Erysipele [ Publications ]

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  • Introduction. La constatation occasionnelle de surinfection, voire de co-infection dues à Staphylococcus aureus nous a incité à rechercher d'une manière prospective le portage de ce germe dans les dermohypodermites bactériennes non nécrosantes, en particulier l'érysipèle. Malades et méthodes. Cette étude prospective incluait des malades immunocompétents ayant une dermohypodermite bactérienne sans signes toxiques ni signes locaux pouvant faire suspecter une fasciite nécrosante. Le bilan bactériologique comportait : 1) une recherche de streptocoque (groupes A, C, G) par immunofluorescence directe sur biopsie cutanée à J0 , 2) des prélèvements systématiques pour culture bactériologique des orifices narinaires, du pli interfessier et du fond de biopsie, ainsi que des portes d'entrée cutanées potentielles à J0 , 3) un dosage d'antistreptolysines O et d'antistreptodornases B à J0 et J15. Résultats. Quarante-deux adultes (23 femmes et 19 hommes , âge moyen 64 ± 3,5 ans) ont été inclus. Dans 39 cas (93 p. 100), la dermohypodermite bactérienne siégeait au membre inférieur, avec une porte d'entrée cutanée potentielle dans 36 cas (86 p. 100). Une cause streptococcique a été démontrée dans 33 cas (79 p. 100) par culture, immunofluorescence directe ou sérologie. Un portage de Staphylococcus aureus (narinaire, interfessier ou porte d'entrée) a été mis en évidence chez 19 malades (45 p. 100) dont 16 avec étiologie streptococcique démontrée. Le taux de guérison obtenu avec la pristinamycine per os ne variait pas significativement chez les malades porteurs (79 p. 100) ou non-porteurs (91 p. 100) de Staphylococcus aureus. Cinq des 6 malades classés « échec » ont présenté des abcès localisés d'évolution favorable après drainage. Quatre d'entre eux étaient porteurs de Staphylococcus aureus. Conclusion. Cette étude prospective montre que le portage cutanéomuqueux de Staphylococcus aureus est fréquent au cours des dermohypodermites bactériennes non nécrosantes. Ce portage ne constitue pas un facteur de surmorbidité démontré au cours de ce groupe d'infections largement dominé par l'érysipèle.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Enquête prospective. Erysipèle et cellulites nécrosantes: quelle prise en charge en milieu hospitalier?

  • Une enquête prospective (mai à juillet 1999) en milieu hospitalier (dermatologie, médecine interne, pathologie infectieuse) a recueilli 771 cas d'érysipèle et 52 cas de cellulite nécrosante. Les patients avec érysipèle avaient un âge moyen de 62,7 ± 19,3 ans, un sex-ratio de 0,92 , la localisation était aux membres inférieurs dans 90,9 p. 100 des cas, 5,2 p. 100 aux membres supérieurs et 2,5 p. 100 à la face. Le bilan pratiqué comprenait un Doppler veineux dans 50 p. 100 des cas. L'antibiothérapie était : pénicilline G 45 p. 100 des cas, pristinamycine 19 p. 100, respectivement 10 p. 100 pour la pénicilline M, l'amoxicilline et l'amoxicilline + acide clavulanique. L'évolution a été favorable dans 86,6 p. 100 , la durée médiane d'hospitalisation a été de huit jours, la durée médiane d'antibiothérapie de 15 jours. Un traitement anticoagulant préventif a été instauré dans 50 p. 100 des cas, curatif dans 10 p. 100. La mortalité a été de 0,77 p. 100. L'âge moyen pour les cellulites nécrosantes était 64,7 ± 16 ans, le sex-ratio de 2,1 , les localisations étaient le membre inférieur dans 37 cas sur 52, le membre supérieur dans sept cas, la face dans cinq cas. IRM et TDM ont été utilisées dans 13,5 p. 100 et 7,7 p. 100 des cas. L'antibiothérapie était l'amoxicilline-acide clavulanique dans 32,7 p. 100 des cas, 21,2 p. 100 des cas de la pénicilline G, 13,5 p. 100 des cas de l'amoxicilline. Les autres patients ont été traités par pénicilline M, pristinamycine ou C3G, ou une association. Les traitements complémentaires ont été : chirurgie dans 52 p. 100 des cas, anticoagulants 59,7 p. 100, oxygène hyperbare 4,2 p. 100. L'évolution a été favorable sans complications dans 48 p. 100 des cas, avec complications dans 46,2 p. 100 des cas , la mortalité a été de 5,7 p. 100. La durée médiane de séjour et de l'antibiothérapie était 21 jours.

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Critères diagnostiques de l'érysipèle.

  • Le diagnostic d'érysipèle est clinique basé sur l'association d'un placard inflammatoire de survenue brutale associée à fièvre, lymphangite, adénopathie satellite, hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles. Néanmoins, ces signes associés sont inconstants (retrouvés dans 20 à 70 p. 100 des cas). Les examens bactériologiques ne peuvent aider au diagnostic en raison de leur marque de sensibilité (hémocultures 5 p. 100, bactériologie cutanée standard 5 à 41 p. 100) ou de leur positivité tardive (sérologie). De plus, les prélèvements locaux sont d'interprétation difficile quand ils isolent des germes autres que le streptocoque. En raison de la fréquence des tableaux cliniques incomplets, l'érysipèle doit être distingué d'autres dermo-hypodermites bactériennes aiguës non nécrosantes dont le tableau clinique est différent (cellulite à Haemophilus influenzae, érysipéloïde, staphylococcie de la face, pasteurellose), ainsi que des fasciites nécrosantes. Les causes non infectieuses pouvant mimer un érysipèle incluent la phlébite, la maladie périodique, le syndrome des loges, l'intolérance prothétique. L'absence d'évaluation de la valeur diagnostique des signes cliniques de l'érysipèle, l'absence d'examen spécifique permettant d'affirmer le caractère pathogène d'un staphylocoque doré ne permettent pas à l'heure actuelle de savoir s'il existe des érysipèles staphylococciques. La fréquence de l'érysipèle streptococcique, la rareté des érysipèles non streptococciques autorisent de traiter en première intention comme une infection streptococcique tout placard inflammatoire cutané non nécrosant fébrile de survenue aiguë. Les seuls examens complémentaires parfois utiles avant de proposer un tel traitement sont les hémocultures et la NFS. En cas d'échec d'une antibiothérapie antistreptococcique, l'ensemble des diagnostics différentiels de l'érysipèle doit être discuté.

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Existe-t-il une place pour les anticoagulants dans le traitement de l'érysipèle?

  • Introduction. Le traitement héparinique adjuvant de l'érysipèle est d'usage courant. Matériel et méthodes. Dans la littérature, deux études ont étudié systématiquement l'incidence des thromboses veineuses profondes (TVP) lors des érysipèles : Mahé (six TVP/40 érysipèles), et Perrot (quatre TVP/155 érysipèles). L'incidence relative calculée de toutes les études recherchant les TVP est de 4,9 p. 100. Les autres études rapportent des complications à type de TVP cliniques. L'incidence relative calculée est de 0,7 p. 100 quand il n'est pas associé de traitement adjuvant par héparine. L'incidence relative calculée est de o p. 100, intervalle de confiance à 95 p. 100 non significatif, quand un traitement adjuvant par héparine est associé. Les principales complications des traitements par héparine sont : la thrombopénie dans 5,7 et 0,9 p. 100 des traitements par héparine, standards et fractionnées , les hémorragies dans moins de 3 p. 100 des traitements à dose curative des TVP. Discussions. Le risque de TVP est risque faible. L'incidence des TVP occultes est supérieure aux formes symptomatiques. Actuellement, il n'est pas démontré qu'il existe une équivalence entre les manifestations symptomatiques et asymptomatiques des TVP. Par ailleurs, les différentes conférences de consensus ne recommandent pas de traiter les malades alités avec risque thrombo-embolique faible. Conclusion. Il n'y a pas d'indication de traitement anticoagulant efficace lors du traitement des érysipèles. Il n'y a pas d'indication de traitement anticoagulant préventif de principe lors du traitement des érysipèles. Celui-ci dépend des autres facteurs de risque de TVP du malade. Il existe un possible intérêt du port de bande de contention élastique.

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Erysipèles dans la population jeune d'un hôpital militaire.

  • Introduction. L'érysipèle touche le plus souvent des malades soit d'âge avancé soit ayant des maladies associées. Nous avons étudié une population jeune et en bonne santé prise en charge pour érysipèle dans un Hôpital militaire. Malades et méthodes. Une étude rétrospective a été menée, incluant tous les malades âgés de moins de 30 ans admis pour érysipèle à l'Hôpital d'Instruction des Armées Robert Picqué entre 1991 et 1997. Résultats. 81 malades ont été inclus, dont 80 hommes, d'âge moyen 21,4 ans. La localisation de l'érysipèle était dans 74 cas un membre inférieur, dans 2 le visage. Les facteurs favorisants étaient : une porte d'entrée dans 100 p. 100 des cas, l'insuffisance veineuse et l'alcoolisme étaient chacun incriminé dans un cas. Un traitement anti-inflammatoire avait été pris dans 32 p. 100 des cas avant l'hospitalisation. Dans 7 p. 100 des cas, il s'agissait d'une récurrence. Les complications ont été : 8 abcès et 1 bursite pour lesquels aucun facteur favorisant n'a été mis en évidence. Les prélèvements bactériologiques étaient non contributifs. Il n'a pas été constaté de spécificité évolutive en fonction de ces résultats. Aucune complication thromboembolique n'a été décrite. Discussion. Dans cette population jeune et militaire, l'érysipèle n'est pas rare. La localisation céphalique est exceptionnelle. Le principal facteur de risque est la présence d'une porte d'entrée trouvée dans 100 p. 100 des cas intriquée avec d'autres facteurs généraux d'évaluation plus difficile : marches prolongées, orthostatisme, accès aux soins. L'utilisation d'anti-inflammatoires est fréquente. Cette prescription ne semble cependant pas corrélée à une augmentation du risque de complications. Les complications sont rares et bénignes hormis la fréquence élevée des récurrences.

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Erysipèle: évolution médicale sous traitement. Complications.

  • Objectif. Étudier l'évolution et les complications des érysipèles sous traitement. Méthode. À partir des données publiées des 20 dernières années (mot clé « érysipèle »), les paramètres suivants ont été étudiés: pourcentage d'évolution favorable, délai de guérison, complications locales et générales, identification des facteurs de gravité, mortalité. Résultats. L'évolution sous traitement et les complications de l'érysipèle ne sont disponibles qu'à partir de séries hospitalières. L'antibiothérapie générale (pénicilline, roxithromycine ou pristinamycine) permet une évolution favorable dans environ 80 p. 100 des cas, apyrexie en 24 à 48 heures et signes locaux améliorés en quatre à six jours. La durée d'hospitalisation est variable suivant la population étudiée, le mode d'administration de l'antibiotique et la comorbidité (en moyenne dix à 13 jours). Des complications sont signalées au cours des érysipèles de jambe: abcès et/ou nécrose justifiant un geste chirurgical limité, phlébites profondes absentes ou rares en dehors de groupes à risques préexistants, mortalité de 0,5 p. 100 surtout en rapport avec la comorbidité, fréquence des récidives dans 17 à 25 p. 100. Conclusions. L'absence de données concernant la prise en charge extra-hospitalière incite à interpréter avec prudence les résultats suscités, mais la réponse au traitement, superposable dans toutes les études, autorise à définir des critères de surveillance extrapolables aux malades traités en ambulatoire. L'anticoagulation systématique doit être remise en question avec le risque iatrogène et leur coût. La fréquence des récidives incite à l'éradication ou la prévention des facteurs derisque locorégionaux (porte d'entrée, oedème).

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Existe-t-il une place pour les AINS/corticoïdes dans la prise en charge de l'érysipèle?

  • La place des anti-inflammatoires au cours du traitement des érysipèles, conjointement à une antibiothérapie adaptée, reste largement controversée dans la littérature. Leur utilisation, par analogie avec les pratiques d'autres spécialités, pourrait venir de la capacité de ces molécules à diminuer les phénomènes inflammatoires locaux, à soulager plus rapidement les patients et à prévenir d'éventuelles séquelles liées au processus inflammatoire. De nombreuses observations publiées dans la littérature font état de complications infectieuses graves, surtout à type de fasciites nécrosantes, survenues lors de l'utilisation de telles molécules et plus particulièrement des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) au cours de ces situations. Aucune étude contrôlée (AINS versus placebo) vérifiant l'efficacité et l'innocuité de ces traitements n'est actuellement disponible. Une seule étude comparative impliquant la prednisolone fait état d'un gain modeste d'une journée, dans le groupe recevant de la prednisolone, en termes de médiane de guérison, de diminution de la durée de séjour hospitalier et de diminution de la durée de traitement antibiotique par voie veineuse. Si les données actuellement disponibles ne permettent pas d'établir de façon certaine une relation de cause à effet entre les complications infectieuses sévères à type de fasciites nécrosantes et l'utilisation des AINS, la prudence est de rigueur et les AINS restent contre-indiqués au cours du traitement des érysipèles, en l'absence de preuve objective de leur efficacité.

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L'érysipèle: prévention primaire et secondaire.

  • L'érysipèle est une entité clinique due à une infection bactérienne des couches profondes de la peau. Sa survenue est favorisée par des facteurs généraux (alcoolisme, diabète, immunodépression) et surtout locaux et régionaux : existence d'une porte d'entrée (intertrigo), atteinte vasculaire périphérique en particulier stase veineuse, oedème en particulier lymphoedème (alors que la responsabilité d'une thrombose veineuse profonde associée paraît très improbable), une chirurgie prothétique articulaire, une saphénectomie pour pontage coronarien. Des antécédents d'irradiation ou de lymphadénectomie sont aussi des facteurs facilitants. Ceci explique la localisation actuellement prédominante aux membres inférieurs et la fréquence des récidives. La nécessité d'une prévention est admise par tous les auteurs. La prévention primaire dont l'efficacité et l'utilité ne sont prouvées par aucune étude pourrait reposer sur un contrôle des facteurs généraux et locaux favorisants. La prévention secondaire devrait consister en un traitement correct de la poussée, des mesures d'hygiène générale, une action sur la stase veineuse et les oedèmes, le traitement systématique sur les terrains à risque de toute porte d'entrée potentielle, enfin, une antibioprophylaxie prolongée par pénicilline ou macrolides chez les patients ayant des facteurs de risque importants et souffrant de récidives fréquentes. L'intérêt de la recherche et de l'éradication d'un foyer ORL et d'un traitement vaccinal n'est pas établi.

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Erysipèle, cellulites et autres infections cutanées sévères à Streptococcus pyogenes.

  • Fréquence et gravité des infections streptococciques: Les infections invasives à S. pyogenes constituent un motif fréquent d'hospitalisation. Les formes malignes n'épargnent pas les sujets jeunes sans aucun facteur de risque connu. A l'inverse, l'érysipèle est plutôt une infection de personnes âgés ou de sujets dont l'état veineux est précaire. Sa gravité est liée au risque élevé de récidives, tandis que celle de la cellulite, qui survient volontiers chez un sujet jeune et sans antécédent, est liée à l'extension des lésions locales et à l'existence d'un syndrome de choc. Au risque vital immédiat s'ajoute le pronostic fonctionnel qui dépend aussi de la localisation de l'infection. Facteurs de pathogénicité des streptocoques du groupe A: Les facteurs d'adhérence et d'invasion, en particulier la capsule et la protéine M, ainsi que les toxines, sont responsables des syndromes septiques et toxiniques sévères. Les souches de biotype 1 - sérotype M1 et de biotype 3 -sérotype M3 sont les plus souvent associées aux infections invasives. Traitement: L'antibiothérapie par la pénicilline G en perfusion intraveineuse constitue le traitement de référence. L'addition de clindamycine est recommandée en cas de choc toxique. Les cellulites extensives ou fasciites nécrosantes nécessitent un abord chirurgical pour excision des tissus nécrosés, en association avec des mesures de réanimation en cas d'état de choc.

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Incidence de l'érysipèle des membres inférieurs en milieu thermal phlébologique. Efficacité d'une stratégie d'éducation sanitaire (La Léchère: 1992-1997).

  • L'érysipèle est une infection cutanée fréquente dans l'insuffisance veineuse chronique et le lymphœdème. Ce travail avait pour objet la mesure de l'incidence de la maladie dans une station thermale spécialisée dans la prise en charge des maladies veineuses et lymphatiques, et l'évaluation de l'influence d'une stratégie préventive basée essentiellement sur l'éducation sanitaire des sujets à risque. La mesure de l'incidence était fondée sur l'identification des causes d'absentéisme aux soins thermaux. Un contrôle de qualité était réalisé par le recueil des cas pris en charge par les structures médicales locales publiques et privées. L'incidence annuelle de l'érésipèle dans cette population à risque était respectivement de 40,2 et 48,5 cas pour 1 000 personnes et par année d'exposition en 1993 et 1994. La mise en place des actions de prévention a permis de réduire des deux tiers cette incidence au cours des trois années suivantes (p

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De quelles données a-t-on besoin aujourd'hui pour prendre en charge un érysipèle?

  • La prise en charge des érysipèles nécessite une bonne connaissance des données épidémiologiques, microbiologiques et diagnostiques. Ces données peuvent contribuer à mieux connaître ces infections fréquentes mais mal définies. Nous avons réalisé une revue bibliographique pour faire la synthèse de l'état actuel de nos connaissances sur ces sujets. Des modifications de l'épidémiologie et de la présentation clinique ont été notées ces dernières années : il existe une augmentation de la fréquence des érysipèles, tout particulièrement dans leur localisation aux membres inférieurs. Les érysipèles sont favorisés par les troubles circulatoires des membres inférieurs. Peu de données sont disponibles sur la physiopathologie. Le diagnostic est avant tout clinique. Il n'y a pas de test diagnostique spécifique, d'autant plus que la bactérie en cause n'est pas souvent mise en évidence en pratique courante. Le streptocoque de groupe A est le germe le plus souvent isolé. Certaines de ces données mériteraient d'être complétées, afin d'améliorer la prise en charge des érysipèles.

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Erysipèle: quelle prise en charge?

  • Les objectifs de cette revue de la littérature sont d'apporter des réponses consensuelles sur la prise en charge thérapeutique des érysipèles. Soixante-quatorze publications ont été retenues, dont certaines anciennes présentent des insuffisances méthodologiques mais n'ont pas d'équivalents plus récents. Au terme de cette analyse, la pénicilline G reste le traitement de référence de l'érysipèle. Les macrolides et synergistines sont une alternative, après exclusion des formes sévères d'érysipèle. Un traitement anticoagulant, à visée préventive, peut se discuter en fonction des facteurs de risque et de l'immobilisation des patients, de même que la pratique systématique d'un échodoppler en début d'hospitalisation. La place des corticoïdes et anti-inflammatoire en coprescription avec les antibiotiques est encore à évaluer. La prévention repose sur l'identification et le traitement de la porte d'entrée et des facteurs de risque locaux. La prévention secondaire est assurée par benzathine-pénicilline, à condition d'injections rapprochées tous les 15 jours.

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Érysipèle.

  • Érysipèle. L’érysipèle est une dermohypodermite aiguë non nécrosante d’origine streptococcique (streptocoque bêta-hémolytique du groupe A le plus souvent) qui touche généralement les adultes et ayant tendance à récidiver. Les facteurs de risque reconnus par la conférence de consensus de 2000 en sont le lymphoedème, l’existence d’une porte d’entrée et l’obésité. Le diagnostic positif est clinique, avec une présentation classique sous la forme d’une « grosse jambe rouge douloureuse, aiguë, fébrile et unilatérale ». Le principal diagnostic différentiel est la fasciite nécrosante dont la présentation initiale peut parfois prêter à confusion, mais dont la gravité impose une prise en charge médicochirurgicale urgente. La prise en charge de l’érysipèle peut se faire en ambulatoire ou nécessiter une hospitalisation lorsqu’un traitement parentéral et/ou une surveillance rapprochée sont nécessaires. Le traitement recommandé est une antibiothérapie par pénicilline ou par macrolides ou apparentés en cas d’allergie, associée à une prise en charge des lésions en lien avec l’infection cutanée (oedème, bulles) et des facteurs de risque (porte d’entrée et lymphoedème).

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Epidémiologie descriptive et connaissance des facteurs de risque de l'érysipèle.

  • Peu de données épidémiologiques concernant l'érysipèle ont été publiées. Les études d'incidence émanent principalement de services hospitaliers, et exceptionnellement de registre en population générale. Dans la seule étude cas-témoins publiée, un lymphoedème et l'existence d'une porte d'entrée étaient les deux principaux facteurs de risque , les oedèmes des membres inférieurs, l'insuffisance veineuse et le surpoids étaient des facteurs de risque de moindre intensité. En raison de son risque attribuable élevé, l'intertrigo interorteil représente une bonne cible pour la prévention secondaire. Les facteurs de gravité sont mal connus et sont difficilement évaluables lorsqu'ils sont transitoires (prise d'anti-inflammatoires non stéroïdiens). La connaissance des facteurs pronostiques, jamais étudiés jusqu'ici, devrait permettre de tester différentes modalités de prise en charge dans les groupes de malades appropriés.

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A propos de deux grosses fesses: un érysipèle sur lymphoedème après chirurgie du pelvis.

  • Nous rapportons le cas d'un patient de 58 ans ayant présenté un érysipèle fessier sur lymphoedème secondaire après chirurgie pour cancer de la prostate et multiples interventions sur thromboses iliofémorales. Le diagnostic a été essentiellement clinique, confirmé par la lymphoscintigraphie. Cette localisation reste atypique car peu fréquente, les membres inférieurs étant les plus souvent touchés. La prise en charge associe à l'antibiothérapie, les drainages lymphatiques et la contention, pour réduire le lymphoedème et prévenir la rechute.

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L'érysipèle sur cicatrice post opératoire en traumatologie: à propos d'un cas et revue de la littérature.

  • L’érysipèle sur cicatrice post opératoire est une entité rare, décrite principalement chez des patients présentant les facteurs de risque classiques de la maladie au niveau des sites de veinectomie pour pontage coronarien. En traumatologie orthopédie, nous n'avons que les 3 cas rapportés dans le travail de Dhrif survenus au décours d'une implantation prothétique chez des malades à risque. Nous présentons à travers cet article, le cas d'un érysipèle post opératoire sur une cicatrice d'ostéosynthèse d'une fracture fermée du pilon tibial, ayant la particularité du terrain et des circonstances de survenues, pour enfin conclure aux principes de la prévention primaire à adopter.

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L'érysipèle: données microbiologiques et pathogéniques.

  • Le rôle joué par Streptococcus pyogenes dans l'étiologie des érysipèles ne fait pas de doute et les facteurs de virulence de cette espèce commencent à être bien cernés. En revanche, la place de Staphylococcus aureus seul, ou associé à S. pyogenes, est encore bien mal comprise. Les autres étiologies sont rares. Les différentes méthodes de diagnostic et leurs performances, qu'il s'agisse de diagnostic direct (examen direct, culture, recherche d'antigènes ou de génome...) sur prélèvements locaux ou sur d'autres prélèvements (gorge, hémoculture) ou de sérodiagnostics, sont passées en revue. En combinant toutes les approches de diagnostic, 20 p. 100 des érysipèles demeurent sans étiologie.

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Un érysipèle révélant une infection à Dermatobia hominis

  • Les myiases sont des infections parasitaires par des larves de mouches. Le développement des voyages intercontinentaux accroît la fréquence des myiases tropicales d’importation chez les voyageurs. Nous rapportons le cas d’une patiente, ayant récemment séjourné au Pérou, présentant un placard inflammatoire de l’épaule droite, recouvert de petites papules ponctuées d’un orifice. L’aspect initial évoquait un érysipèle. Devant la résistance au traitement antibiotique, le diagnostic de myiase a été évoqué. L’application locale de vaseline a permis la sortie de neuf larves de

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L'érysipèle. Une série rétrospective de 92 patients dans un service de Médecine Interne.

  • L'érysipèle, ou Feu de Saint-Antoine, est une infection bactérienne aiguë de la peau, due, dans la plupart des cas, à un streptocoque du groupe A. Autrefois, l'atteinte de la face était la localisation la plus fréquente et, avant l'ère des antibiotiques, la mortalité restait élevée. Ce travail rétrospectif portant sur 92 patients hospitalisés dans une unité de Médecine Interne entre le 1

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Quelle prise en charge pour l'érysipèle? Traitement antibiotique: molécules, voies d'administration.

  • L'érysipèle est une dermo-hypodermite bactérienne aiguë, non nécrosante, très généralement due à Streptococcus pyogenes. Le traitement de référence reste la pénicilline G. Cependant, d'autres molécules, en raison de caractéristiques pharmacodynamiques intéressantes, peuvent trouver ici une excellente indication. Le pronostic reste marqué par le risque de récidive.

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