Insuffisance renale chronique [ Publications ]

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  • Plusieurs mécanismes La progression de l'insuffisance rénale fait intervenir tout d'abord des mécanismes hémodynamiques, dans lesquels l'angiotensine Il a un rôle central , interviennent aussi une majoration de la protéinurie, l'induction de nombreux médiateurs inflammatoires et de mitogènes favorisant la fibrose (TGF-β), un effet stimulant du mécanisme de thrombose. Parmi ces facteurs de progression de l'insuffisance rénale, l'hypertension artérielle et la protéinurie sont les deux facteurs majeurs. La protéinurie est néphrotoxique, entraînant des lésions glomérulaires et tubulointerstitielles. Le rôle central des IEC Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) agissent sur les différents mécanismes qui conduisent à la glomérulosclérose: ○ effet antihypertenseur, la normalisation de la pression artérielle ayant montré son rôle déterminant dans la néphroprotection dans les différentes études épidémiologiques, ○ effet hémodynamique avec une diminution de la pression capillaire glomérulaire, de la fraction de filtration, inhibition de la dégradation de la bradykinine, ○ effet antiprotéinurique supérieur aux autres anti-hypertenseurs (excepté aux antagonistes de l'angiotensine II). Deux indications Les IEC ont montré leur efficacité dans le ralentissement de la progression de l'insuffisance rénale dans deux grands cadres pathologiques: ○ la néphropathie diabétique où cet effet est démontré dans le diabète de type I, les résultats sont par contre moins évidents dans le diabète de type Il où la néphropathie est multi-factorielle. Les dernières recommandations françaises et américaines sont l'utilisation des IEC en première intention dans la néphropathie diabétique avec un objectif tensionnel très strict, ○ les néphropathies non diabétiques pour lesquelles deux études importantes apportent la preuve de l'efficacité des IEC dans la néphroprotection quel que soit le type de néphropathie. Ces données conduisent à proposer les IEC en première intention chez un patient, hypertendu ou non, ayant une néphropathie chronique. L'association aux autres antihypertenseurs Les inhibiteurs des canaux calciques ont un effet trophique favorable dans la néphroprotection et peuvent être associés aux IEC en particulier dans la néphropathie diabétique. Les IEC et les antagonistes de l'angiotensine II ont un effet comparable sur l'hémodynamique et les facteurs de la glomérulosclérose. Au plan clinique, la diminution de la protéinurie est identique. Les antagonistes de l'endothéline ont aussi été étudiés dans la protection rénale et auraient un effet bénéfique en association aux IEC. Au total Les IEC restent le seul traitement ayant fait la preuve d'un effet bénéfique à long terme dans la progression de l'insuffisance rénale chronique. Le concept de néphroprotection doit cependant être élargi à l'ensemble des facteurs intervenant dans la progression de l'insuffisance rénale chronique et les IEC ne représentent certainement qu'un aspect du traitement. Le rôle des antagonistes de l'angiotensine II, seuls ou en association, est certainement prometteur.

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Epidemiologie de l'insuffisance renale chronique terminale avant l'initiation de l'hemodialyse et les facteurs influençant la survie en hemodialyse.

  • Pré-requis.: L'incidence de l'insuffisance rénale chronique terminale est élevée et constitue une cause de morbidité et de mortalité non négligeable en Tunisie. But.: Le but de notre travail est d'étudier les caractéristiques des malades avant l'initiation de l'hémodialyse et de dégager les facteurs influençant la survie à court et à long terme. Méthodes:: Il s'agit d'une étude prospective comportant 127 malades qui ont débuté l'hémodialyse entre le 1er juin 2001 et le 31 décembre 2001. Au 31 mai 2005, leur survie a été analysée selon plusieurs paramètres. Résultats.: Les malades se répartissent en 77 hommes et 50 femmes ayant un âge moyen de 51,4 ±16,1 ans (15 à 78 ans). Parmi nos malades, 33,9 % étaient diabétiques et 70,9 % avaient une couverture sociale. L'insuffisance rénale chronique était diagnostiquée à un stade , terminal dans 34,6 % des cas. Avant le début de l'hémodialyse, seuls 4 malades étaient vaccinés contre l'hépatite B et aucun malades n'a bénéficié de la confection d'une fistule artério-veineuse. L'hypertension était observée chez 66,1 % des malades et la péricardite chez 9,4 % des malades. L'albuminémie était inférieure à 35 g/l chez 60,5 % des malades. La première séance d'hémodialyse était programmée chez 53,5 % des malades et réalisée en urgence chez les 46,3 % restants. Les malades étaient dialysés 1, 2 et 3 fois/semaine respectivement dans 16,5 %, 15,8 % et 67,7 % des cas.Au 31 mai 2005,35,4 % des malades sont décédés. La survie actuarielle des malades était de 87,5 %, 79,5 % et 64,4 % respectivement à 3 mois, 1 an et 4 ans. Cette survie était plus mauvaise chez les diabétiques, en cas de péricardite, si la première séance d'hémodialyse était faite en urgence et chez les malades dialysés moins de 12 heures par semaine. Conclusion.: Le diagnostic d'insuffisance rénale chronique était fait le plus souvent au stade terminal. L'incidence de la néphropathie diabétique est en nette progression. La préparation avant le stade de dialyse était inexistante. La lutte contre ces défaillances passe par la prévention, l'augmentation du nombre des néphrologues et des services de néphrologie.

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Conséquences cardiovasculaires de l’insuffisance rénale chronique, intérêt d’une modulation des acides époxyeicosatriénoïques.

  • Les événements cardiovasculaires sont une complication majeure de l’insuffisance rénale chronique. La physiopathologie expliquant cette association reste à ce jour complexe. Ainsi, la recherche de nouvelles thérapies permettant la prévention des événements cardiovasculaires dans l’insuffisance rénale chronique est un enjeu majeur. Les acides époxyeicosatriénoïques, produits du métabolisme de l’acide arachidonique sont des facteurs hyperpolarisants dérivés de l’endothélium possédant des propriétés vasodilatatrices, anti-inflammatoires, thrombolytiques, pro-angiogéniques et anti-apoptotiques. L’augmentation de l’expression de l’époxyde hydrolase soluble, enzyme dégradant les acides époxyeicosatriénoïques, a été observée dans de nombreuses pathologies cardiovasculaires tel que l’hypertension artérielle, l’infarctus du myocarde ou le diabète, démontrant l’implication de la baisse de la biodisponibilté des acides époxyeicosatriénoïques dans ces pathologies. De plus, les études du polymorphisme génétique de l’époxyde hydrolase soluble chez l’homme ont montré que les variants alléliques en rapport avec une augmentation de son activité et par conséquent la baisse de la biodisponibilité des acides époxyeicosatriénoïques est associée à un surrisque cardiovasculaire. La modulation des acides époxyeicosatriénoïques par les inhibiteurs de l’époxyde hydrolase soluble dans certaines pathologies cardiovasculaires permet une amélioration cardiaque structurelle avec une diminution de l’hypertrophie des cardiomyocytes, une réduction de la fibrose cardiaque interstitielle, une prévention de la dysfonction endothéliale mais aussi une amélioration de l’hémodynamique rénale et la réduction des atteintes rénale induite. De ce fait, l’augmentation de la biodisponibilité des acides époxyeicosatriénoïques parait être une piste thérapeutique intéressante dans la prévention des événements cardiovasculaires secondaires à l’insuffisance rénale chronique.

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Traitement de l'anémie de l'insuffisance rénale chronique par un activateur longue durée de l'érythropoïèse.

  • Intérêt et limites de l'érythropoïétine L'insuffisance rénale chronique (IRC) s'associe souvent à une anémie dont la cause principale est la diminution de la synthèse rénale d'érythropoïétine (EPO). Cette constatation a conduit, dès 1980, au clonage, à la production industrielle et à l'utilisation clinique de l'EPO humaine recombinante (rHuEPO). Plus de dix ans après sa commercialisation, la rHuEPO a incontestablement transformé le traitement de l'anémie de l'IRC. Son efficacité est dose-dépendante et permet de corriger l'anémie chez la très grande majorité des patients. Cependant, sa demi-vie plasmatique relativement courte (4-8 heures) impose une administration répétée, deux ou trois fois par semaine. Un analogue longue durée Le NESP (Novel erythropoiesis stimulating protein) est un analogue hyperglycosylé de la rHuEPO capable de stimuler l'érythropoïèse par les mêmes mécanismes que l'EPO endogène. Il possède cinq chaînes N-glycosylées, contre seulement trois pour la rHuEPO, et deux fois plus de résidus d'acide sialique, ce qui lui confère une demi-vie 3,6 fois plus longue. Propriétés du NESP Les différentes études conduites chez l'animal et chez l'homme montrent que le taux d'hémoglobine peut être normalisé ou maintenu stable par le NESP à raison d'une injection par semaine, voire une injection tous les 15 jours. La dose optimale, aussi bien en phase de correction qu'en phase de maintien, que ce soit par voie sous-cutanée ou par voie intra-veineuse, est de 0,45 μg/kg/sem. Les effets secondaires du NESP sont similaires à ceux de la rHuEPO. La molécule de NESP ne semble pas être antigénique, car aucun anticorps anti-NESP n'a été mis en évidence chez plus de 1500 patients traités pendant plus d'un an. En conclusion Cette nouvelle protéine stimulatrice de l'érythropoïèse est efficace et sûre dans le traitement de l'anémie des patients insuffisants rénaux chroniques. Sa longue demi-vie, l'espacement important des injections et la diminution dans la fréquence des changements des doses pourraient résulter en un avantage pour les patients et le personnel soignant.

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Une étude rétrospective sur l'incidence de l'insuffisance rénale chronique dans le service de Médecine Interne et Néphrologie du Centre Hospitalier Universitaire d'Antananarivo.

  • L'insuffisance rénale chronique est un problème de santé publique au niveau mondial. Dans les pays développés, cette affection survient essentiellement chez les sujets âgés, mais en Afrique, elle s'installe plutôt chez les sujets jeunes actifs. C'est une affection de lourde prise en charge dans un pays à faible revenu à cause de ses coûts. Notre but est de décrire les aspects épidémiologiques des nouveaux cas d'insuffisance rénale chronique à Madagascar. Il s'agit d'une étude rétrospective descriptive de 3 ans partant du 1er janvier 2007 au 31 décembre 2009 dans le service de Médecine Interne et Néphrologie du Centre Hospitalier Universitaire d'Antananarivo portant sur 239 patients diagnostiqués comme une insuffisance rénale chronique. L'incidence était de 8,51% parmi les patients hospitalisés dans le service. L’âge moyen des patients était de 45,4 ans avec des extrêmes de 16 et 82 ans et un sex-ratio de 1,46. Le principal antécédent était l'hypertension artérielle (59,8%). L'insuffisance rénale chronique était terminale dans 75,31% des cas (n=180). Les causes de l'insuffisance rénale chronique étaient dominées par la glomérulonéphrite chronique (40,1%), la néphroangiosclérose (35,5%). L'hémodialyse était réalisée chez 3 patients (1,26%), aucun patient n’était pas programmé pour une greffe rénale. Le taux de mortalité dans le service était de 28,87%. L'insuffisance rénale chronique est une maladie de pronostic redoutable et handicapante qui affecte les sujets jeunes à Madagascar. Son traitement reste inaccessible dans la majorité des patients. L'accent doit donc être mis principalement sur la prévention notamment une bonne prise en charge précoce des infections, de l'hypertension artérielle et du diabète pour réduire ses impacts négatifs sur la santé communautaire et publique. Le projet de la transplantation rénale - donneur vivant, traitement efficace et moins coûteux par rapport à l'hémodialyse pourrait être aussi une bonne solution chez ces sujets jeunes malgaches.

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Impact de l’insuffisance rénale chronique et de la greffe rénale sur la fonction reproductive

  • L’insuffisance rénale chronique est responsable de nombreux désordres métaboliques qui peuvent avoir des conséquences sur la fonction reproductive. Chez l’homme, l’insuffisance rénale chronique entraîne un hypogonadisme hypergonadotrope, une hyperprolactinémie, des altérations spermatiques, une baisse de la libido et une dysfonction érectile. La greffe rénale permet d’améliorer les paramètres spermatiques et le fonctionnement hormonal dans les 2 ans mais il peut persister des altérations spermatiques avec l’utilisation de certains immunosuppresseurs. Chez la femme insuffisante rénale chronique, la prévalence des troubles du cycle est très importante témoignant d’une dysovulation d’origine centrale par perte de la cyclicité de sécrétion des gonadotrophines. La greffe rénale permet de restaurer rapidement des cycles mais il peut persister une insuffisance lutéale. De plus, 4 à 20 % des greffées rénales présentent une insuffisance ovarienne prématurée. Le recours à l’assistance médicale à la procréation peut donc s’avérer nécessaire. Or, l’assistance médicale à la procréation comporte des risques particuliers comme le syndrome d’hyperstimulation ovarienne, en plus de ceux liés à la grossesse, et sa mise en œuvre doit être encadrée. La grossesse chez ces patientes comporte des risques pour la mère, le fœtus et le greffon si celles-ci ont bénéficié d’une transplantation. Seuls, 7 auteurs ont décrit des cas de recours à l’assistance médicale à la procréation chez des patientes greffées rénales. Aucun cas n’a été décrit à ce jour chez des patientes hémodialysées. La prise en charge en assistance médicale à la procréation nécessite une approche et un accord multidisciplinaire éclairé des équipes d’obstétrique, de néphrologie et de médecine de la reproduction, en prenant en compte les risques de la stimulation, de la ponction et de la grossesse.

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La protection cardiovasculaire du patient diabétique avec maladie rénale chronique et cas particulier de l’insuffisance rénale chronique terminale du sujet âgé.

  • Le diabète de type 2 présente une prévalence croissante. Le pronostic vital est dominé par le risque cardiovasculaire, qui constitue la première cause de mortalité chez ces patients. Un tiers des patients diabétiques développe une néphropathie diabétique et l’atteinte rénale, par elle-même, majore encore le risque cardiovasculaire. Réduire la morbi-mortalité cardiovasculaire est un enjeu majeur de santé publique, de même que prévenir et prendre en charge précocement la maladie rénale chronique (MRC). Un bon contrôle glycémique prévient les complications microvasculaires de la maladie (rétinopathie, néphropathie, etc.) et, reconnu plus récemment grâce au suivi prolongé de la cohorte VADT, prévient les complications cardiovasculaires. Le contrôle de la pression artérielle et de la dyslipidémie est essentiel dans la prévention cardiovasculaire primaire ou secondaire. Les bloqueurs du système rénine-angiotensine permettent en plus de ralentir la progression de la MRC. Les sujets âgés en insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) représentent une autre population grandissante de la patientèle du néphrologue. En particulier chez les sujets très âgés présentant des comorbidités, la question peut se poser de privilégier un traitement conservateur plutôt que la mise en route ou la poursuite d’un traitement par dialyse. La survie et la qualité de vie ne sont en effet pas forcément meilleures chez les patients âgés dialysés, des complications sont possibles conduisant in fine à l’arrêt, et entraînent parfois chez ces patients un sentiment d’obstination. L’élaboration de scores pronostiques est un élément qui peut permettre d’aider à cette prise de décision. Le dialogue avec le patient et son entourage ainsi que la concertation pluridisciplinaire restent néanmoins les éléments essentiels pour définir la prise en charge la plus adaptée.

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La qualité de vie des patients traités pour insuffisance rénale chronique terminale.

  • Une nécessaire évaluation : L'espérance de vie des dialysés a considérablement augmenté depuis le début de l'hémodialyse de suppléance il y a 35 ans. De nombreux travaux ont été réalisés depuis 20 ans sur leur qualité de vie. D'une part, il fallait évaluer le rapport coût/utilité de techniques dont le coût pour la collectivité avait augmenté de façon considérable. A lui seul, le coût élevé de l'érythropoïétine nécessitait ce type d'études. D'autre part, il fallait comparer l'efficacité en terme de qualité de vie des différentes techniques disponibles. Les paramètres à prendre en considération : La qualité de vie des dialysés est difficile à mesurer, en particulier à cause de problèmes méthodologiques. Elle paraît surtout liée à l'age, à la co-morbidité, au diabète sucré et surtout aux conditions psychologiques et sociales. Ce sont les résultats des tests subjectifs qui sont le mieux corrélés avec la qualité de vie. Selon la méthodes de traitement : La qualité de vie des dialysés paraît en général inférieure à celle obtenue grâce à la transplantation rénale. La dialyse péritonéale apporte une qualité de vie équivalente à la dialyse en centre. L'érythropoïétine a beaucoup amélioré les scores objectifs de qualité de vie. Ces études montrent que la dialyse chez le sujet âgé apporte habituellement une qualité de vie tout à fait notable. En revanche, celles faites avant le début du traitement ne permettent pas de prédire l'arrêt volontaire de dialyse. Une démarche utile : Ces études devraient améliorer la prise en charge des patients et le choix le plus adapté possible de la stratégie de traitement Elles montrent que les nécessités économiques et l'amélioration des soins ne sont pas antinomiques : la réhabilitation sociale et professionnelle permettant d'atténuer les coûts globaux de l'hémodialyse. Elles apportent une dimension nouvelle à la médecine par une vision beaucoup plus globale de la maladie. Cela a une importance majeure dans la perspective d'un traitement de substitution de très longue durée de l'insuffisance rénale terminale.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Protéases et antiprotéases dans la progression des lésions de l'insuffisance rénale chronique. Rôle du système rénine-angiotensine tissulaire et du récepteur de la rénine?

  • Le rôle des protéases et des antiprotéases dans la progression de l'insuffisance rénale chronique a été bien documenté. La plupart des études ont concerné la plasmine et les activateurs du plasminogène de la famille des sérine-protéases, et les métalloprotéases matricielles. Récemment, l'attention s'est portée sur la rénine, une aspartyl-protéase. La rénine est une enzyme essentielle du système rénine angiotensine et le clivage de l'angiotensinogène en angiotensine I est l'étape limitante de la génération d'angiotensine II (Ang II), puissant peptide vaso-actif également impliqué dans les processus de fibrose rénale. Notre groupe vient de cloner un récepteur fonctionnel de la rénine. La fixation de la (pro)rénine est associée à deux événements majeurs : d'une part, l'augmentation de l'activité catalytique de la (pro)rénine pour son substrat l'angiotensinogène, d'autre part, l'activation des MAP kinases ERK1/2 (Extracellular Regulated Kinases) dont on connaît le rôle dans les processus de différenciation, d'hypertrophie et de prolifération cellulaires. L'analyse immunohistochimique de coupes de coeur et de rein humains normaux montre que le récepteur de la rénine est trouvé dans les artères coronaires et rénales, ainsi que dans les glomérules, associé aux cellules musculaires lisses vasculaires et aux cellules mésangiales glomérulaires. Dans les cellules musculaires lisses, la conversion de l'angiotensine I en Ang II serait plus efficace du fait de la proximité de l'enzyme de conversion membranaire et les effets biologiques seraient optimisés, l'Ang II étant générée au voisinage des ses récepteurs. L'analyse par Northern blot indique que l'ARN messager du récepteur est très abondamment exprimé dans le coeur, le cerveau et le placenta, et à un moindre degré dans le rein, le foie et le pancréas.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Évaluation médico-économique des stratégies de prise en charge de l’insuffisance rénale chronique terminale en France

  • Comme dans d’autres pays européens, plusieurs modalités de traitement de l’IRCT sont proposées en France mais leur distribution diffère d’une région à l’autre. Partant de la place importante de l’hémodialyse en centre (58 % des patients dialysés, modalité de traitement la plus coûteuse pour l’Assurance maladie) et considérant qu’une partie des patients pouvaient être pris en charge différemment sans perte de chance, l’évaluation a voulu déterminer l’impact médico-économique de stratégies alternatives aux pratiques observées qui réduiraient la part de l’hémodialyse en centre dans la trajectoire de soins des patients (définie par la succession de modalités de traitement entre le démarrage du traitement de suppléance et le décès). L’évaluation se fonde sur un modèle permettant de simuler selon six populations de patients (définies par âge et statut diabétique) des modifications dans les stratégies de prise en charge portant sur la trajectoire d’un certain volume de patients dans dix modalités de traitement et d’évaluer leurs conséquences en termes de coût et d’espérance de vie. Dans tous les groupes d’âge, le développement de la transplantation rénale est une stratégie efficiente par rapport à l’ensemble des stratégies évaluées. Des stratégies « ambitieuses » de développement conjoint de la dialyse péritonéale et de l’hémodialyse hors centre sont également efficientes dans les groupes d’âge de plus de 45 ans mais dont la faisabilité est à évaluer. D’autres stratégies de développement de la dialyse hors centre méritent également d’être considérées car elles sont aussi efficaces et moins coûteuses que les pratiques observées bien que non efficientes.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Prise en charge des patients avant l’initiation d’un traitement de suppléance de l’insuffisance rénale chronique terminale en 2013 en France.

  • Cette étude évalue la prise en charge de personnes avant l’initiation d’un traitement de suppléance d’insuffisance rénale chronique terminale. Parmi les 51 millions d’assurés du régime général de l’Assurance maladie (77 % de la population), ont été inclus les sujets âgés de 18 ans et plus débutant une dialyse, ou avec une greffe rénale préemptive en 2013. Les données provenaient du Système national d’information inter-régimes de l’Assurance maladie (Sniiram). Sur 6674 personnes (âge médian 68 ans), 88 % ont débuté une suppléance par une hémodialyse, 8 % par une dialyse péritonéale et 4 % par une greffe rénale. L’année précédant le démarrage en dialyse, 76 % des patients ont été hospitalisés avec au moins un diagnostic codé de maladie rénale dans 83 % des cas, 16 % n’ont pas eu de remboursements pour dosage de la créatininémie et 32 % de recours au néphrologue , 87 % avaient au moins un traitement antihypertenseur (60 % avaient au moins un inhibiteur du système rénine-angiotensine) et 30 % une association de 4 classes et plus d’antihypertenseurs. Pour les patients démarrant une hémodialyse en centre, 39 % ont eu un acte en lien avec une fistule artério-veineuse et 10 % étaient passés par un service de réanimation ou soins intensifs. À partir des données de remboursements disponibles, cette étude montre que malgré un recours fréquent au système de soins de cette population, une marge de progression est possible dans le dépistage et la prise en charge des patients ayant une maladie rénale chronique et dans la préparation de la suppléance.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Troponines et insuffisance rénale chronique chez l'hémodialysé. Fréquence et mécanismes d'élévation. Intérêt pronostique. Implications cliniques.

  • La pathologie cardiovasculaire représente une cause majeure de morbidité et de mortalité chez les insuffisants rénaux chroniques (IRC) hémodialysés. Chez ces patients, l'utilisation diagnostique et pronostique des troponines cardiaques T (TnTc) et I (TnIc) suscite des interrogations. Les IRC hémodialysés ont fréquemment une élévation de TnTc et TnIc en l'absence de symptômes ischémiques aigus. Cette élévation est la conséquence d'une atteinte myocardique mineure évolutive liée à la maladie coronaire, à l'hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) et à la dysfonction endothéliale. Des anomalies du catabolisme et des différences dans la libération ou la détection des formes complexées et libres des troponines contribuent à expliquer l'élévation plus fréquente de TnTc chez les IRC asymptomatiques. Chez ces patients, TnTc possède une valeur pronostique supérieure à celle de TnIc pour identifier ceux à risque de complications (mortalité). L'élévation de TnTc chez les IRC hémodialysés asymptomatiques justifie une évaluation cardiovasculaire approfondie à la recherche d'une ischémie, d'une HVG (dont la régression doit être une cible du traitement), d'une dysfonction ventriculaire gauche, particulièrement chez les IRC diabétiques, et lorsqu'une chirurgie réglée ou une transplantation rénale sont envisagées. Les troponines (principalement TnTc) conservent leur valeur de stratification du risque en cas de syndrome coronaire aigu (SCA) chez les insuffisants rénaux. Une stratégie invasive et des traitements pharmacologiques (à doses adaptées) identiques à ceux recommandés chez les patients à fonction rénale normale, doivent être systématiquement discutés chez les IRC hémodialysés admis pour SCA avec élévation de troponine. Arch Mal Coeur 2004 , 97 : 157-64.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

La pharmacopée de prévention cardiovasculaire est-elle sous-utilisée chez les patients souffrant d’insuffisance rénale chronique après un infarctus du myocarde ?

  • L’insuffisance rénale chronique (IRC) est étroitement associée avec le risque cardiovasculaire. En effet, les patients souffrant d’IRC ont un risque élevé de récidive d’évènements cardiovasculaires après un épisode d’infarctus du myocarde (IM), et ce, même lorsque la présence de facteurs de risque est prise en considération. Certains travaux rapportent une sous-utilisation de thérapies comme la thrombolyse et la revascularisation lors d’un IM aigu chez les patients qui ont une maladie rénale. Nous avons réalisé une revue systématique de la littérature médicale afin de voir s’il y a également une sous-utilisation de la pharmacopée de prévention secondaire (aspirine, bêtabloquants, inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine et hypolipémiants) après un épisode d’IM chez les patients souffrant d’IRC. Nous retenons qu’il existe en effet une sous-utilisation rapportée de cette pharmacopée chez les sujets dont la fonction rénale est altérée. La présence de comorbidité et de co-traitements dont les effets n’ont pas été pris en considération ainsi que l’absence de données probantes sur l’efficacité des thérapies de prévention secondaire spécifiquement chez les sujets souffrant d’IRC peuvent certainement expliquer une partie des différences observées dans l’utilisation des médicaments. Il est cependant encourageant d’observer que les études plus récentes démontrent que les écarts observés quant à l’utilisation de la pharmacopée de prévention secondaire en fonction de la présence d’IRC s’amenuisent dans le temps. Cela reflète possiblement une meilleure appréciation du risque cardiovasculaire relié à l’IRC dans le corps médical.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Place de la dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA) au sein d'un programme de traitement de l'insuffisance rénale chronique. Problèmes poséses par les transferts de DPCA en transplantation ou en hémodialyse.

  • La dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA) est une modalité thérapeutique reconnue de l'insuffisance rénale chronique au stade ultime. Les données de la littérature sont concordantes en indiquant qu'il s'agit d'une méthode de traitement à court ou à moyen terme. Les séries les plus importantes montrent en effet que 50% des patients traités par DPCA ont changé de méthode de traitement au bout de 3 ans. La transplantation rénale ne représente la voie de sortie que dans 25 à 35% des cas. La DPCA n'affecte pas la survie à long terme des greffons. Seule la morbidité postopératoire liée au cathéter (infection péritonéale et pariétale), significativement plus importante, mérite une attention particulière. Le transfert en hémodialyse à l'opposé, échec de la méthode, représente la voie de repli dans 50 à 60% des patients. Quelles qu'en soient les causes, difficultés psychologiques, dialyse inadéquate, œdèmes, malnutrition, complications péritonéales sévères, ces transferts en hémodialyse doivent être rapides afin d'éviter des complications plus sévères. Cela souligne donc la nécessité de développer la DPCA au sein de structures de replis et de dialyse appropriées. En dernier lieu, la DPCA représente une solution d'attente et de repli intéressante pour des patients hémodialysés dont les connections vasculaires sont temporairement compromises. Dans ces cas, il faut néanmoins savoir que le passage en DPCA entraîne une réduction de 40 à 50% de la «dose de dialyse» effectivement administrée (Kt/V urée par exemple). L'utilisation rationnelle et intégrée de la DPCA dans un programme de traitement de l'urémie, fait de cette méthode une excellente modalité à court ou à moyen terme.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Diagnostic tardif d'une hyperoxalurie primitive au stade d'insuffisance rénale chronique terminale avec hypoparathyroïdie sévère.

  • L'hyperoxalurie primitive est une anomalie métabolique congénitale rare caractérisée par un excès de production avec accumulation d'oxalate secondaire à un déficit enzymatique hépatique. Nous rapportons le cas d'un patient de 18 ans qui avait comme antécédent des lithiases rénales récidivantes depuis l'enfance évoluant vers l'insuffisance rénale chronique terminale, mis en hémodialyse périodique depuis 4 ans avec apparition d'une anémie résistante à l’érythropoïétine pour laquelle il a été multitransfusé et qui était admis pour prise en charge de douleurs osseuses invalidantes d'aggravation progressive associées à un syndrome tumoral fait d'adénopathies périphériques et de splénomégalie avec dyspnée et altération de l’état général. Le bilan réalisé avait objectivé de multiples images lytiques lacunaires et condensantes au niveau des poignets et des mains avec des petits reins calcifiés, une pleurésie avec péricardite de grande abondance drainée, une ascite de moyenne abondance avec splénomégalie homogène, une anémie normochrome normocytaire à 7.2 g/dl avec hyperferritinémie à 1129 μg/l et un syndrome inflammatoire biologique. La calcémie était spontanément normale à 97 mg/l avec hyperphosphorémie à 83 mg/l et hypoparathyroïdie à 74,85 pg/ml. Les PAL étaient à 136 UI/l, l'aluminium sérique à 13μg/l et la Vitamine D native à 20,87ng/ml. Le diagnostic d'hyperoxalurie a été retenu sur les données de la biopsie ostéomédullaire objectivant des dépôts de cristaux d'oxalate de calcium avec fibrose médullaire et réaction macrophagique à corps étranger. L’évolution a été marquée par la survenue de fractures spontanées récidivantes au niveau de l’épaule et des 2 hanches.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Profil lipidique dans l’insuffisance rénale chronique au stade d’hémodialyse : étude marocaine

  • Introduction: le métabolisme des lipoprotéines chez les hémodialysés chroniques est perturbé. Les anomalies lipidiques qui en découlent sont fortement athérogènes et constituent, entre autres, un des facteurs de l'athérosclérose accélérée et de la maladie cardiovasculaire. Objectif: étudier les variations quantitatives des paramètres lipidiques chez les hémodialysés chroniques suivis dans une structure hospitalière marocaine. Population d'étude et méthode: nous avons comparé les paramètres lipidiques entre un groupe de 30 hémodialysés chroniques de notre centre et un groupe de 30 sujets témoins. Les paramètres étudiés ont été: les triglycérides (TG), le cholestérol total (CT), le cholestérol des lipoprotéines de faible densité (C-LDL), le cholestérol des lipoprotéines de haute densité (C-HDL) et l'index d'athérogénicité (IA = CT/C-HDL). Résultats: nous avons constaté une augmentation significative des triglycérides sériques (TG) chez le groupe des hémodialysés par rapport au groupe témoin. Concernant le métabolisme du cholestérol, l'anomalie la plus significative a été une diminution du taux du cholestérol des lipoprotéines de haute densité (C-HDL). L'index d'athérogénicité (IA) était significativement plus élevé. Le cholestérol total et le cholestérol des lipoprotéines de faible densité (C-LDL) n'ont pas montré d'augmentation significative. Dans le groupe des hémodialysés, la prévalence de la dyslipidémie était élevée (80 %). L'altération la plus fréquente était la diminution du C-HDL (70 %), l'élévation des TG (33,3 %) et l'élévation du C-LDL (23,3%) , dans la moitié des cas il y avait une altération de deux à trois paramètres lipidiques. L'IA était élevé (>

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Principes et modalités d’application de l’hémodialyse au traitement de l’insuffisance rénale chronique

  • Le terme « hémodialyse » englobe l’ensemble des modalités d’épuration extrarénale capables de restaurer périodiquement le « milieu intérieur » de patients insuffisants rénaux chroniques résultant de la défaillance de leurs fonctions excrétrices. Il fait appel à différentes modalités techniques (hémodialyse, hémofiltration, hémodiafiltration) qui font intervenir des principes physiques élémentaires (diffusion, convection, adsorption). La capacité d’épuration dépend de la méthode utilisée, de la toxine urémique considérée, des caractéristiques spécifiques du patient et des conditions d’application (durée du traitement, fréquence, débits utilisés). La clairance instantanée des solutés de référence traduit la performance d’un dialyseur utilisé dans des conditions cliniques optimales mais ne reflète en rien la clairance corporelle du patient. La clairance corporelle effective des toxines urémiques est beaucoup plus difficile à évaluer en pratique dans la mesure où elle fait intervenir la durée du traitement, la complexité du milieu intérieur et l’interaction du système patient/hémodialyse. La notion de « dose de dialyse », volontiers utilisée pour qualifier l’efficacité du programme de dialyse, ne doit pas se résumer à celle d’une mesure périodique de la « clairance fractionnelle » de l’urée, plus connue sous le nom de Kt/V. Elle doit faire appel à un ensemble de marqueurs clinicobiologiques couvrant le spectre des anomalies de l’insuffisance rénale chronique. La bonne connaissance des principes physiques régissant les échanges de solutés en dialyse est indispensable à tout néphrologue soucieux d’améliorer la qualité du traitement et la survie de ses patients.

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Facteurs de progression de l'insuffisance rénale chronique et leur prévention. Discussion : Biologie de la fibrose rénale dans l'insuffisance rénale chronique : Mécanismes et espoir de prévention

  • L'insuffisance rénale grève lourdement le budget de la Santé dans les pays occidentaux. Son évolution peut être freinée par divers traitements mis au point initialement chez l'animal. L'étude des modèles expérimentaux, principalement chez le rat et la souris, a permis la mise en évidence des facteurs de progression suivants : l'hypertension capillaire glomérulaire, l'hypertrophie glomérulaire, l'hyperglycémie, la protéinurie, l'hypoxie et les facteurs génétiques. Chez l'homme, le rôle de l'hypertension capillaire et de l'hypertrophie glomérulaire ne peut être établi avec certitude. En revanche, les études cliniques ont mis en évidence la responsabilité des facteurs suivants : le sexe masculin, l'hypertension artérielle, un débit de protéinurie élevé, le type de la néphropathie initiale, le diabète et les facteurs génétiques. Il est désormais possible de freiner, voire d'arrêter la progression de l'insuffisance rénale, en particulier chez les malades dont le débit de protéinurie est élevé. Les essais thérapeutiques internationaux ont clairement mis en évidence l'effet bénéfique des inhibiteurs de l'enzyme de conversion et du contrôle de la glycémie chez les malades diabétiques. La place de la restriction protidique et des traitements hypolipémiants reste controversée. Chez les malades qui ont une néphropathie interstitielle ou vasculaire avec un faible débit de protéinurie, l'efficacité de nouvelles classes médicamenteuses, parmi lesquelles les antagonistes des récepteurs de l'endothéline, doit être testée.

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Comment intégrer les patients dans l’élaboration de programmes d’éducation thérapeutique dans l’insuffisance rénale chronique ?

  • Intégrer le point de vue des patients par une approche qualitative originale dans l’élaboration de trois programmes structurés d’éducation thérapeutique (ETP) : pour les insuffisants rénaux chroniques (IRC) non terminaux, les transplantés et les dialysés. Quatre groupes de parole ont été constitués : un avec des IRC non terminaux, un avec des transplantés et deux avec des dialysés. Les thèmes abordés étaient : connaissances et regard des patients sur l’ETP et sur leur maladie et leur traitement, attentes des patients sur le contenu et sur l’organisation d’un programme d’ETP. Quel que soit le stade de l’IRC, certaines attentes sont mises en exergues telles que la nutrition, les traitements et le réseau social et professionnel. Les patients IRC non terminaux ont également exprimé des attentes sur la compréhension des analyses biologiques et l’évolution de leur IRC. Les transplantés souhaitaient approfondir leur connaissance sur l’évolution du greffon ainsi que sur les immunosuppresseurs. Les patients dialysés ont exprimé des besoins autour de l’annonce et de la mise en dialyse. Même si des thématiques communes apparaissent, le niveau de préoccupation des patients et les difficultés rencontrées sont différentes selon le stade de l’IRC. Nephrolor a donc intégré ces différents niveaux dans l’élaboration des programmes E’Dire pour les IRC non terminaux et EDUGREFFE pour les transplantés. Le troisième programme destiné aux dialysés est en cours d’élaboration. Au-delà de l’expérience et de l’apport des professionnels de santé, la prise en compte des besoins des patients est indispensable à la structuration d’un programme de qualité.

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Mesure de la qualité de vie dans l'insuffisance rénale chronique terminale - Adaptation transculturelle et validation du questionnaire spécifique Kidney Disease Quality of Life

  • L'insuffisance rénale chronique terminale a un impact important sur la vie quotidienne des patients, qui peut être mesuré par des questionnaires de qualité de vie. L'objectif de ce travail était d'effectuer la traduction, l'adaptation transculturelle en français et la validation du questionnaire Kidney Disease Quality of Life (KDQoL), constitué de huit dimensions génériques et 11 dimensions spécifiques. Le questionnaire a été traduit plusieurs fois de façon indépendante, puis soumis à un comité de professionnels. L'étude des propriétés de mesure a été effectuée auprès de 68 patients dialysés. Le KDQoL est valide et reproductible, et possède des propriétés comparables à l'instrument d'origine : taux de réponses manquantes de 5,5 %, effets plancher et plafond limités (sauf pour quatre dimensions), alpha de Cronbach variant de 0,64 à 0,92 (sauf pour deux dimensions), coefficient test–retest supérieur à 0,67 (sauf pour trois dimensions), les items du KDQoL sont mieux corrélés avec leur dimension qu'avec les autres dimensions (sauf pour deux dimensions). L'étude des corrélations entre les scores génériques et les scores spécifiques montre l'absence de redondances entre les dimensions spécifiques et génériques. La version française du KDQoL a donc des propriétés psychométriques comparables à la version originale anglaise. Ainsi, le KDQoL peut être utilisé pour mesurer la qualité de vie des patients insuffisants rénaux dialysés. Il constitue un bon outil en recherche clinique, permettant des comparaisons internationales.

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