Insuffisance mitrale [ Publications ]

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  • Ce type de pathologie a bénéficié considérablement ces dernières décennies des progrès des techniques ultrasoniques et des nouvelles méthodes thérapeutiques tant médicales que chirurgicales. Les étiologies de ces insuffisances mitrales peuvent se regrouper en fonction de leur mécanisme en 4 catégories :1. Les lésions mutilantes des valves, habituellement par endocardite bactérienne parfois par traumatisme (valvuloplastie percutanée). 2. Les ruptures de cordages d'origine bactérienne ou spontanées sur valvulopathie pré-existante, habituellement dégénérative. 3. Les lésions des muscles papillaires dont l'aspect le plus fréquent est la rupture d'un pilier ou d'un chef de pilier associée à un infarctus myocardique. 4. Les dysfonctions prothétiques sur valve biologique ou mécanique. Les conséquences d'une insuffisance mitrale aiguë dépendent de son étiologie et de la pré-existence ou non d'une valvulopathie mitrale. Trois facteurs vont déterminer le tableau clinique et le pronostic : le volume de la régurgitation, les fonctions du ventricule gauche, la compliance de l'oreillette gauche. Dans les formes pures telles que les réalisent les ruptures de cordages, le profil hémodynamique comporte une forte élévation des pressions de remplissage du ventricule gauche, des pressions moyennes et systoliques de l'oreillette gauche (grande onde V), une réduction du débit cardiaque. Le volume télédiastolique du ventricule gauche est modérément augmenté, le volume télésystolique est normal ou diminué et la fraction d'éjection est élevée. Le tableau clinique est celui d'une insuffisance ventriculaire gauche aiguë avec un souffle systolique de régurgitation mitrale et un syndrome d'hypertension artérielle pulmonaire. L'absence d'hypertrophie ventriculaire gauche sur l'électrocardiogramme, l'absence de dilatation des cavités gauches à l'examen radiologique témoignent du caractère récent des perturbations hémodynamiques. Le diagnostic d'lM aiguë est confirmé par l'écho-Doppler qui en précise le mécanisme et permet parfois d'éviter une exploration invasive. L'évolution dépend de l'étiologie, du volume de la régurgitation, des fonctions ventriculaires gauches et des thérapeutiques mises en oeuvre. Un traitement par les vasodilatateurs sera institué en première intention. Le nitroprussiate de sodium en perfusion diminue le volume télédiastolique du ventricule gauche, le volume de la régurgitation et augmente le débit cardiaque. Il permet une diminution rapide de l'hyperpression capillaire et artérielle pulmonaire. En cas d'insuffisance de ce traitement, un ballon intra-aortique peut être utile. La chirurgie est parfois nécessaire en urgence et plus souvent après amélioration de l'état hémodynamique par les vasodilatateurs. Selon les étiologies ce sera un remplacement valvulaire ou une chirurgie réparatrice qui peut donner d'excellents résultats même en cas d'endocardite bactérienne en évolution. Dans d'autres cas, le cap aigu passé grâce au traitement médical, l'insuffisance mitrale évoluera vers la chronicité.

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Etude de la relation entre l'anneau mitral et la circulation coronaire dans l'insuffisance mitrale par scanner cardiaque: implications dans l'annuloplastie mitrale percutanée.

  • Objectifs. Le but de notre étude était d'évaluer les rapports anatomiques entre l'anneau mitral (AM), les artères coronaires et le sinus coronaire (SC) dans deux groupes de patients avec et sans insuffisance mitrale (IM) modérée, par scanner multibarrettes afin de sélectionner les patients candidats à une annuloplastie mitrale percutanée par le sinus coronaire sans risque d'occlusion artérielle coronaire. Matériels et méthodes. Cinquante et un scanners cardiaques synchronisés à l'électrocardiogramme, après injection de produit de constraste iodé, réalisés sur un scanner 16 coupes ont été relus rétrospectivement. Nous avons comparé les diamètres de l'AM, les rapports anatomiques entre le SC et les artères coronaires et les distances AM-SC dans les 2 groupes de patients avec et sans IM. Résultats. Il y avait 16 patients dans le groupe IM et 35 dans le groupe contrôle. Le diamètre antéro-postérieur de l'AM était de 45,7±5,2 mm dans le groupe IM, significativement plus grand (p = 0,0009) que dans le groupe contrôle (39,3±5,9 mm). Dans 70,4 % des cas, le SC cheminait sur une artère coronaire avec une disposition appelée surcroisement. Cette disposition anatomique défavorable pour réaliser une annuloplastie semblait en relation avec la présence d'une IM (p = 0,0539). Il existait une grande variabilité de la distance entre l'AM et le SC cheminant constamment sur la face atriale gauche: pour l'ensemble des patients, cette distance était significativement (p = 0,0002) plus grande en position postérieure (8,1±3,8 mm) que latérale (5,2±4,6 mm) avec persistance de cette différence à l'intérieur des deux groupes: p = 0,004 pour le groupe IM et p = 0,0001 pour le groupe contrôle. Conclusion. Cette étude met en évidence l'intérêt du coro-scanner dans l'aide à la sélection des patients candidats à l'annuloplastie mitrale percutanée par le SC. Dans 70,4 % des cas, le SC surcroise une artère coronaire avec risque de compression coronaire lors de la réalisation technique de l'annuloplastie.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Evaluation à long terme de la chirurgie réparatrice dans l'insuffisance mitrale dystrophique.

  • De Janvier 1984 à décembre 1994, 130 patients ont bénéficié d'une chirurgie réparatrice de la valve mitrale pour insuffisance mitrale dystrophique pure. Il s'agissait de 94 hommes et de 36 femmes d'âge moyen 61 ± 9 ans , 52 patients étalent en fibrillation auriculaire : 91 % de ces patients étaient en classe NYHA III ou IV. Lors de l'échocardiographie préopératoire, la régurgitation était cotée grade III ou IV, et classée en type 1 (dilatation de l'anneau) ou type 2 (prolapsus mitral) de la classification de Carpentier , 95 % des patients présentaient un prolapsus isolé de la petite valve, 3 % un prolapsus isolé de la grande valve et 2 % un prolapsus des 2 valves. Après valvuloplastie, un anneau prothétique a été implanté chez 124 patients (95 %). Le taux de mortalité précoce était de 3 % , 5,3 % des patients ont eu des complications précoces. Tous les patients ont eu une échocardiographie transthoracique de contrôle la première semaine postopératoire. Ils ont été revus avec une nouvelle échocardiographie transthoracique après un suivi moyen de 5 ± 0,3 ans et un suivi cumulé de 657 patients-années. En postopératoire immédiat, on dénombrait à l'échographie 24 fuites mitrales résiduelles minimes , à long terme 20 nouvelles fuites mitrales apparurent toutes modérées sans retentissement clinique et 98 % des patients étaient alors en classe NYHA I ou II. à 10 ans, la survie actuarielle était de 73 ± 16 %, l'absence d'accidents thromboemboliques de 95 ± 3%, l'absence de réintervention de 95 ± 5%. Cette étude confirme la fiabilité de la chirurgie de plastie mitrale et la stabilité postopératoire des lésions mitrales réparées. Les résultats observés plaident pour des indications opératoires plus précoces.

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Insuffisance mitrale ischémique : apport de l'échocardiographie d'effort et nouvelles perspectives thérapeutiques

  • L'insuffisance mitrale ischémique est une fuite qui affecte une valve structurellement normale : de ce fait, elle constitue plus une « ventriculopathie » qu'une valvulopathie. Elle affecte environ 20 % des cardiopathies ischémiques, et est secondaire au remodelage ventriculaire gauche défavorable post-infarctus. Sa présence grève lourdement le pronostic à court et à long terme, et est pourvoyeuse de fréquentes décompensations cardiaques. L'importance de la fuite est variable en fonction des conditions de charge, de l'activité, du traitement médical… ce qui rend son évaluation échocardiographique difficile. Les récentes avancées de l'échocardiographie ont permis d'améliorer la prise en charge de cette pathologie : ainsi, l'échocardiographie tridimensionnelle a permis d'en mieux comprendre les mécanismes et l'échocardiographie d'effort, d'en déterminer des facteurs de mauvais pronostic permettant d'identifier une population à haut risque d'évènements cardiovasculaires. Le traitement médicamenteux de l'insuffisance cardiaque permet de diminuer l'importance de la régurgitation, mais n'a aucun effet curatif. Le traitement chirurgical, basé sur la revascularisation et la plastie valvulaire, améliore le pronostic et les résultats de l'intervention semblent meilleurs depuis l'introduction de nouvelles techniques chirurgicales de plastie mitrale. Cependant, le risque opératoire élevé chez ces patients peut parfois amener à discuter d'autres techniques moins à risque, dont certaines sont encore en évaluation.

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Plastie d'élargissement de la valve antérieure dans l'insuffisance mitrale rhumatismale.

  • Le mécanisme de l'insuffisance mitrale rhumatismale inclut: 1. une dilatation de l'anneau et 2. une restriction des mouvements valvulaires. Dans le but d'améliorer le traitement de la restriction, un élargissement du feuillet mitral antérieur (FMA) à l'aide d'une pièce de péricarde a été réalisé. Méthodes: entre janvier 1995 et décembre 1999, parmi 274 patients adressés pour maladie mitrale rhumatismale, 143 ont subi une plastie (52 %), 81 % d'entre eux étaient atteints d'une insuffisance mitrale pure sans sténose. Une annuloplastie par anneau prothétique a été effectuée dans tous les cas. Le traitement de la composante restrictive de la fuite a été étudié selon deux cohortes de patients opérés successivement: pas d'élargissement du FMA (n = 62) et élargissement du FMA (n = 81). L'âge moyen était de 42 t 3 ans et tous les paramètres préopératoires étaient comparables, excepté l'incidence de patients rédux qui avaient tous un élargissement du FMA. Résultats: la mortalité hospitalière a été de 0,7 % (n = 1 avec élargissement du FMA) et une réintervention précoce pour déhiscence d'un patch de péricarde a été nécessaire. Après un suivi moyen de 3,2 ans, il y a eu une mort subite (pas d'élargissement du FMA). Le taux de réopération a été plus bas avec (2,5 %) que sans (12,9 %) élargissement du FMA (p

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Chorée aiguë post-streptococcique : une étrange réaction après chirurgie d’une insuffisance mitrale rhumatismale

  • Nous rapportons le cas d’une patiente de 12 ans, d’origine congolaise, qui a présenté une chorée aiguë dans les suites opératoires d’une valvuloplastie mitrale pour insuffisance mitrale rhumatismale post-streptococcique. L’enfant s’était présentée avec une chorée profuse, asymétrique, associée à une agitation, sans signes neurologiques ou viscéraux. Le bilan biologique trouvait un syndrome inflammatoire isolé. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale était normale. Le diagnostic de chorée aiguë post-streptococcique ou chorée de Sydenham a été posé, compte tenu de la négativité des explorations radiologiques, inflammatoires et de l’anamnèse. Sous une corticothérapie à fortes doses, l’évolution a été favorable, avec une disparition quasi complète de la chorée et des troubles du comportement en un mois. La chorée de Sydenham est une complication non rare du rhumatisme articulaire aigu (RAA), qui survient habituellement dans les semaines qui suivent une pharyngite à streptocoque β-hémolytique. La physiopathologie est mal connue. Notre observation souligne le fait qu’elle peut également survenir en postopératoire et qu’il s’agit d’un diagnostic d’exclusion des autres causes de chorée chez l’enfant.

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Traitement percutané de l’insuffisance mitrale par Mitraclip chez le sujet âgé

  • L’insuffisance mitrale (IM) est la deuxième forme la plus répandue de cardiopathie valvulaire. Elle est classé comme primitive (dégénérative) ou secondaire (fonctionnelle). L’IM secondaire est la conséquence d’une maladie du myocarde. L’IM primitive est une maladie valvulaire dégénérative due à une déterioration de l’appareil valvulaire mitral (prolapsus des feuillets, rupture de cordage etc.). Il couvre toutes les étiologies dans lesquelles des lésions intrinsèques affectent un ou plusieurs composants de l’appareil valvulaire mitral. La prise en charge thérapeutique par excellence de l’IM primitive sévère est une intervention chirurgicale destinée à réparer ou parfois à remplacer la valve mitrale. Cependant, les patients considérés à haut risque en raison de leur âge ou de la présence de comorbidités (50 % de tous les patients) ne sont pas éligibles pour la chirurgie. Des techniques de cathétérisme interventionnel ont été développées pour corriger l’IM par voie percutanée. La seule intervention de ce type qui a été évaluée dans les IM primitive ou secondaire, est la procédure de réparation bord à bord utilisant le MitraClip

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Traitement chirurgical d’une insuffisance mitrale fonctionnelle aggravée par l’effort avec insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée : une étude de cas

  • Nous décrivons ici l’observation d’une femme de 67 ans, porteuse d’une insuffisance mitrale modérée sans anomalie structurelle majeure s’aggravant pendant des épisodes récurrents et sévères d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée lors d’accès de fibrillation auriculaire paroxystiques. La fibrillation auriculaire devint permanente et malgré un bon contrôle de la fréquence cardiaque, les épisodes d’insuffisance cardiaques récidivèrent. Une échographie d’effort rapportait le mécanisme de cette fuite mitrale massive à une augmentation du

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L'insuffisance mitrale ischémique.

  • L'insuffisance mitrale (IM) est une complication grave de la maladie coronaire. La forme fonctionnelle est la plus fréquente, elle présente par ailleurs souvent un caractère dynamique. La présence, mais surtout la sévérité de l'IM et son caractère dynamique grèvent lourdement le pronostic à moyen et long terme. Les mécanismes générant cette IM sont complexes et s'installent dans un climat de déséquilibre entre « forces de traction - forces de fermeture » dont l'importance est modulée en partie par la présence d'un asynchronisme de contraction ventriculaire gauche. La prise en charge thérapeutique de ces patients est difficile. En cas d'asynchronisme démontré, l'implantation d'un stimulateur biventriculaire se justifie. Un geste mitral chirurgical doit être envisagé en cas d'IM sévère et de pontage programmé. En cas d'IM modérée au repos, l'évaluation de son caractère dynamique à l'effort peu aider à la décision d'une chirurgie combinée. L'insuffisance mitrale (IM) est une complication grave et fréquente de la maladie coronaire. On distingue généralement 3 formes: l'IM liée à la rupture aiguë de pilier mitral, l'IM ischémique à proprement parlé et l'IM fonctionnelle.

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Insuffisance mitrale due à un spasme de l'IVA. A propos d'un cas.

  • Nous rapportons le cas d'une patiente de 76 ans hospitalisée pour bilan préopératoire d'une insuffisance mitrale (IM) symptomatique mais dont l'échocardiographie transthoracique (ETT) d'entrée ne révèle qu'une régurgitation minime. La survenue pendant l'hospitalisation d'un oedème pulmonaire aigu contemporain de l'apparition d'une fuite mitrale massive fait suspecter le diagnostic d'IM ischémique paroxystique. L'exploration angio-hémodynamique ne retrouve qu'une plaque athéromateuse non significative sur l'interventriculaire antérieure distale. L'injection de méthylergométrine déclenche un spasme sévère au niveau de cette plaque et s'accompagne à l'ETT d'une IM massive par restriction de mouvement des Z feuillets, responsable d'un oedème aigu du poumon sur table de cathétérisme. Cet épisode est rapidement résolutif après injection intraveineuse de trinitrine qui fait disparaître le spasme et la fuite valvulaire. Le diagnostic d'IM ischémique paroxystique spastique est affirmé et un traitement par inhibiteur calcique à fortes doses est décidé. Après plus de 1 an de suivi la patiente est asymptomatique et la fuite n'est pas réapparue.

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Compression du tronc coronaire par un anévrysme du sinus de Valsalva antéro-gauche associé à une insuffisance mitrale aiguë par rupture de cordages sur prolapsus valvulaire. Succès d'un triple geste chirurgical chez un homme de 66 ans.

  • La rupture de cordages est une complication habituelle du prolapsus de la valve mitrale, d'autant plus fréquente que l'âge des patients augmente. Au contraire, l'anévrysme du sinus de Valsalva est rare après 65 ans. Sa localisation au niveau du sinus antéro-gauche est peu fréquente mais peut se compliquer d'une compression de l'artère coronaire gauche, rapportée dans la littérature chez 16 patients. L'observation présentée est particulière par l'association chez un sujet, âgé de 66 ans, d'une insuffisance mitrale aiguë par rupture de cordages sur prolapsus de la valve mitrale et d'un anévrysme comprimant le tronc coronaire mais asymptomatique. La correction chirurgicale complète des lésions a été effectuée avec succès.

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Cause inhabituelle d'insuffisance mitrale: implantation involontaire d'une sonde de stimulation endocavitaire dans le ventricule gauche. A propos d'un cas.

  • Les implantations de stimulateurs cardiaques définitifs peuvent être associées à différents types de complications dont les malpositions de sonde(s). Nous rapportons l'observation d'une malposition de sonde dans le ventricule gauche à travers le septum interauriculaire. Le diagnostic de ce type de malposition peut se faire par l'électrocardiogramme de surface et la radiographie du thorax. Les échographies transthoracique et transœsophagienne confirment le diagnostic et permettent une stratégie thérapeutique. Cette malposition est potentiellement dangereuse par le risque thromboembolique qu'elle entraîne.

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L'insuffisance mitrale par dégénerescence myxoïde: aspect biochimique et considérations physiopathologiques.

  • La valvule mitrale est une structure complexe soumise par sa fonction à des sollicitations mécaniques importantes et répétées. L’insuffisance mitrale par dégénérescence myxoïde est actuellement l’une des étiologies les plus fréquentes des valvulopathies mitrales. Cette atteinte de la valve est par ailleurs retrouvée dans des affections génétiques du tissu conjonctif. Nous proposons l’hypothèse que l’insuffisance mitrale par dégénérescence myxoïde serait la résultante d’une anomalie de la fonction des cellules interstitielles des tissus conjonctifs et/ou de leurs rapports avec la matrice extracellulaire. Après un rappel général du rôle de la matrice extracellulaire conjonctive au niveau du coeur, nous caractérisons l’insuffisance mitrale dégénérative et en dressons, sur base de nos travaux et de la littérature un bilan biochimique permettant de proposer une hypothèse physiopathologique.

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Prise en charge de l'insuffisance mitrale fonctionnelle.

  • L’insuffisance mitrale (IM) fonctionnelle, complication fréquente de l’insuffisance cardiaque systolique est la conséquence du remodelage ventriculaire gauche qui déplace les feuillets valvulaires et leur point de coaptation. Elle est associée à une mortalité accrue. L’IM ischémique a un caractère dynamique qui peut être évalué et quantifié par échocardiographie Doppler d’effort. Ce caractère dynamique a une importance clinique et pronostique. Plusieurs modalités thérapeutiques peuvent être envisagées pour la prise en charge de l’IM fonctionnelle. Le traitement médical optimal est requis. Certains patients bien sélectionnés peuvent bénéficier d’une resynchronisation ventriculaire. Une chirurgie réparatrice de la valvule mitrale peut être efficace – anneau sous-dimensionné -, mais les indications restent controversées. L’annuloplastie percutanée est prometteuse et nous avons procédé à la première implantation mondiale d’un des appareillages actuellement à l’étude.

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Insuffisance mitrale organique.

  • L'insuffisance mitrale organique chronique est longtemps bien tolérée sur le plan fonctionnel, mais la dysfonction ventriculaire gauche peut précéder l'apparition des symptômes. L'échocardiographie doppler est l'examen clé, il permet de confirmer le diagnostic, de préciser le mécanisme et l'origine, et d'évaluer la sévérité et le retentissement sur les cavités cardiaques et les pressions pulmonaires. Le traitement curatif est chirurgical. Deux types de correction sont proposés : la chirurgie réparatrice (plastie) ou le remplacement valvulaire par prothèse. La chirurgie est indiquée quand l'insuffisance mitrale organique est sévère non seulement chez les patients symptomatiques mais aussi chez les patients asymptomatiques lorsqu'il existe des signes de dysfonction ventriculaire gauche ou des troubles du rythme supraventriculaire telle une arythmie complète. Des indications encore plus précoces peuvent être discutées dans des centres très expérimentés chez des patients asymptomatiques à condition d'avoir de très fortes chances de réparation valvulaire à bas risque.

