêt pronostique. Implications cliniques.

  • La pathologie cardiovasculaire représente une cause majeure de morbidité et de mortalité chez les insuffisants rénaux chroniques (IRC) hémodialysés. Chez ces patients, l'utilisation diagnostique et pronostique des troponines cardiaques T (TnTc) et I (TnIc) suscite des interrogations. Les IRC hémodialysés ont fréquemment une élévation de TnTc et TnIc en l'absence de symptômes ischémiques aigus. Cette élévation est la conséquence d'une atteinte myocardique mineure évolutive liée à la maladie coronaire, à l'hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) et à la dysfonction endothéliale. Des anomalies du catabolisme et des différences dans la libération ou la détection des formes complexées et libres des troponines contribuent à expliquer l'élévation plus fréquente de TnTc chez les IRC asymptomatiques. Chez ces patients, TnTc possède une valeur pronostique supérieure à celle de TnIc pour identifier ceux à risque de complications (mortalité). L'élévation de TnTc chez les IRC hémodialysés asymptomatiques justifie une évaluation cardiovasculaire approfondie à la recherche d'une ischémie, d'une HVG (dont la régression doit être une cible du traitement), d'une dysfonction ventriculaire gauche, particulièrement chez les IRC diabétiques, et lorsqu'une chirurgie réglée ou une transplantation rénale sont envisagées. Les troponines (principalement TnTc) conservent leur valeur de stratification du risque en cas de syndrome coronaire aigu (SCA) chez les insuffisants rénaux. Une stratégie invasive et des traitements pharmacologiques (à doses adaptées) identiques à ceux recommandés chez les patients à fonction rénale normale, doivent être systématiquement discutés chez les IRC hémodialysés admis pour SCA avec élévation de troponine. Arch Mal Coeur 2004 , 97 : 157-64.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Insuffisance renale aigue survenue chez un detenu suite a une greve de la faim.

  • Pré requis: L 'insuffisance rénale aigue se voit dans des circonstances variées, elle est potentiellement réversible spontanément ou grâce à un traitement étiologique. Sa survenue suite à une grève de la faim est rare, quelques cas ont été rapportés dans la littérature. Les mécanismes physiopathologiques en cause sont variés et restent incomplètement connus. But: Nous rapportons à ce propos le cas d'un détenu ayant présenté une insuffisance rénale aiguë dans les suites d'une grève de la faim. Observation: Il s'agit d'un jeune homme de 29 ans, sans antécédents particuliers qui a été incarcéré en juillet 2004. En octobre 2004 il entame une grève de la faim d'un mois. Il a été hospitalisé en novembre 2004 dans un tableau de déshydratation globale avec état de choc. A l'examen il avait une pressions artérielle de 60/40 mmHg, un poids de 59 Kg soit un amaigrissement de dix Kg, une diurèse conservée de 800 cc/jour. A la biologie: l'urée était à 100 mmol/l, la creatininémie à 679umol /L, la natrémie à 179 mmol/l, la kaliémie à 5 mmol/l, la glycémie à 5,2mmo/l, l'albuminémie à 35 g/l, la calcémie à 2, 45mmol /1 et des stigmates biologiques de rhabdomyolyse: des CPK 11 fois la normale et des LDH deux fois la normale. Le traitement a consisté en un remplissage vasculaire, à une réalimentation parentérale puis entérale et des entretiens psychiatriques. L'évolution était favorable, amélioration de l'état général avec prise de poids de 7 Kg, normalisation de la fonction rénale sa créatinine a atteint 85μmol/l en trois semaines et baisse du taux des enzymes musculaires au bout d'un mois. Conclusion: La grève de la faim pose encore un probléme du fait de sa fréquence dans les structures pénitencières et de ses désordres organiques qu'elle peut engendrer conduisant parfois à un décés. Une prise en charge psychiatique adéquate doit être instaurée afin d'éviter de telles manifestations.

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La pharmacopée de prévention cardiovasculaire est-elle sous-utilisée chez les patients souffrant d’insuffisance rénale chronique après un infarctus du myocarde ?

  • L’insuffisance rénale chronique (IRC) est étroitement associée avec le risque cardiovasculaire. En effet, les patients souffrant d’IRC ont un risque élevé de récidive d’évènements cardiovasculaires après un épisode d’infarctus du myocarde (IM), et ce, même lorsque la présence de facteurs de risque est prise en considération. Certains travaux rapportent une sous-utilisation de thérapies comme la thrombolyse et la revascularisation lors d’un IM aigu chez les patients qui ont une maladie rénale. Nous avons réalisé une revue systématique de la littérature médicale afin de voir s’il y a également une sous-utilisation de la pharmacopée de prévention secondaire (aspirine, bêtabloquants, inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine et hypolipémiants) après un épisode d’IM chez les patients souffrant d’IRC. Nous retenons qu’il existe en effet une sous-utilisation rapportée de cette pharmacopée chez les sujets dont la fonction rénale est altérée. La présence de comorbidité et de co-traitements dont les effets n’ont pas été pris en considération ainsi que l’absence de données probantes sur l’efficacité des thérapies de prévention secondaire spécifiquement chez les sujets souffrant d’IRC peuvent certainement expliquer une partie des différences observées dans l’utilisation des médicaments. Il est cependant encourageant d’observer que les études plus récentes démontrent que les écarts observés quant à l’utilisation de la pharmacopée de prévention secondaire en fonction de la présence d’IRC s’amenuisent dans le temps. Cela reflète possiblement une meilleure appréciation du risque cardiovasculaire relié à l’IRC dans le corps médical.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov