Fistule [ Publications ]

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  • Le risque de désunion anastomotique après chirurgie d'exérèse d'un cancer du moyen ou du bas rectum avec exérèse du mésorectum est de l'ordre de 10 %, il est d'autant plus élevé que l'anastomose colo-rectale ou colo-anale est basse. Si la fistule est asymtomatique et la fuite cloisonnée, il est préférable de différer la fermeture de l'iléostomie de 2 à 3 mois, après avoir contrôlé radiologiquement la disparition de la fistule. Dans la majorité des cas la fistule anastomotique se traduit par un abcès pelvien. Le plus logique est de drainer l'abcès dans le tube digestif, en agrandissant l'orifice fistuleux. Ceci est toujours possible et très simple à réaliser au cours d'une courte anesthésie générale. Une des rares indication des drainages percutanés est l'abcès collecté situé à distance de la déhiscence anastomotique. En cas d'échec du drainage avec persistance du sepsis pelvien, ou lorsque la fuite anastomotique se traduit d'emblée par une péritonite, il faut réopérer le patient par laparotomie pour laver la cavité abdominale, mettre en place un système de drainage efficace de la fistule et réaliser une stomie d'amont. Deux stratégies sont possibles : 1) un drainage au contact avec une stomie latérale de dérivation ou , 2) un démontage de l'anastomose avec fermeture du moignon distal et colostomie iliaque gauche. Si l'anastomose a été conservée, le problème posé au moment du rétablissement est celui du traitement de la fistule. Si par contre, l'anastomose a été démontée, le problème est d'obtenir un colon d'une longueur suffisante et de pouvoir l'abaisser au travers d'un pelvis souvent scléreux du fait des conséquences du sepsis. Après intervention de Hartmann avec un moignon très court, survenant dans un contexte de pelvis gelé , inflammatoire et fibreux du fait d' antécédents de sepsis et de radiothérapie, l'intervention de Soave peut permettre de rétablir la continuité intestinale sans prendre le risque de traumatiser l'innervation péri rectale ou d'avoir à mener une dissection hémorragique. I,e deuxième problème du rétablissement de continuité après Hartmann bas pour fistule est celui de pouvoir mobiliser suffisamment de colon bien vascularisé pour effectuer une anastomose colo-anale sans tension. Deux manoeuvres peuvent aider à gagner plus d'une dizaine de centimètres : l'abaissement trans-mésentérique selon Toupet et la bascule du colon droit selon Deloyer. En cas de sepsis postopératoire une prise en charge précoce et adaptée augmente les chances de guérison et de rétablissement ultérieur de la continuité digestive, qui se fait parfois aux prix d'interventions complexes et aboutit à un résultat fonctionnel souvent imparfait, avec des incontinences, des envies impérieuses et des troubles de l'évacuation.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Découverte d’une fistule durale du sinus sigmoïde cliniquement caverneuse avec des signes ophtalmologiques controlatéraux : à propos d’un cas

  • Nous rapportons le cas d’un patient de 87 ans présentant une exophtalmie unilatérale gauche, lentement progressive sur trois mois, évoquant une fistule durale carotidocaverneuse (FDCC), secondaire à une fistule durale du sinus sigmoïde controlatéral en raison d’un drainage veineux atypique. Nous avons pris en charge un patient avec une baisse d’acuité visuelle, une exophtalmie unilatérale gauche, axile, non pulsatile, non rétractile, inflammatoire et non douloureuse avec dilatation des vaisseaux épiscléraux et conjonctivaux en « tête de méduse », un chémosis inférieur avec hyperhémie conjonctivale, une asymétrie tensionnelle, ainsi que des veines tortueuses et dilatées au fond d’œil. Les examens complémentaires avec notamment l’artériographie ont permis de diagnostiquer et de traiter par voie endovasculaire une fistule durale du sinus sigmoïdien controlatéral. En post-embolisation, est apparue une paralysie faciale centrale droite spontanément résolutive en six mois. Six mois après embolisation, l’acuité visuelle était de 7/10 Parinaud 3, l’exophtalmie et les signes d’occlusion de la veine centrale de la rétine avaient régressé. Les FDCC sont des communications anormales entre le siphon carotidien et le sinus caverneux à l’origine d’un œdème hydrostatique du globe oculaire par hyperpression au sein de la veine ophtalmique supérieure. L’angioIRM permet de rechercher des signes indirects de shunt artério-veineux tels que, la dilatation de la veine ophtalmique supérieure, mais c’est l’artériographie qui confirme le diagnostic et permet de réaliser le geste thérapeutique dans le même temps. L’originalité de ce cas clinique réside dans le fait qu’il s’agit d’une fistule durale du sinus sigmoïde cliniquement caverneuse , en effet, on retrouve des symptômes sigmoïdiens (acouphènes) et caverneux (exophtalmie) controlatéraux à la localisation anatomique de la fistule en raison de la particularité du drainage veineux de cette fistule par complexité anatomique du système vasculaire du sinus caverneux. L’exophtalmie est un motif fréquent de consultation en ophtalmologie et dont les étiologies sont multiples. Les fistules durales en sont une cause rare mais dont la prise en charge est urgente car le pronostic visuel peut être engagé.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Approche des oedèmes du membre supérieur liés à une occlusion de la veine sous-clavière située en aval d'une fistule artério-veineuse.

  • But de l'étude: analyser l'évolution à court terme des oedèmes du membre supérieur survenant chez les patients porteurs d'une fistule artério-veineuse d'hémodialyse et les mesures thérapeutiques à envisager. Patients et méthodes: étude rétrospective de 7 patients porteurs d'une fistule artéro-veineuse et souffrant d'un tel oedème, traités dans notre hôpital entre 1992 et 1996. Sept patients porteurs d'une fistule artério-veineuse, traités pour un oedème du membre supérieur, ont été revus. La fistule avait été confectionnée au pli du coude chez 6 patients et à l'avant-bras chez un patient. L'oedème est apparu immédiatement après la création de la fistule chez 3 patients et après un délai chez 4 patients. Une sténose (5 patients) ou une occlusion (2 patients) de la veine sous-clavière fut documentée chez chaque patient par fistulographie ou par écho-Doppler. Rèsultats: l'oedème a régressé spontanément par développement de collatérales chez 3 patients. Cet oedème était apparu immédiatement après confection de la fistule. L'oedème a disparu spontanément chez un quatrième patient lorsque la fistule s'est thrombosée. Une désobstruction n'a pas été tentée, mais une fistule a été réalisée au bras controlatéral. L'oedème des 3 derniers patients a régressé après intervention chirurgicale: par réduction d'un débit excessif de la fistule chez 2 patients et par création d'un pontage axillo-jugulaire chez un patient. Chez ces patients. l'oedème était apparu plusieurs mois après la confection de la fistule. Au total, la régression de l'oedème a été obtenue de façon satisfaisante chez tous les patients, en conservant une fistule fonctionnelle chez 6 patients et en confectionnant une nouvelle fistule chez un patient. Conclusions: un traitement conservateur est recommandé lorsque l'oedème apparaît dans les jours suivant la création de la fistule, parce qu'une régression spontanée est possible. Des mesures visant à réduire le débit de la fistule ou à augmenter les capacités de drainage du membre affecté sont nécessaires lorsque l'oedème apparait tardivement. Dans la majorité des cas, la préservation de la fistule est possible.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Fistules aorto-intestinales après remplacement prothétique de l'aorte abdominale : résultats chirurgicaux et suivi à long terme chez 32 patients.

  • Objectif: Rapporter les résultats des patients opérés pour fistules prothéto-digestives (FPD) après remplacement de l'aorte abdominale. Méthode: De 2002 à 2012, tous les patients opérés d'une FPD ont été analysés. La morbi-mortalité postopératoire et les résultats à long terme ont été recueillis rétrospectivement. Résultats: 32 patients (26H, 6F, âge médian 65 ans) ont été opérés d'une FPD après remplacement aortique. Le délai médian entre la chirurgie aortique initiale et la FPD était de 6 ans (1 mois-13 ans). La FPD était duodénale (n = 20), grêlique (n = 6), colique (n = 5) et gastrique (n = 1). Tous ont eu l'ablation du matériel prothétique et une reconstruction artérielle in situ par allogreffe cryopréservée. Le geste digestif était: pour les 20 fstules duodénales, une résection anastomose avec décroisement (n = 7) ou une suture simple (n = 13) , pour les 6 fistules du grêle, une résection anastomose (n = 5) ou suture (n = 1) , sur les 5 fistules coliques, 1 a été suturée et 4 ont nécessité une colectomie (4 sans rétablissement de la continuité et 1 avec anastomose protégée) , la fistule gastrique a été réséquée. Une épiplooplastie était associée chez 18 patients et 17 ont eu une jéjunostomie d'alimentation. La mortalité et la morbidité sévère (Dindo III-IV) à 30 jours étaient respectivement de 19 % (choc hémorragique n = 3, défaillance multiviscérale n = 3) et de 40 % (13 patients). Deux patients ont eu une récidive précoce de la FAD duodénale. Neuf patients (28 %) ont été réopérés. La durée médiane d'hospitalisation en réanimation était de 7 jours et la médiane d'hospitalisation globale de 33 jours. Au cours du suivi (médiane 11 mois), 2 patients sont décédés (choc hémorragique n = 1, sepsis sur moignon d'amputation de jambe n = 1) pour une mortalité globale de 25 %. Conclusion: Les FPD sont une complication grave du remplacement prothétique de l'aorte abdominale. Une prise en charge pluridisciplinaire précoce et agressive permet d'obtenir un taux de survie à 1 an de 75 %.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Fistules durales de la loge caverneuse. Aspects cliniques et angiographiques. Résultats du traitement endovasculaire au moyen de particules.

  • 13 patients porteurs d'une fistule durale de la loge caverneuse ont été étudiés angiographiquement - 9 présentaient des symptômes ophtalmologiques (chémosis et troubles de l'oculomotricité) liés à l'existence de cette fistule. Dans un cas la découverte fut fortuite, enfin 2 autres patients avaient consulté pour des acouphènes invalidants. 8 patients ont choisi de bénéficier d'un traitement par voie endovasculaire à type d'embolisation de l'artère maxillaire à l'aide de particules. Cette embolisation a été unilatérale 4 fois et bilatérale 4 fois. Toutes les embolisations ont été suivies d'une série angiographique de contrôle réalisée immédiatement. Tous les patients ont été revus en consultation à 3 mois et 5 d'entre eux ont accepté une angiographie de contrôle. 3 patients étaient alors considérés comme cliniquement et anatomiquement guéris. Deux résultats incomplets tant sur le plan clinique qu'angiographique devaient conduire à une nouvelle embolisation qui permis la guérison clinique et anatomique contrôlée à 4 mois. Les 8 patients ont été réévalués cliniquement à 1 an de leur traitement et ne présentaient plus de symptômes. Une seule complication à type d'oedème transitoire de la face a été notée. Les fistules durales sont des lésions vraisemblablement acquises par altération de shunts artérioveineux dure-mériens physiologiques survenant au décours d'une thrombose veineuse. Leur évolution est capricieuse et leur guérison parfois spontanée. Toutefois la localisation à la loge caverneuse, du fait du retentissement oculaire, impose habituellement un traitement. Celui-ci sera endovasculaire de première intention, la chirurgie et l'irradiation multifaisceaux étant réservées aux seuls échecs. L'embolisation des artères maxillaires à l'aide de particules est un geste simple et efficace qui doit être mis en oeuvre en premier lieu. S'il s'avère insuffisant on peut avoir recours à l'embolisation d'autres pédicules artériels (mais souvent plus dangereux), à d'autres agents emboligènes (colles, coils...) ou à la voie veineuse.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Les aspects neurologiques de la fistule vésico-vaginale d'origine obstétricale

  • But: Etudier les altérations électromyographiques du sphincter urétral des muscles périnéaux et des membre inférieurs observées chez les porteuses de fistule vésico-vaginale d'origine obstétricale. Méthodes: Nous avons comparé un groupe de 22 femmes proteuses de fistule vésico-vaginale obstétricale à un lot témoin de 10 femmes sans fistule. Chaque femme a eu un examen neurologique du périnée et des membres inférieurs et un électromyogramme des membres inférieurs et du sphincter urétral. Les fistules, selon la classification proposée par MENSAH [2] se répartissaient en simples (54%), complexes (32%) et compliquées (14%). Résultats: Vingt patientes porteuses de FVV présentaient une atteinte nerveuse périphérique. Chez cinq d'entre elles la lésion était clinique et électro-myographique, alors que chez les quinze autres l'atteinte était infra-clinique. Au niveau du périnée, 68% des fistuleuses ont présenté une neuropathie clinique. Cette atteinte était retrouvée à l'électromyographie chez toutes les porteuses de fistule. La lésion était à type de dénervation qui allait de modérée (36%) à grave (64%). Dans le groupe témoin aucune lésion neurologique n'a été retrouvée. Le degré de dénervation a été plus sévère chez les femmes jeunes (21-25 ans) et chez les primipares. En revanche, la gravité de la dénervation ne semblait pas être liée à l'ancienneté de la fistule. Plus la dénervation était sévère plus grand était le risque d'échec thérapeutique. 73% des fistules avec dénervation grave sont restées «insuturables», ou ont nécessité des interventions multiples avec des résultats décevants à type de dysfonctionnement vésicosphinctérien persistant. Conclusion: Si les troubles psycho-sociaux et le retentissement sur le haut appareil sont bien évalués, l'atteinte neurologique périphérique a toujours été sous-estimée dans la prise en charge des fistules vésico-vaginales d'origine obstétricale. Nous pensons que la fistule n'est que la manifestation apparente des «dégâts neuro-vésicaux» qui reste déterminante dans le pronostic. Ils expliquent pour une bonne part la grande fréquence des échecs thérapeutiques.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Fistule carotido-caverneuse directe. Etudes clinique, radiologique et thérapeutique. A propos de 49 cas.

  • Matériel et méthodes : De 1977 à 1996, 49 fistules carotido-caverneuses directes furent exploitées sur la soixantaine diagnostiquées en vingt ans. 5 par ruptures spontanées d'anévrysme intra-caverneux, les autres d'origine traumatique. Résultats : 37 patients présentaient un tableau clinique d'exophtalmie avec hyperhémie conjonctivale pulsatile et souffle, plus ou moins associés à un tableau neurologique de la loge caverneuse. Dans 2 cas, l'atteinte était bilatérale. Une patiente n'avait aucun symptôme ophtalmologique mais présentait un souffle isolé. Avant 1982, tous les patients furent traités avec guérison par occlusion de la carotide interne après abord direct au cou à l'aide d'une sonde de Fogarty 3 F. Après 1982, les patients furent traités à l'aide de ballonnets largables avec 18 préservations de la carotide porteuse. Dans 1 cas, il y eut une thrombose secondaire de la carotide en raison de l'importance de la dissection associée. Dans 1 cas, la taille de la brèche ne permit pas le passage de ballonnet et le patient fut traité par coïls. Dans 1 cas, le passage de la sonde et du guide dans la brèche suffit à occlure spontanément la fistule. On déplore une évolution létale par rupture de la fistule en cours de traitement, ainsi que la survenue d'une hémiplégie droite séquellaire partiellement résolutive sans aucune explication. Cette patiente devait présenter une hémiplégie gauche toujours inexpliquée deux ans plus tard. Tous les autres patients furent guéris sans séquelle. Discussion : Les fistules carotido-caverneuses directes par rupture d'anévrysme ou post-traumatiques sont rares. Lorsque la brèche a un petit débit, le traitement vasculaire peut être différé en l'absence de symptôme clinique, car ce type de fistule peut guérir spontanément. Dans les autres cas, le traitement endovasculaire à l'aide de ballonnets largables est le traitement de choix, et ses complications sont rares. Les embolisations à l'aide de spires ou d'autres matériaux ne devraient être réservés qu'à certains cas très particuliers où la brèche ne permet pas le passage du ballonnet.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Quand suspecter une fistule périlymphatique?

  • Introduction: il n'existe pas de manière certaine de faire le diagnostic de fistule périlymphatique (FPL) en préopératoire. Il faut s'aider du contexte clinique et des examens complémentaires. Le but de cette étude est clarifier le contexte clinique où il faut suspecter le diagnostic et de créer une échelle d'évaluation des FPL. Méthode : étude rétrospective comprenant 20 patients ayant eu une tympanotomie exploratrice avec FPL confirmée en peropérutoire Une analyse des symptômes, signes et examens complémentaires a été faite. Les constatations opératoires et l'évolution postopératoire ont aussi été détaillées. Résultats : 100 % des patients rapportaient une hypoacousie, 80 % des vertiges. 70 %. un acouphène et 35 % une instabilité en préopératoire. Tous les patients avaient un contexte étiologique expliquant la FPL (traumatisme (85%), chirurgie d'otospongiose (10 %), autres chirurgies otologiques (15 %)). 5 pateints avaient un test de fistulemanœuvre de Vasalva positif. Tous sauf un avaient un audiogramme montrant une surdité (perception, mixte ou de transmission). 50 % ont eu un scanner dont 70 % étaient anormaux. Un VNG a été fait chez 3 patients. Les fistules ont été localisées comme suit en peropératoire: 90 % fenêtre ovale, 5 % fenêtre ronde, 5 % aux 2 fenêtres. L'audition s'est améliorée ou stabilisée chez 95 % des patients suite à l'opération. 64 %. ont vu leur acouphène s'améliorer, contre 87 % pour les vertiges. Conclusion: le diagnostic de FPL étant difficile, il faut avoir un haut degré de suspicion. Le questionnaire est très important, en particulier à la recherche d'un contexte étiologique. L'audiogramme est presque toujours modifié, la surdité mixte étant fréquente étant donné le haut tant de traumatisme ossiculaire associé à la FPL. Les contextes étiologiques où il faut suspecter une FPL ont été identifiés et incluent le traumatisme récent, le traumatisme ancien, une histoire de chirurgie otologique en particulier de l'étrier et une surdité de perception préexistante qui s'aggrave. Une échelle d'évaluation basée sur l'histoire clinique, l'examen physique et les examens complémentaires a été créée afin d'ailler le clinicien dans l'évaluation des FPL.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Prévention des fistules pancréatiques après chirurgie d'exérèse. Une décennie d'essais cliniques.

  • Différents moyens Le taux de fistules après exérèse pancréatique varie 10 à 20 % selon les séries. Elles constituent la cause majeure de complication et de mortalité après duodéno-pancréatectomie céphalique (DPC). Des hypothèses physiopathologiques de la survenue des fistules pancréatiques découlent les différents moyens de prévention. Cette prévention peut se faire par l'amélioration des montages chirurgicaux, par l'inhibition de la sécrétion pancréatique et par la modification de la consistance du parenchyme pancréatique restant. Innovations chirurgicales L'enjeu de la prévention de la survenue des fistules pancréatiques a suscité de nombreuses innovations chirurgicales qui n'ont pas démontré leur efficacité par des essais randomisés. Neuf études ont comparé les résultats de la DPC avec anastomose pancréatico-gastrique ou avec anastomose pancréatico-jéjunale. Sept études étaient rétrospectives et portaient sur un nombre limité de patients et les 2 autres étaient des études prospectives randomisées. Une seule avait une méthodologie correcte de randomisation et ne mettait pas en évidence de différence entre anastomose pancréatico-gastrique et pancréatico-jéjunale. Inhibition de la sécrétion Onze études prospectives randomisées ont comparé l'efficacité de la somatostatine octréotide à un placebo pour la prévention des complications après chirurgie d'exérèse pancréatique. Six d'entre elles concluaient à une efficacité, contre 5 qui ne mettaient, pas en évidence de différence significative en terme de complications post-opératoires. Conclusions Il n'existe pas suffisamment d'arguments, pour affirmer la supériorité d'une technique de rétablissement de la continuité digestive après DPC. Les études analysant la somatostatine sont trop hétérogènes (définition d'une fistule, posologie, moment et durée d'administration) avec des résultats inégaux pour recommander ou non son utilisation systématique.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Traitement endovasculaire par voie veineuse des fistules durales du sinus caverneux.

  • Objectif : Nous rapportons au travers de deux cas cliniques les techniques d'embolisation par voies veineuses des fistules durales, en utilisant la voie d'abord fémorale et la voie d'abord chirurgicale par la veine ophtalmique supérieure. Nous allons montrer l'intérêt de ces nouvelles techniques par rapport à l'embolisation par voie artérielle qui reste encore la méthode de référence. Patients et méthode : Une patiente de 75 ans est adressée par son ophtalmologiste pour suspicion de tumeur orbitaire. Son acuité visuelle est de 3/10, et la patiente présente une exophtalmie et un chémosis sans thrill ni souffle. Le fond d'oeil est sans particularité. Une échographie Doppler couleur montre une artériolisation de la veine ophtalmique supérieure droite en faveur d'une fistule durale du sinus caverneux. L'angio-R.M.N. révèle un volumineux sinus carotidien droit confirmant le diagnostic de fistule. En raison du terrain fragile de la patiente et du type de la fistule, on décide une embolisation par largage de coils par cathétérisme de la veine fémorale jusqu'au sinus caverneux. L'exophtalmie régresse en quelques jours et la fistule est toujours étanche à un an. Un patient de 40 ans, présente un tableau similaire de fistule artério-veineuse du sinus caverneux. Une tentative incomplète d'embolisation de la fistule par montée de sonde par voie fémorale est entreprise. Devant la persistance de la fistule au contrôle angiographique, on décide d'emboliser le sinus caverneux par un abord direct chirurgical de la veine ophtalmique supérieure. Une mise en place de colis est effectuée, la fistule ne se reperméabilise pas. Conclusion : Ce deux cas cliniques montrent deux alternatives plus efficaces moins invasives que les embolisations par voies carotidiennes : méthode de référence (BROOKS 1930/SPEARMANN 1964/PARKINSON 1965) et que le trapping endovasculaire ou chirurgical : ces trois dernières techniques convenat mieux au traitement des fistules carotido-caverneuses.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Kystes et fistules du dos du nez: de l'embryologie à la clinique.

  • Les kystes et fistules du dos du nez (KFDN) sont des malformations congénitales rares qui s'intègrent dans le cadre des dysraphies médianes. Entre 1995 et 2002, nous avons opéré 30 patients présentant une lésion congénitale du dos du nez. Les différentes modalités cliniques de présentation de cette pathologie et ses principaux diagnostics différentiels ont été détaillés. L'ensemble de nos patients a bénéficié de moyens modernes d'imagerie (TDM et/ou IRM), les critères morphologiques évocateurs d'un prolongement intra-crânien ainsi que leurs limites sont envisagés. Le traitement des KFDN est passé en revue et détaillé. La formation au cours du développement embryonnaire d'un kyste ou d'une fistule du dos du nez implique deux conditions nécessaires et suffisantes : 1) compétence des cellules impliquées à former du tissu dermoïde comprenant un épithélium kératinisé stratifié et des annexes pilo-sébacées , 2) topographie de la lésion compatible avec les différentes formes cliniques rencontrées. L'hypothèse embryopathogénique la plus communément admise est celle qui découle de la théorie de l'espace prénasal proposée par Günwald (1910) [1]. Cette théorie séduisante, n'explique, ni les KFDN de topographie superficielle par rapport aux os nasaux qui représentent la majorité des cas rencontrés en pratique clinique, ni les exceptionnelles formes basales profondes. Les données embryopathogéniques concernant les KFDN ont été analysées et ré-examinées à la lumière de résultats récents obtenus par l'embryologie expérimentale chez l'animal. En nous appuyant sur une revue exhaustive de la littérature, nous proposons de distinguer d'un point de vue embryopathogénique, les KFDN de topographie antérieure, à ceux de topographie basale. Nous proposons une hypothèse selon laquelle la formation de KFDN de topographie antérieure résulterait d'une inclusion ectodermique au niveau des zones axiales de fusions des bourgeons embryonnaires naso-frontaux, entre 24 et 56 jours de développement intra-utérin.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Evaluation de l'efficacité de la somatostatine ou de l'octréotide dans le traitement des fistules pancréatiques externes.

  • But de l'étude: Évaluer la prévalence de l'apparition d'un pseudokyste après tarissement d'une fistule pancréatique persistante traitée par une somatostatine de synthèse ou l'octréotide. Comparer les caractéristiques des patients en fonction de l'apparition ou non d'un pseudokyste après le tarissement fistuleux. Patients et méthodes: Cette étude rétrospective entre janvier 1994 et août 1999 a porté sur 15 patients ayant une fistule pancréatique tarie après traitement par somatostatine ou octréotide. Une tomodensitométrie a été réalisée chez tous les patients 66 ± 34 jours après la fin du traitement. Les patients ont été séparés en groupe échec ou en groupe favorable en fonction de la présence ou non d'un pseudokyste. Résultats: La tomodensitométrie était normale neuf fois sur 15 (60 %) (groupe favorable) et a objectivé un pseudokyste pancréatique dans six cas (groupe échec). Les cinq patients ayant une fistule dans les suites d'une duodénopancréatectomie céphalique ont tous fait partie du groupe favorable. Six des dix patients qui avaient une fistule après drainage d'un pseudokyste ont fait partie du groupe échec. Aucune autre différence significative n'a pu être mise en évidence entre les deux groupes. Conclusion: La somatostatine ou l'octréotide peuvent être efficaces en cas de fistule pancréatique persistante. Ces résultats dépendent de l'étiologie de la fistule. Les fistules pancréatocutanées (FP) survenant après duodénopancréatectomie céphalique semblent pouvoir être traitées efficacement par la somatostatine ou l'octréotide. En revanche, la somatostatine ou l'octréotide ne peuvent pas être considérés comme un traitement efficace des FP persistantes après drainage externe d'un pseudokyste, même si quatre cas sur dix ont été traitées efficacement.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Etude des facteurs influençant les resultats clinique de la chirurgie de la fistule uro-genitale obstetricale au CHU de l'Hopital du point G Bamako Mali.

  • Le but de cette étude était d'identifier les facteurs influençant les résultats cliniques de la chirurgie de la fistule uro- génitale obstétricale. Il s'agissait d'une étude transversale, qui a porté sur les facteurs influençant les résultats dans la prise en charge de fistule uro-génitale, allant du janvier 2011 au janvier 2012 au service d'urologie du CHU du Point-G. Cette étude a concerné 115 patientes souffrantes de fistule uro-génitale. La cure de la fistule uro-génitale a représenté 17 % des activités du bloc. La fermeture de la fistule a été obtenue dans 68,7% des cas. Ce résultat a été influencé par certains facteurs, dont les facteurs liés à l'état du tissu péri-fistuleux (bonne trophicité du tissu, ou fibrose péri-fistuleux). Les fistules opérées avant tout remaniement tissulaire péri-fistuleux ont été fermées dans 71,42 % des cas. Les facteurs liés à la patiente et aux soins : celles opérées pour la première fois ont un taux de réussite de 68,42 %, seulement 47,62 % de succès chez les patientes qui se sont présentées après cinq ans. Les facteurs liés au siège anatomo-clinique : les fistules de la cloison vésico-vaginale et cervico-urétro-vaginale ont occupé un taux de succès de 76,92 %. Les facteurs liés aux soins regroupent : l'expérience du chirurgien, les chirurgiens du service d'urologie contrairement aux autres chirurgiens ont 76,19 % de réussite contre 25%. La voie d'abord de la fistule était en rapport avec le siège anatomo-clinique, ainsi les fistules trigonales et urétéro-vaginales abordées par la voie haute ont été réussies dans 85 %. En plus de ces facteurs le suivi post-opératoire, les instruments, les fils de suture, la table opératoire, l'éclairage de la salle ont améliorée aussi les résultats.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Ulcère veineux de la main secondaire à une fistule artérioveineuse thérapeutique.

  • Introduction. Les fistules artérioveineuses du membre supérieur chez l'hémodialysé doivent être durables et permettre un accès facile à la ponction. Certaines complications secondaires des fistules artérioveineuses, notamment ischémiques, peuvent être sévères. Observation. Une femme de 50 ans, ayant un diabète de type II compliqué d'une insuffisance rénale chronique, consultait pour une ulcération de la face dorsale de la main droite évoluant depuis 1 an. Pour permettre la réalisation d'hémodialyses, une fistule artérioveineuse humérobasilique latérolatérale du pli du coude droit avait été réalisée en 1996. Elle avait eu une greffe rénale en 1999. En 2002, était survenu un ulcère creusant, du dos de la main droite, d'apparition progressive en 1 an, sans amélioration malgré des soins locaux bien conduits. L'écho-doppler et la fistulographie montraient une sténose serrée de la crosse de la veine basilique, ainsi qu'une seconde sténose moins serrée en aval du shunt. Il s'agissait d'un ulcère veineux du dos de la main, secondaire à une hyperpression veineuse dans le territoire de drainage. Discussion. Les complications des fistules artérioveineuses peuvent être graves. Les sténoses vasculaires sont les plus fréquentes. Les sténoses artérielles sont la conséquence d'une hypertrophie intimale. Des signes d'ischémie chronique peuvent être observés, mais le plus souvent le phénomène de vol hémodynamique est asymptomatique. Lorsque la clinique est bruyante, il s'agit d'une urgence chirurgicale. Les sténoses veineuses sont responsables d'une ischémie par surcharge veineuse, entraînant un oedème du membre supérieur, et rarement des troubles trophiques à type d'ulcère veineux, c'était le cas dans l'observation présentée. Le dépistage de sténoses sur le réseau vasculaire veineux doit être systématique avant la réalisation d'une fistule artérioveineuse.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Fistules vésicovaginales.

  • Le traitement des fistules vésicovaginales est un problème auquel ont été confrontés les urologues depuis très longtemps. Cependant, l'étiologie a changé, les fistules obstétricales ont pratiquement disparu dans les pays développés et sont remplacées par des lésions traumatiques lors de la chirurgie gynécologique bénigne principalement, de la chirurgie des cancers pelviens ou des lésions de radiothérapie. Le bilan des lésions doit être fait soigneusement pour confirmer la fistule, sa situation exacte par rapport au vagin, à la vessie et aux orifices urétéraux. Enfin, il faut systématiquement vérifier l'absence de fistule urétérovaginale associée (10 % des cas) car cela modifie totalement la voie d'abord et la technique. Il existe de nombreux procédés chirurgicaux pour traiter ces fistules vésicovaginales. Deux voies d'abord très différentes sont utilisées, la voie vaginale et la voie abdominale. Le choix de la voie d'abord dépend des caractéristiques de la fistule et en dernier lieu de l'opérateur qui choisit en fonction de son expérience. Les différentes techniques de la cure des fistules simples par voie vaginale seront envisagées, technique de Chassar-Moir avec excision de la fistule, technique sans excision de la fistule en créant un lambeau vaginal, technique de colpocléisis de Latzko. S'il s'agit d'une fistule complexe, les techniques d'interposition de tissus sains seront exposées, lambeau de Martius, muscle gracilis ou péritoine. L'abord abdominal des fistules vésicovaginales peut se faire par voie transvésicale sous-péritonéale pour les fistules simples et par voie transpéritonéovésicale pour les fistules compliquées nécessitant une réimplantation urétérale ou l'interposition d'épiploon. Les soins postopératoires sont les mêmes quelle que soit la voie d'abord, le problème crucial est le drainage vésical par une sonde urétrale ou un cathéter sus-pubien en moyenne dix jours. Un contrôle par une cystographie mictionnelle est souhaitable avant d'enlever le drainage.

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Fistule durale intracrânienne à drainage veineux périmédullaire : considérations anatomiques, cliniques et thérapeutiques à propos d’un cas, et revue de la littérature

  • Les fistules durales intracrâniennes à drainage veineux périmédullaire représentent de très rares cas de malformations vasculaires cérébrales. Les patients peuvent présenter une myélopathie ascendante rapidement évolutive associée à une dysautonomie, pouvant être à l’origine d’une errance diagnostique, et retarder la prise en charge thérapeutique. Ces signes cliniques doivent être ainsi rapidement reconnus afin d’éviter une évolution péjorative. Les auteurs présentent le cas d’une patiente, âgée de 60 ans, admise en milieu neurochirurgical pour un syndrome médullaire évolutif, dû à une fistule durale intracrânienne à drainage veineux périmédullaire. Le diagnostic a été suspecté sur une IRM cérébro-médullaire, puis confirmé par une artériographie cérébrale visualisant le shunt artério-veineux sur tiers moyen du sinus pétreux supérieur au niveau de la tente du cervelet. L’IRM montrait une souffrance œdémateuse bulbaire. La prise en charge thérapeutique s’est effectuée, en urgence, par voie endovasculaire, par l’embolisation à la colle du shunt et du pied de veine. L’évolution initiale, et à un mois du traitement, a été parfaitement favorable, puisque le contrôle artériographique montre la régression complète de la fistule durale, et que la symptomatologie clinique s’est amendée. De même, l’IRM de contrôle montrait la nette diminution de l’œdème bulbaire. Du fait de l’évolution clinique rapide de ces types de fistules durales, une prise en charge diagnostique et thérapeutique, très précoce, s’avère nécessaire.

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Traitement des fistules biliobronchiques et bilio-pleuro-bronchiques d'origine hydatique par thoracotomie.

  • But de l'étude: Ce travail avait pour objectif de rapporter les résultats du traitement par voie thoracique des fistules biliobronchiques et bilio-pleuro-bronchiques d'origine hydatique. Matériel et méthodes: De 1990 à 1998, 63 cas ont été observés dans le même centre chirurgical. La biliptysie était le maître symptôme trouvé dans 72 % des cas. Le diagnostic reposait sur la radiographie thoracique et l'échographie abdominale qui objectivaient le kyste hydatique, les collections intrathoraciques, la brèche diaphragmatique et les lésions biliaires. Le traitement a toujours été réalisé par thoracotomie en un temps. À l'étage thoracique, une résection pulmonaire (lobectomie et/ou segmentectomie) a été réalisée chez 47 patients et une décortication chez 16, à l'étage abdominal, une résection du dôme saillant a été réalisée chez 56 patients et une périkystectomie partielle chez 12, au niveau diaphragmatique, une suture de la brèche a été réalisée dans tous les cas après déconnexion hépatodiaphragmatique. Une laparotomie associée à la thoracotomie a été nécessaire dans quatre cas. Résultats: II y a eu huit décès (12,7 %) dont un peropératoire par hémorragie, les autres causes étant surtout d'origine respiratoire. Les complications postopératoires (14,3 %) ont été surtout pleuropulmonaires (un cas d'hémothorax, de pneumothorax, de poche pleurale et de pyothorax). Les patients ont été revus à un an avec un contrôle clinique et radiologique satisfaisant. Conclusion: Cette pathologie est rare mais grave car responsable de lésions à trois niveaux: abdominal, diaphragmatique et thoracique, avec une mortalité périopératoire élevée. La thoracotomie reste la meilleure voie d'abord pour traiter les lésions des trois étages.

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Traitement chirurgical des fistules bilio-kystiques d'origine hydatique. A propos de 83 cas.