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Traitement chirurgical de l’insuffisance mitrale : quelle chirurgie pour quel patient ?

  • La prise en charge chirurgicale de l’insuffisance mitrale a été complètement modifiée ces dernières années. La chirurgie conservatrice a connu un essor important avec l’apparition de techniques chirurgicales reproductibles et durables rendant la chirurgie de remplacement valvulaire de moins en moins fréquente. La disparition quasi complète du rhumatisme articulaire aigu dans les pays occidentaux a entraîné une diminution importante des insuffisances mitrales rhumatismales , les insuffisances mitrales dégénératives représentent à l’heure actuelle la principale étiologie d’insuffisance mitrale. De plus, le pronostic de cette pathologie a été transformé par la prise en charge chirurgicale précoce. Ce traité fait le point sur les différentes techniques chirurgicales actuelles et leurs indications dans les différentes causes d’insuffisance mitrale.

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Quantification de l'insuffisance mitrale par échocardiographie Doppler. Corrélations avec la ciné-angiographie chez 60 patients.

  • La quantification non invasive de l'insuffisance mitrale reste à ce jour un réel problème. Ce travail a pour but d'évaluer la validité d'une nouvelle méthodologie de mesure par échocardiographiedoppler de la fraction de régurgitation mitrale. L'étude regroupe 60 patients (moyenne d'âge 61 ans) en rythme sinusal et porteurs d'une insuffisance mitrale. Le débit cardiaque est mesuré par écho-doppler à 4 sites: les anneaux aortique, pulmonaire et mitral et l'extrémité des feuillets mitraux selon une procédure validée et publiée antérieurement. A partir de la moyenne des débits aortique et pulmonaire d'une part et mitraux d'autre part est calculée la fraction de régurgitation: (débit mitral moyen-débit aorto-pulmonaire moyen)/débit mitral moyen.

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Insuffisance mitrale ischémique.

  • Due à une régurgitation sur valve anatomiquement saine par dysfonction directement liée au processus ischémique, l'insuffisance mitrale ischémique (IMI) concerne plus de 20 % des patients en post-infarctus et double le risque de mortalité. La responsabilité du remodelage ventriculaire (par déplacement des piliers mitraux) dans la survenue de l'IMI a été démontrée expérimentalement. L'échocardiographie tridimensionnelle a permis de mieux comprendre le rôle central de la modification de la géométrie de l'appareil, sous-valvulaire, dans la genèse de l'IMI. Les résultats inconstants du traitement chirurgical par anneau sous-dimensionné ont conduit à la recherche d'alternatives thérapeutiques. La correction de cette fuite lors d'un pontage reste un sujet d'actualité. L'application des nouvelles techniques de plastie mitrale semble plus efficace et permettra peut-être de trancher cette question.

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Valeur relative de l'atténuation et de la négativation du flux veineux pulmonaire systolique dans l'insuffisance mitrale sévère. Etude échocardiographique transoesophagienne.

  • Le but de ce travail est d'étudier le profil vélocimétrique de la fraction systolique du flux veineux pulmonaire dans l'insuffisance mitrale. Dans cette étude, nous avons répertorié 3 profils flumétriques au niveau de la veine pulmonaire supérieure gauche. L'inversion de la fraction systolique du flux veineux pulmonaire se montre spécifique de l'insuffisance mitrale grade 4 à l'angiographie (spécificité à 97% et sensibilité à 100%).

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Intérêt de l'écho-doppler couleur dans le diagnostic de l'insuffisance mitrale diastolique contemporaine d'insuffisances aortiques sévères. A propos de 2 cas.

  • Les auteurs soulignent, grâce à deux observations caractéristiques, l'intérêt de l'échocardiographie-doppler couleur dans le diagnostic de l'insuffisance mitrale télédiastolique. Il s'agit de 2 observations d'endocardites infectieuses aortiques sévères ayant nécessité une chirurgie rapide. Le doppler couleur joue un rôle essentiel en facilitant le diagnostic d'insuffisance mitrale télédiastolique dont on connaît, dans ce contexte, le caractère péjoratif.

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