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  • La constante augmentation de la pression médicolégale en obstétrique constitue un problème préoccupant dans les pays développés, du fait des indemnisations croissantes des paralysies cérébrales, avec comme conséquence une flambée des primes d’assurance professionnelle conduisant de nombreux obstétriciens à abandonner la pratique des accouchements. Cinquante-quatre à 74 % des plaintes en responsabilité concernent des anomalies des tracés cardiotocographiques (CTG), mal interprétées ou suivies de réactions inadéquates ou trop tardives. Une revue critique des neuf critères retenus par le Collège des obstétriciens et gynécologues américains et par l’Académie américaine de pédiatrie pour caractériser l’encéphalopathie néonatale et la paralysie cérébrale, est effectuée à propos des quatre paramètres essentiels définissant l’asphyxie chez le nouveau-né à terme et des cinq critères mineurs évoquant une atteinte intrapartum. La nécessité d’un examen anatomopathologique du placenta est soulignée afin de pouvoir rattacher une paralysie cérébrale à une asphyxie fœtale, grâce à la confirmation d’événements « sentinelles » survenus avant ou pendant le travail ou bien grâce à la découverte de lésions thrombotiques affectant la circulation fœtale, d’aspects évoquant une insuffisance placentaire ou de réponses circulatoires d’adaptation à une hypoxie chronique dans les villosités. L’histologie placentaire doit aussi permettre d’exclure l’origine asphyxique d’une paralysie cérébrale en révélant des réactions inflammatoires aiguës de chorioamniotite avec dissémination au fœtus ou des aspects compatibles avec une maladie métabolique. L’imagerie cérébrale par résonance magnétique (IRM) nucléaire est fondamentale pour élucider le mécanisme et la chronologie des atteintes tissulaires hypoxiques, en localisant préférentiellement les lésions sur la substance blanche ou sur la substance grise du cerveau. Certaines asphyxies intrapartum peuvent être prévenues en effectuant une césarienne programmée pour un fœtus fragile, en évitant la survenue de certains événements « sentinelles » et surtout en répondant de façon appropriée aux anomalies CTG et en procédant avec compétence à la réanimation néonatale. Au cours de la réunion d’expertise contradictoire, il est indispensable de disposer d’un CTG lisible, d’un partogramme bien documenté, d’une analyse des gaz du sang au cordon ombilical, d’un examen anatomopathologique du placenta et d’une évaluation complète du nouveau-né incluant une IRM cérébrale. Le risque médicolégal peut être réduit par une formation continue en CTG, en respectant les recommandations nationales concernant le rythme cardiaque fœtal (RCF), en utilisant des méthodes complémentaires comme le pH ou les lactates au scalp, en réalisant de régulières revues de mortalité et morbidité (RMM) des dossiers litigieux et en instaurant la pratique périodique d’audits ou d’évaluations de la pratique professionnelle (EPP) à propos des acidoses néonatales sévères, des transferts en réanimation néonatale, des ventilations assistées et des délais observés entre la décision et la réalisation des accouchements opératoires. Compte tenu de la rapidité d’installation des lésions cérébrales fœtales en cas d’asphyxie aiguë, il reste de nombreux dossiers où aucune faute ne peut être retenue contre l’accoucheur. Inversement, un épisode hypoxique anténatal bien documenté au niveau cérébral n’exclut pas automatiquement une aggravation par une prise en charge défaillante pendant l’accouchement.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Déterminants de syncopes vasovagales malignes avec asystoles révélées par le test d'inclinaison et incidences thérapeutiques.

  • Afin d'évaluer les déterminants de syncopes vasovagales malignes avec asystoles révélées par le test d'inclinaison et déterminer les implications thérapeutiques éventuelles, 179 patients (91 femmes et 88 hommes, âge moyen 36.6 ± 20.1 ans) adressés pour bilan de syncopes inexpliquées ont été étudiés. Le test a été réalisé avec une inclinaison de 60° pendant 45 minutes. L'isoprénaline (0.02 à 0.08 μg/kg/mn) a été injectée en bolus en cas de négativité du test passif. L'asystole a été définie comme une pause ventriculaire ≥ 5 secondes. Résultats: Dix (13%) des 77 patients avec test d'inclinaison positif ont eu une réaction cardio-inhibitrice avec asystole prolongée d'une durée de 11.9 ± 4.9 secondes en moyenne. Comparés aux 67 autres patients avec test positif, ceux avec asystole paraissaient plus jeunes (23.9 ± 14.8 ans vs 32.9 ± 18.5 ans, NS) et avaient des antécédents de convulsions (6/10 vs 9/67, p = 0.05) et de traumatismes (9/10 vs 27/67, p = 0.005) plus fréquents durant les épisodes spontanés. L'implantation d'un pacemaker a été retenue en première intention pour les 6 premiers patients. Leurs tests d'inclinaison de contrôle sont demeurés positifs (preS = 4, S = 1) malgré une stimulation DDD à 45 batt/mn. Cinq de ces patients ont été de nouveau testés sous bêtabloquants, de même que les 4 suivants. Six patients traités par bêtabloquants ont vu leurs symptômes totalement disparaître (n = 3) ou s'atténuer (n = 3), à l'inverse de 3 autres pour qui le test d'inclinaison est demeuré positif avec récidive d'asystole. Le suivi moyen de 22.7 ± 11 mois a porté sur 169 patients et les dix patients avec asystoles sont demeurés totalement asymptomatiques. Conclusion: une réponse asystolique au cours du test d'inclinaison caractérise les syncopes vasovagales qualifiées de malignes. Il s'agit volontiers de patients jeunes, avec des antécédents de traumatismes et de convulsions plus fréquents. Les bêtabloquants se révèlent au moins aussi efficaces que la stimulation cardiaque définitive pour prévenir les symptômes dans ce sous-groupe spécifique.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Forme légale et coût des prescriptions à l'Hôpital Central de Yaoundé, Cameroun.

  • La rédaction d'une ordonnance est le dernier acte de la consultation médicale. Témoignage écrit de celle-ci, elle engage la responsabilité médico-légale du praticien et des intervenants ultérieurs. En situation économique critique et dans les pays où la couverture sociale est limitée, son exécution obère le budget familial. A la faveur d'une enquête de fréquentation de l'Hôpital Central de Yaoundé, Cameroun, 285 ordonnances en provenance du Service des Urgences et du Service des Consultations Externes ont été analysées. Si la majorité d'entre elles répondait aux critères légaux de bonne identification du prescripteur et du malade, 20 à 30 % ne mentionnaient ni identité ni qualité du prescripteur. Elles étaient le plus souvent lisibles et compréhensibles pour les exécutants paramédicaux et pour le patient. La prescription moyenne variait de 2 à 5 articles selon le service. Aux consultations, les praticiens faisaient peu appel à des spécialités commercialisées par le point de vente public de la pharmacie de l'hôpital qui ne représentait que 16 % des prescriptions, alors que dans 68 % des cas un substitut hospitalier était disponible. Aux urgences, les prescriptions, plus stéréotypées, étaient susceptibles d'être commercialisées dans 73 % des cas sur place. Cinq classes médicamenteuses (antalgiques-antipyrétiques, antibiotiques généraux, antipaludiques, anti-inflammatoires non stéroidiens et vitamines) représentaient les 2/3 des prescriptions. Les paramètres pratiques (présentation, voie d'action, dose unitaire, fréquence des prises et durée du traitement) se retrouvaient dans 85 % des ordonnances rédigées aux consultations et dans 50 % de celles rédigées aux urgences. Avec d'importantes variations, le coût moyen d'une ordonnance servie en pharmacie d'officine était identique dans les deux groupes, de l'ordre de 9 500 francs CFA. Il pourrait être réduit de plus de la moitié grâce au recours à la pharmacie de l'hôpital. Formation et information devront porter sur l'ensemble des prescripteurs, particulièrement sur les étudiants. En accord avec les praticiens, une sélection de spécialités et de médicaments génériques devrait permettre d'abaisser davantage le coût de l'ordonnance en pharmacie hospitalière.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Mise au point sur la prise en charge de la syncope vasovagale.

  • Prérequis : Les syncopes vasovagales (SVV) représentent la cause la plus fréquente de syncope. Malgré leur bénignité, la qualité de vie peut être sérieusement affectée dans une proportion non négligeable de patients très symptomatiques. Le but est faire le point sur les connaissances actuelles dans le domaine des SVV, d'appréhender l'utilité de certaines explorations en tant qu'outil diagnostique et de rapporter les derniers acquis dans la prise en charge thérapeutique. Méthodes : La revue de la littérature a fait appel à l'interrogation de la base de données MEDLINE. Cette étude a été entreprise avec les mots-clés suivants, croisés avec « vasovagal syncope »: pathophysiology, diagnosis, tilt-table testing, implantable loop recorder, treatment, tilt training, isometric muscle tensing, cardiac pacing. Résultats: Face à une histoire typique de SVV, le diagnostic peut être établi sans besoin de pousser les investigations. Des explorations complémentaires seront réalisées si le diagnostic demeure incertain. A cause d'une physiopathologie encore imparfaitement élucidée, l'approche thérapeutique des SVV est fréquemment empirique. La prise en charge se limite souvent à rassurer le malade en lui conseillant d'adopter certaines règles de comportement et d'éviter les situations déclenchantes. Pour les patients se plaignant de syncopes récurrentes avec des symptômes prémonitoires, on préconisera initialement une approche conservatrice non pharmacologique telle que la contraction musculaire isométrique. La réadaptation à l'orthostatisme est aussi à proposer en première intention chez les patients motivés. Cependant, la persistance des plaintes à cause de la fréquence des crises syncopales et leur survenue imprévisible et brutale, impose une stratégie thérapeutique plus agressive avec nécessité d'un traitement phannacologique prophylactique. Plusieurs traitements pharmacologiques ont été proposés mais sans succès probant comme le prouvent les vraies études randomisées. Le rôle de la stimulation cardiaque est controversé et ses indications devraient se restreindre aux patients de plus de 40 ans se plaignant de syncopes sévères et récurrentes résistantes à toute autre thérapeutique et associées à une bradycardie profonde pendant l'épisode syncopal.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Fractures du col de l'astragale: 40 cas revus au recul moyen de 9 ans.

  • Les fractures du col de l'astragale sont grevées d'un taux élevé de complications. Le nombre de ces dernières, notamment l'ostéonécrose avasculaire et l'arthrose post-traumatique, peut être réduit par une prise en charge adéquate. Nous avons revu afin de juger du résultat à long terme une série de 40 fractures du col de l'astragale traitées dans notre service de 1979 à 1995. Le recul moyen est de 9 ans. D'après la classification de Hawkins, nous avons traité 10 fractures de type I (7 de manière orthopédique et 3 de manière chirurgicale), 17 fractures de type Il (3 de manière orthopédique et 14 de manière chirurgicale), 11 fractures de type III (1 de manière orthopédique et 10 de manière chirurgicale) et 2 fractures de type IV traitées de manière chirurgicale. On note deux patients avec des fractures bilatérales et 7 fractures ouvertes. Lors d'une réduction ouverte et ostéosynthèse, l'abord le plus utilisé a été un abord antéro-interne, 18 cas sur 29, toutes fractures confondues et 1 patient seulement a nécessité une double approche pour une fracture de type III. Le moyen de fixation le plus fréquent a été les vis spongieuses, 17 fois sur 29 dont 3 fois avec des vis canulées, 9 fois des vis corticales, 2 fois des broches de Kirschner et une fois des agrafes. Selon la classification de l'AOFAS, le score fonctionnel moyen à la révision était de 94,4 sur 100 pour les types I, de 78,5 pour les types II, de 69,5 pour les types III et 57,5 pour les types IV. A terme 68 % des cas présentaient des signes d'arthrose, symptomatique 9 fois sur 10. Un traitement conservateur pour les fractures de type I est souhaitable et les autres types doivent bénéficier d'une réduction ouverte avec ostéosynthèse. L'apparition d'une arthrose ultérieure est corrélée avec le type de la fracture et influence clairement le score fonctionnel. Nous ne déplorons que 2 cas d'ostéonécrose à long terme ayant nécessité une arthrodèse ultérieure. Ce chiffre faible est peut-être lié au fait que la plupart des patients ont dû respecter une décharge du membre inférieur de plusieurs mois.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Troubles anxieux et syncopes inexpliquées présumées d'origine vasovagale.

  • L'impact des troubles anxieux sur le diagnostic et la prise en charge des patients avec syncopes (S) inexpliquées a été analysé chez 178 patients (91 F et 87 H, d'âge moyen 36,5 ± 20 ans, ayant présenté 10,7 ± 24 épisodes de S en moyenne). Aucun n'avait de cardiopathie sous-jacente en dehors de hypertendus modérés. Ces patients ont bénéficié d'un test d'inclinaison (TI) à 60° durant 45 minutes. L'isoprotérenol a été injecté en bolus en cas de négativité du test d'inclinaison de base. Avant la réalisation du test, les patients ont été classés selon la mise en évidence (n = 38) ou non (n = 140) de troubles anxieux en fonction des critères diagnostiques du D S M III-R. Résultats : Le test d'inclinaison a été positif chez 76 patients, 9 développant une réaction cardio-inhibitrice avec asystole prolongée. Les patients anxieux avaient des épisodes de S plus fréquents (24 ± 43 vs 7 ± 13 , p = 0,001), un Intervalle entre deux S plus rapproché (11,5 ± 23 mois vs 12,5 ± 20 mois , p = 0,02) mais des tests d'inclinaison plus souvent négatifs (27/38 vs 75/140 : p = 0,05). Le suivi a porté sur 168 patients, 10 ayant été perdus de vue. Un traitement préventif a été entrepris chez 59 patients qui ne différaient des autres que par l'âge (30 ± 18 ans vs 39 ± 21 ans , p = 0,004). Après un suivi moyen de 24,5 ± 15 mois, 26 patients (15%) ont présenté une récidive de syncope. Le taux de récidive a été identique chez les patients avec tests d'inclinaison positif ou négatif, ainsi que chez ceux traités ou non. Par contre, il a été plus élevé chez les patients anxieux (12/25 vs 14/117 , p = 0,001) qui en plus ont signalé une moindre amélioration de leurs symptômes sur un plan subjectif (12/15 vs 74/20 , p = 0,001). La variable «anxiété» a ainsi été identifiée comme le seul facteur prédictif de récidive de syncopes. Conclusion : Parmi les patients adressés pour un bilan de syncopes inexpliquées, il en existe souffrant de troubles anxieux chez lesquels le test d'inclinaison est plus souvent négatif et qui ont un risque plus élevé de récidive de S. Ceux-ci méritent certainement une prise en charge spécifique.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Asphyxie périnatale et paralysie cérébrale: implications médico-légales.

  • Au cours des trente dernières années, la pratique obstétricale s'est notablement modifiée (monitorage fœtal systématique perpartum, augmentation importante du taux de césarienne,) dans le but de prévenir l'asphyxie périnatale et tout particulièrement sa fraction perpartum. Mais l'amélioration des paramètres néo-natals ne s'est pas accompagnée d'une évolution parallèle du taux de paralysie cérébrale qui est resté stable autour de 2 ‰ au cours des trente dernières années. De fait, les causes de la paralysie cérébrale sont très majoritairement anténatales, ce qui explique l'échec de la technologie perpartum censée prévenir ce risque, de même que celui de la césarienne préventive. A partir de l'analyse exhaustive de la littérature des trente dernières années, des critères ont été proposés pour pouvoir établir une éventuelle relation causale entre une asphyxie aiguë perpartum et une paralysie cérébrale: des études en population ont démontré que cette relation était très minoritaire. Mais l'obstétrique est une discipline qui est tout particulièrement soumise à une inflation des primes d'assurance pour faire face à une sinistralité néonatale, très souvent attribuée à une mauvaise gestion de l'accouchement, en particulier pour le cas de la paralysie cérébrale, à un défaut ou une réalisation trop tardive d'une césarienne. L'expertise périnatale judiciaire est encore trop souvent basée sur des notions devenues obsolètes. Une réforme de l'expertise s'impose mais sera probablement inefficiente tant qu'elle se contentera d'améliorer les problèmes uniquement structurels en amont de l'expertise. Le modèle américain, initié par les neurologues et adopté par de nombreuses disciplines s'avère séduisant pour tous, y compris avocats et magistrats: il consiste à vérifier le caractère éthique des expertises contestées par les parties qui les saisissent et à en tirer éventuellement des conséquences sur le plan professionnel.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Place du test post-coïtal direct de Hühner dans le bilan de la stérilité conjugale en milieu africain au Sénégal. (A propos de 2593 tests post-coïtaux réalisés par le laboratoire de cytologie clinique, cyto-génétique et biologie de la reproduction du CHU de Dakar, Sénégal) 1983-1993.

  • Analysant les résultats de 2593 tests post-coïtaux directs de Hühner (TPC) réalisés au laboratoire de cytologie clinique-cytogénétique et biologie de reproduction du CHU de Dakar de 1983 à 1993, les auteurs montrent l'importance du facteur infectieux chez la femme, mais surtout le rôle de la déficience masculine dans la stérilité conjugale en milieu africain. Ces réalités sont confirmées par les résultats des examens cyto-spermiologiques de contrôle des tests post-coïtaux déficients. Ces examens de sperme laissent apparaître, entre autres, la forte prévalence des azoospermies (25%) et des oligo-asthénotératozoospermies (44%) chez les époux des femmes stériles en milieu négro-africain au Sénégal. Des tests colpocytologiques de Papanicolaou ont été systématiquement réalisés en même temps que 1902 de ces TPC. Cent-vingt lésions épithéliales du col utérin ont été ainsi dépistées. Il s'agit de 81 condylomes (HPV), 25 CIN1, 11 CIN2 et 3 CIN3 (CIN = NCIE : néoplasie cervicale intra-épithéliale = dysplasie). Ces faits suggèrent une technique minutieuse et l'interprétation prudente des résultats en tenant compte du fait que la compétence, l'expérience et l'objectivité du praticien sont essentielles. Cette étude nous a appris qu'il faut, autant que possible, donner aux biologistes de la reproduction devant officier dans les pays du Sud où les incidences respectives de la stérilité conjugale et des lésions précancéreuses et cancéreuses du col utérin sont élevées, une formation polyvalente qui leur permettra de pratiquer conjointement le test post-coital direct de Hühner (TPC) et le test colpocytologique de Papanicolaou (TP), à condition de disposer d'un microscope.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Réinnervation vagale sensitive et la composition du muscle sternocéphalique chez le lapin.

  • La suture croisée hétérogène consiste à réinnerver, chez le lapin, le muscle sternocéphalique par l'extrémité périphérique du nerf pneumogastrique sectionné au-dessus du ganglion plexiforme, en la suturant sur l'extrémité périphérique du nerfspinal accessoire, nerf moteur de ce muscle. Cette démarche expérimentale a montré la capacité des afférences vagales à établir des jonctions neuromusculaires avec des fibres musculaires somatiques et souligne leur grande plasticité. Les résultats obtenus avec ce modèle expérimental nous amènent, d'une part, à nous interroger sur l'aptitude de ces neurones à s'opposer à l'atrophie inhérente à la dénervation et, d'autre part, à évaluer les transformations induites à long terme, au niveau du muscle, lors de sa réinnervation. Notre travail, réalisé sur des lapins suturés, dont la réinnervation est prouvée électrophysiologiquement, montre qu'après 3 mois les muscles sternocéphaliques réinnervés retrouvent la totalité de la masse qu'ils ont perdue à la suite de leur dénervation. Cette récupération pondérale s'accompagne, d'une part, d'une hypertrophie statistiquement significative des quatre types de myofibres (I, IIBD, IIC et IIA) mises en évidence, par histochimie, dans ce muscle et, d'autre part, d'une néoformation de fibres musculaires caractérisée par l'apparition de myotubes et de jeunes myofibres reconnaissables, en coupes transversales, à la position centrale de leurs noyaux. Par ailleurs, la réinnervation s'accompagne d'importantes variations, par rapport aux muscles sternocéphaliques témoins, du pourcentage des différents types de myofibres en présence et de leur répartition. Concernant, enfin, les isoformes des chaînes lourdes de la myosine exprimées dans les muscles réinnervés, les afférences vagales entraînent, par rapport aux muscles témoins, la disparition des isoformes rapides MHCIIB et MHCIID, le maintien du pourcentage de l'isoforme rapide MHCIIA et l'augmentation, significative, de l'isoforme lente MHCI.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Apport du test à l'adénosine-5′-triphosphate (ATP) dans l'évaluation diagnostique et l'approche thérapeutique des syncopes d'origine indéterminée (vasovagale ou neurocardiogénique)

  • La prévalence des syncopes augmente avec l'âge. Plus de la moitié d'entre elles correspondent à une réponse réflexe inappropriée du système nerveux autonome à certaines circonstances déclenchantes. Elles constituent le groupe des syncopes neurocardiogéniques réflexes ou vasovagales, liées soit à une chute tensionnelle, soit à une bradycardie, soit à l'association des deux mécanismes. La recherche du mécanisme réflexe responsable repose habituellement sur le tilt test (test provocatif) capable de reproduire les signes fonctionnels spontanés dans plus de la moitié des cas (tilt positif) par vasoplégie intense (80 % des cas) syncopale ou présyncopale. A l'inverse, le test à l'ATP (20 mg bolus i.v.) provoque une réaction cardio-inhibitrice vagale majeure indépendante de tous facteurs subjectifs (test descriptif) qui, chez le patient souffrant d'hypervagalisme sévère, peut provoquer une pause cardiaque supérieure à dix secondes (test ATP positif), avec ou sans symptômes associés. La positivité de ce test augmente avec l'âge et la présence de cardiopathie sous-jacente. Il a été démontré que l'implantation d'un pacemaker double chambre chez les patients ATP positif réduisait significativement le risque de récidive syncopale et que, sous stimulation permanente à 70 bpm, les éventuelles récidives devaient probablement correspondre à un phénomène vasoplégique associé, minoré jusqu'alors et ne correspondant pas à une indication de stimulation définitive. L'usage du test à l'ATP devrait pouvoir s'étendre au diagnostic de tout type de syncope , sa positivité identifie un groupe de patients dont le mécanisme de la syncope est susceptible d'être amélioré par l'implantation d'un pacemaker définitif.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Implications médico-légales au cours du traitement sclérosant des varices.

  • Si elles sont naturellement exceptionnelles eu égard au nombre de scléroses effectuées, elles sont toujours observées , 58 dossiers de procédures médico-légales ont été étudiés. Les injections intra-artérielles constituent indiscutablement la complication la plus grave , nous avons observé 40 lésions de ce type dont les conséquences ont été : - 7 amputations majeures, dont 2 au-dessus du genou et 5 au-dessous du genou , - 6 amputations périphériques mineures de un ou plusieurs orteils , - 27 séquelles graves, essentiellement par rétraction du muscle triceps sural. Ce type d'accidents s'observe avant tout par tentative de sclérose de la crosse saphénienne externe, d'autres sites peuvent être en cause : le creux inguinal par tentative de sclérose de la crosse saphénienne interne, le 1/3 inférieur de jambe avec injection directe de l'artère tibiale antérieure ou postérieure ou de l'une de ses branches. Les injections sous-cutanées de produit sclérosant peuvent provoquer soit une simple réaction inflammatoire, soit une nécrose cutanée avec escarre. Les troubles neurologiques qui ont été observés sont dus à l'atteinte directe du nerf par le produit sclérosant. Il peut s'agir de troubles sensitifs avec par exemple l'atteinte de la branche cutanée du nerf sciatique poplité externe, dans d'autres cas des troubles moteurs sont possibles. Les accidents thrombo-emboliques veineux et pulmonaires (4 cas) semblent exceptionnels si l'on exige les critères modernes du diagnostic de phlébite. Les réactions générales, allergiques et anaphylactiques, apparaissent très rares et souvent en rapport avec un surdosage. Il en est de même pour les réactions toxiques. Un cas de septicémie s'est produit après incision de caillots post-sclérose. Sur le plan médico-légal, la responsabilité du praticien est généralement reconnue pour les accidents graves (injections intra-artérielles) entraînant des troubles trophiques. Elle est discutée après nécrose ou escarre limitée.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Les marqueurs de vitalité des blessures en pathologie médicolégale

  • La datation des blessures reste l’une des plus grandes difficultés en pathologie médicolégale. Pour attester de la vitalité d’une blessure récente, l’analyse histologique classique est mise en défaut lorsqu’aucune cellule inflammatoire n’est visible. La détermination du caractère pré-mortem d’une blessure a ainsi fait l’objet de multiples études, à la recherche de marqueurs impliqués dans la coagulation ou l’inflammation, mis en évidence avec diverses techniques enzymatiques, de biologie moléculaire ou immunohistochimiques. Dans cette mise au point, nous rappelons tout d’abord quelques principes méthodologiques à respecter. Nous faisons ensuite une synthèse des principales études disponibles dans la littérature. Nous insistons sur l’immunohistochimie, qui devrait être la méthode à privilégier, car facile à mettre en œuvre, et permettant d’apprécier la localisation des molécules d’intérêt. Certains marqueurs semblent prometteurs, comme TNFα, IL-1β, IL-6, TGFα ou TGFβ1. Ces résultats méritent d’être corroborés par d’autres études, menées par des équipes indépendantes, en intégrant de multiples témoins, avant de pouvoir envisager leur utilisation en pratique quotidienne. En particulier, il est nécessaire de tester les anticorps sur un nombre suffisant de blessures infligées en post-mortem. En effet, le risque de surexpression dans des blessures post-mortem est critique, certains marqueurs de prime abord très prometteurs ayant été récusés devant la découverte de faux-positifs dans des études ultérieures, comme par exemple la fibronectine ou la P-sélectine. Finalement, c’est probablement l’utilisation combinée de plusieurs marqueurs, évalués sur de larges groupes de blessures pré- et post-mortem, qui devrait permettre d’obtenir des valeurs de sensibilité et de spécificité optimales.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Modifications cristallines et transformations polymorphes au cours des opérations galéniques.

  • Plus de la moitié des composés pharmaceutiques sont sujets au phénomène de polymorphisme ou de pseudo-polymorphisme, c'est-à-dire qu'ils existent sous plus d'une structure cristalline (polymorphes vrais, hydrates, solvates) ou comme produit plus ou moins amorphe. À ce titre, il présentent, à l'état solide, des caractéristiques physico-chimiques (point de fusion, point de transition, plasticité, solubilité, hygroscopicité, réactivité chimique) différentes, qui à leur tour peuvent avoir des incidences sur les propriétés pharmaco-techniques et biopharmaceutiques des principres actifs ou des excipients (comprimabilité, vitesse de dissolution, biodisponibilité, activité pharmacologique, stabilité). Considérant une substance chimiquement bien définie, on peut se trouver en présence de tel ou tel état cristallin ou forme polymorphe en fonction de la source d'approvisionnement ou simplement du lot en question. Mais il se peut aussi que l'on observe des changements de propriétés pharmaco-techniques ou biopharmaceutiques dus à des phénomènes de transformations polymorphes, selon le traitement mécanique, thermique ou les conditions environnementales (intervention d'un solvant, désolvatation) qu'a subi le produit ou la forme médicamenteuse. Le présent article passe en revue les aspects fondamentaux liés à ces phénomènes et présente des exemples de la littérature, classiques ou récents, de transformations observées lors d'un broyage ou d'une trituration, d'une compression, de la mise en suspension d'un principe actif, d'une granulation, de tests de dissolution ou de libération, d'essais de stabilité, d'une nébulisation, d'une lyophilisation ou encore de la préparation d'adsorbats ou de complexes.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Fractures de Monteggia et de Galeazzi homolatérales.

  • Les auteurs rapportent un cas très rare d'association de fractures de Monteggia et de Galeazzi sur un même avant-bras, survenu chez une jeune femme de 23 ans après un accident de la voie publique. Les fractures des deux os de l'avant-bras ont été réduites et ostéosynthésées avec des montages solides. La luxation de la tête radiale s'est réduite spontanément , l'instabilité radio-ulnaire inférieure a été traitée par blocage de l'articulation avec une broche de Kirschner pendant un mois. Au recul de 24 mois, le résultat était satisfaisant avec une pronation à 40° et supination à 70°. La flexion-extension du coude et du poignet, ainsi que la force musculaire étaient identiques à celles du côté opposé. Les auteurs rappellent la rareté de cette association et la place de la chirurgie systématique dans le traitement des lésions de Monteggia de l'adulte. L'observation confirme l'importance du rétablissement exact de l'anatomie et d'une ostéosynthèse solide de l'ulna pour la réduction et le maintien de la tête radiale. L'exploration chirurgicale de l'articulation huméro-radiale n'est nécessaire qu'en cas d'impossibilité de réduction. Les mêmes exigences doivent être appliquées à la synthèse du radius dans les fractures de Galeazzi , lorsqu'il persiste une instabilité radio-ulnaire inférieure, leur choix thérapeutique consiste en une stabilisation provisoire par broche de cette articulation. Le cas rapporté ne les incite pas à partager l'avis de Hughston qui préconise la résection d'emblée de l'extrémité distale de l'ulna , secondairement, en cas de persistance d'instabilité gênante, une ostéotomie selon la technique de Sauvé-Kapandji reste un recours possible.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Évaluation de l’activité anti-inflammatoire et screening phytochimique des feuilles de Annona senegalensis

  • Objectif. Cette étude a pour but de mettre en évidence l'activité anti-inflammatoire de l'extrait d'éthanol de Annona senegalensis et de faire son screening phytochimique. Méthodes. Les rats ont été repartis en trois lots. Le premier lot a reçu uniquement les instillations et injection saline par voie intrapértonéale pendant les jours J0 et J7. C'est la phase de sensibilisation des rats de ce lot. Puis, aux jours J21, J22 et J23, les rats du même lot (Lot 1) ont reçu des injections salines sous anesthésie. Le deuxième lot (Lot 2) est constitué de rats n'ayant pas subi de traitement par l'extrait de Annona senegalensis. Les rats de ce lot ont été sensibilisés par une injection intrapéritonéale (50 μL) d'une solution d'albumine (50 μg/rats) dissoute dans l'hydroxyde d'aluminium, aux jours JO et J7. Puis, au cours de la phase de provocation, on a injecté par voie intrapéritonéale une solution physiologique (saline) contenant 0,9 % de chlorure de sodium à une concentration de 1,5 %, aux jours J21, J22 et J23. Le sacrifice a eu lieu au jour J24, soit 24 heures après la dernière provocation à l'ovalbumine. De même, les rats du troisième lot (Lot 3) ont fait l'objet d'une sensibilisation grâce à l'ovalbumine associée à l'hydroxyde d'aluminium aux jours J0 et J7. Ensuite pendant l'étape de provocation, les rats de ce lot ont subi respectivement aux jours J21, J22 et J23, un traitement conjugué d'albumine et d'extrait éthanolique de Annona senegalensis (par injection de 0,4 mL d'extrait par voie intrapéritonéale en utilisant comme dose 7,10

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

État des lieux et implications médico-légales en France du stade pT0 du cancer de la prostate: une étude du CC-AFU

  • But. - Apprécier la fréquence, les circonstances et les conséquences médico-légales du stade pTOdu cancer prostatique, défini par l'absence de tumeur sur pièce de prostatectomie totale hors traitement ou résection préalable. Matériel. ― Six centres investigateurs ont rétrospectivement identifié tous les cas de pTOet sélectionné ceux survenus sans hormonothérapie ni résection prostatique préalable. Les données préopératoires, les informations histologiques de la pièce et la surveillance clinique et biologique étaient analysés. L'historique des compagnies assurantielles sur les plaintes concernant l'exercice anatomo-pathologique était consulté. Résultats. - Trente cas de cancer prostatique pT0 (0,4 %) ont été recensés sur 7693 patients opérés. L'âge médian était de 63 ans, le PSA 7,4ng/mL. Le nombre de biopsies positives en préopératoire variait de un à quatre pour une longueur tumorale médiane de 1 mm (0,3 à 18 mm). Le score de Gleason biopsique était de 3 + 3 pour 23 patients, inférieur à 6 pour cinq autres et comprenait un contingent de grade 4 chez deux patients. Avec un suivi médian de 82 mois, aucune récidive biologique ni clinique n'a été constatée. Un cas de plainte de patient pour pT0 prostatique a été recensé. Conclusion. ― La survenue d'un pT0 de la prostate a remis en cause l'ensemble des moyens diagnostiques et a pu amener à faire discuter rétrospectivement l'indication opératoire. Afin d'éviter une procédure médico-légale, il convient d'informer les patients avant prostatectomie totale de la possibilité de ce résultat.

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Tuméfaction jugale révélant une leucémie aiguë lymphoblastique.

  • Introduction. La leucémie aiguë lymphoblastique (LAL) est l'hémopathie maligne la plus fréquente chez l'enfant. Les manifestations cliniques qui conduisent au diagnostic reflètent généralement l'infiltration médullaire et extramédullaire par la maladie. Les atteintes maxillo-faciales sont exceptionnelles. Nous rapportons un rare cas de LAL de phénotype T révélé par une tuméfaction jugale droite chez un enfant âgé de 14 ans. Observation. Un enfant de 14 ans présentait depuis deux mois une tuméfaction jugale droite de 6 cm, associée à une hyperthermie, des adénopathies cervicales, une hépatomégalie et une splénomégalie. Au scanner la masse de 3 × 7 × 8 cm était environnée de volumineuses adénopathies sous-mentonnières, sous-claviculaires, médiastinales et paratrachéales bilatérales. Une anémie normocytaire, une hyperleucocytose avec 83,6 % de blastes, une neutropénie et une thrombopénie caractérisaient le bilan biologique. L'histologie de la biopsie avec étude immuno-histochimique était en faveur d'un lymphome non-hodgkinien (LNH) diffus à petites cellules. Le myélogramme a conclu à une LAL de type 1 et l'immunophénotypage sur les cellules de la moelle osseuse était en faveur d'une LAL de phénotype T. Le patient a été traité selon le protocole MARALL-06 et est décédé au dix-septième jour d'induction dans un tableau de choc septique. Discussion. Malgré leurs caractères exceptionnels, les LAL doivent être reconnues parmi les diagnostics différentiels des tumeurs jugales. Le contexte hématologique évident doit faire évoquer le diagnostic et un myélogramme doit être réalisé sans retard car l'évolution spontanée est rapidement fatale.

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Somatuline(R) autogel(R), une nouvelle forme galénique dans le traitement de l'acromégalie.

  • Le lanréotide Autogel® est une nouvelle forme galénique du lanréotide administrée mensuellement par voie sous-cutanée profonde pour le traitement des patients acromégales. Le but de cette étude clinique était d'évaluer l'efficacité et la tolérance de cette nouvelle forme retard du lanréotide dans une population importante de patients acromégales répondeurs au traitement par Somatuline LP 30 mg. Le lanréotide Autogel® était administré par voie sous-cutanée profonde tous les 28 jours à 107 patients acromégales (54 hommes, 53 femmes) âgés en moyenne de 54 ± 1 an. Tous les patients étaient traités depuis au moins 3 mois par Somatuline LP 30 mg et avaient une moyenne de GH inférieure à 10 ng/mL après au moins 5 injections IM de Somatuline LP 30 mg pratiquées tous les 14 (48 %), 10 (32 %) et 7 (20 %) jours. Les patients étaient traités par lanréotide Autogel® tous les 28 jours à la dose de 60, 90 et 120 mg en fonction de la fréquence des injections IM de Somatuline LP 30 mg tous les 14, 10 ou 7 jours. Après les 3 premières injections de lanréotide Autogel®, la concentration moyenne de lanréotide était comparable à celle observée au cours du traitement par Somatuline LP 30 mg. Les signes cliniques d'acromégalie persistants au cours du traitement par lanréotide Autogel® étaient comparables à ceux rapportés par les patients lors du traitement par Somatuline LP 30 mg. Après les 3 injections de lanréotide Autogel®, la moyenne de GH (2,87 ± 0,22 ng/mL) et de l'IGF-1 (317 ± 15 ng/mL) étaient identiques à celles mesurées après la dernière injection de Somatuline LP 30 mg (GH = 2,82 + 0,19 ng/mL, IGF-1 = 323 ± 16 ng/mL). Une concentration moyenne de GH

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Interactions entre les cyclodextrines et les triglycérides : de la stabilisation des émulsions à l’obtention d’un nouveau système galénique appelé « billes »

  • Les cyclodextrines naturelles, qui sont des oligosaccharides cycliques, peuvent être modifiées pour obtenir des dérivés plus solubles ou insolubles dans l’eau. Leur intérêt majeur est l’encapsulation moléculaire de composés hydrophobes au sein de leur cavité pour former un complexe d’inclusion. Cette propriété a été mise à profit en pharmacie galénique, pour administrer des actifs difficiles à formuler et/ou fragiles. Une application plus récente et plus originale des cyclodextrines consiste à les utiliser pour formuler des systèmes dispersés comme les micro- et nanoparticules ou bien encore les liposomes. L’apport des cyclodextrines est alors multiple : amélioration de la stabilité (molécules fragiles) et du taux d’encapsulation, modification des caractéristiques des particules… De façon plus originale, les cyclodextrines peuvent aussi être employées comme excipient constitutif du système dispersé (émulsionnant, matériau). Par exemple, les interactions entre les cyclodextrines et les triglycérides, qui sont les composés majoritaires des huiles végétales, permettent à la fois de stabiliser des émulsions simples ou multiples mais aussi de former des particules appelées « billes ». Très riches en huile, le potentiel de ces particules pour la formulation de molécules lipophiles est intéressant aussi bien pour leur administration par voie orale que cutanée. Ces deux applications sont plus particulièrement développées dans cet article.

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Toxines d'origine algale inhibitrices de sérine/thréonine phosphatases.

  • Le phytoplancton marin ou d'eau douce peut, dans certaines conditions environnementales, produire des quantités massives de phycotoxines inhibitrices des protéines phosphatases à serine/thréonine 1, 2A et 3. En milieu marin, des dinoflagellés produisent des polyéthers d'acides gras, l'acide okadaïque et ses dérivés, les dinophysistoxines, qui s'accumulent dans des fruits de mer et peuvent donner lieu après ingestion à une intoxication alimentaire de type diarrhéique (DSP). En eau douce, les microcystines et la nodularine, respectivement des peptiucs cycliques à 7 et 5 acides aminés sont des toxines hépatotoxiques. Responsables de nombreuses morts d'animaux sauvages et domestiques, ces toxines posent le problème d'un danger pour l'Homme à travers l'utilisation de l'eau de boisson et de recréation. D'autre part, toutes ces toxines se révèlent être de puissants promoteurs de tumeurs mais appartiennent à une nouvelle classe différente du TPA car elles n'agissent pas sur la Protéine Kinase C. Bien que le test de mutagénicité de Ames soit négatif, certains résultats ont mis en évidence leur potentiel génotoxique, posant ainsi le problème de l'exposition chronique à de faibles doses. Enfin, l'acide okadaïque, par sa facilité de pénétration dans tous les types cellulaires, est utilisé comme outil de recherche pour étudier les mécanismes passant par des étapes de phosphorylation / déphosphorylation de protéines qui interviennent dans de nombreux processus physiologiques.

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