  • La fistule bilio-kystique (FBK), par sa fréquence élevée (10-24 %) et ses corrélations directes avec la morbidité post-opératoire, pose le problème d'une prise en charge thérapeutique bien structurée. Les auteurs rapportent 83 cas de kystes hydatiques du foie compliqués de FBK parmi les 479 cas de kystes hydatiques du foie opérés durant une période de 17 ans. Les patients se répartissent en 52 femmes et 31 hommes. L'age moyen est de 36 ans. La FBK est large dans 23 cas (27,7 %), minime dans 60 cas (72,3 %), le kyste hydatique multivésiculaire remanié avec un périkyste souvent scléreux et calcifié dans 72,3 % des cas. La voie biliaire principale est dilatée avec présence de débris hydatiques dans 9 cas (11 %). Le traitement radical concerne 3 patients (3,6 %), il s'agit d'une péritystectomie totale dans 2 cas (2,4 % ), d'une péri-kystectomie partielle dans 1 cas (1,2 %). Le traitement conservateur a consisté en une mise à plat dans 80 cas. complétée par une suture simple de la FBK dans 44 cas (5S %), une sature associée à un drainage biliaire externe dans Il cas (13,75 %), une sature associée à l'épiploplastie dans cas (6,25 %), une suture associée au capitonnage de la cavité résiduelle dans 5 cas (6,25 %), l'épiploplastie associée au drainage billiaire externe dans 4 cas (5 %). Le drainage bipolaire est utilisé dans 7 cas (8,75 %) et l'abandon sans drainage bilaire externe dans 4 cas (5 % ). Les suites opératoires sont simples dans 50 % des cas. Les principales complications sont représentées par des FBK dans 12 cas, un cholépéritoine dans 1 cas et un abcès sous phréniques dans 8 cas. Le séjour post-opératoire moyen est de 23 jours. Aucun décès n'est enregistré. L'objectif est d'évaluer les différentes techniques proposées dans le traitement des FBK et de proposer une stratégie thérapeutique.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Intérêt de l'examen ultrasonique dans le retard de maturation des fistules natives pour hémodialyse chronique.

  • Les échecs précoces des abords vasculaires artério-veineux pour hémodialyse chronique doivent être évités grâce au bilan préopératoire clinique et para-clinique. Néanmoins le développement insuffisant de la fistule artério-veineuse après un délai maximum de 3 mois est un problème fréquent, souvent difficile à résoudre cliniquement. L'examen non invasif par écho-doppler est devenu l'examen para-clinique de base, permettant de faire notamment la différence entre pseudo-retard de maturation et retard vrai avec hypodébit. Dans le premier cas, le débit et le développement des calibres veineux et artériel sont normaux mais les conditions anatomiques défavorables font discuter une superficialisation. Dans le deuxième cas, il existe un hypodébit et un développement insuffisant vrai du calibre veineux. L'exploration artérielle et veineuse exhaustive doit permettre le diagnostic des lésions sténosantes artérielles, limitant les possibilités d'augmentation de débit, ou veineuses, limitant la dilatation veineuse jusqu'à obtenir une veine aisément ponctionnable, c'est-à-dire de l'ordre de 6 à 7 mm. Différentes situations schématiques se rencontrent : - sténose anastomotique et juxta anastomotique avec état artériel d'amont normal et veine normale qui conduira à la réfection plus haut de la fistule, en dehors du cas rare de la compression extrinsèque par un hématome postopératoire à évacuer, - lésions sténosantes localisées qui conduisent en général à la radiologie interventionnelle tant sur le versant veineux qu'artériel, - lésions sténosantes artérielles diffuses calcifiées qui conduisent au changement de site donneur, - possibilités insuffisantes du drainage au coude ou avec veine céphalique et/ou basilique réduite ou absente.

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Fistules péri lymphatiques post traumatiques : a propos 13 cas.

  • Prérequis: Les fistules péri-lymphatique (FPL) post traumatique sont rapportées suite à un traumatisme des rochers, notamment associé à une fracture. Leurs symptomatologie est variable. La clinique et l'audiométrie permettent de suspecter le diagnostic. L'indication d'une exploration chirurgicale ainsi que les gestes à réaliser prêtent à controverse. But: Rapporter les éléments diagnostiques cliniques et radiologiques des FPL en essayant de déterminer la stratégie thérapeutique à adopter. Méthodes: Etude rétrospective portant sur 13 patients présentant des signes cliniques évocateurs d'une FPL dans un contexte post-traumatique. Résultats: Dix patients présentaient des vertiges (77%), et deux une otoliquorrhée (15,4%). L'otoscopie a montré une perforation tympanique dans 2 cas. Le signe de la fistule était positif dans 2 cas (15,4%). Sur le plan audiométrique 9 patients présentaient une surdité de perception ou mixte (69,3%) dont 5 cophoses. Une surdité de transmission a été objectivée dans 3 cas et un malade avait une audition normale. La TDM des rochers, réalisée chez 12 patients a montré: un trait de fracture dans 10 cas (91%). Un pneumo labyrinthe a été constaté dans 4 cas (36,4%) Un traitement médical et postural a été instauré pour tous les patients. Dans tous les cas une exploration chirurgicale a été indiquée dans un délai moyen de 4 mois. Les vertiges se sont améliorés chez les 10 patients. Chez les 9 patients présentant une altération de l'audition, la surdité s'est améliorée dans 2 cas (15.3%), stabilisée dans 7 cas (53,6%). Conclusion: Le diagnostic de FPL est difficile, le contexte clinique oriente vers le diagnostic qui ne sera confirmé qu'en per-opératoire. L'indication opératoire ainsi que son délai restent objet à contreverse.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov