Endometriose [ Publications ]

endometriose [ Publications ]

Publications > endometriose

  • L’endométriose profonde avec atteinte colorectale est considérée comme l’une des formes sévères de la maladie du fait de son impact sur la qualité de vie et la fertilité des patientes mais aussi par les difficultés rencontrées par les praticiens au moment de proposer une stratégie thérapeutique. Bien que la littérature soit très riche concernant ce mode de présentation de la maladie, il existe actuellement très peu d’études de niveau de preuve élevé , ceci explique la grande hétérogénéité des modalités de prise en charge de ces patientes. La chirurgie reste donc une option thérapeutique pour ces patientes. En effet, elle améliore l’intensité des symptômes gynécologiques, digestifs et généraux ainsi que la qualité de vie sans que l’on puisse présager de la durée de cette efficacité. Concernant voie d’abord chirurgicale, il apparaît que la cœlioscopie semble la voie d’abord à choisir préférentiellement par rapport à la laparotomie , la voie robot-assistée est une voie d’abord envisageable en première intention. Les techniques de shaving rectal, de résection discoïde et de résection segmentaire sont les trois techniques utilisées pour l’exérèse chirurgicale d’une endométriose colorectale. Les paramètres pris en compte pour l’utilisation de l’une ou l’autre des techniques sont : l’expérience du chirurgien, le degré d’infiltration dans l’épaisseur de la paroi du recto-sigmoïde, la taille lésionnelle, la circonférence de l’atteinte, la multifocalité au sein du recto-sigmoïde et la distance de la lésion par rapport à la marge anale. En cas d’endométriose profonde avec atteinte colorectale, la réalisation d’une chirurgie incomplète laissant en place la lésion du recto-sigmoïde augmente le taux de récidives des douleurs postopératoires et diminue le taux de grossesses postopératoires quelles que soient les modalités d’obtention des grossesses. La chirurgie de l’endométriose colorectale permet d’obtenir des taux de grossesse globalement comparables aux taux de grossesses obtenues par AMP chez les patientes non opérées, dont environ la moitié est obtenue par conception spontanée. Il n’y a pas à ce jour de données issues d’études comparatives de niveau de preuve suffisant permettant de recommander formellement la chirurgie ou l’AMP en première ligne chez les patientes infertiles ayant une endométriose colorectale. La chirurgie de l’endométriose colorectale expose à un risque de complications postopératoires immédiates dont les patientes doivent être informées en préopératoire. Enfin, cette chirurgie expose à un risque de récidive au niveau du tube digestif ou concernant d’autres localisations anatomiques, pouvant nécessiter des reprises chirurgicales.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Épidémiologie et stratégie diagnostique, RPC Endométriose CNGOF–HAS.

  • À partir des données de la littérature les plus pertinentes nous avons formulé des recommandations pour la pratique clinique afin de définir la nature de la maladie endométriosique, les conséquences de son histoire naturelle sur la prise en charge, l’évaluation clinique et paraclinique de la maladie en fonction du niveau de recours (soins primaires, spécialisés ou de recours). La fréquence de l’endométriose n’est pas connue en population générale , l’endométriose nécessite une prise en charge lorsqu’elle a un retentissement fonctionnel (douleur, infertilité) ou lorsqu’elle entraîne une altération du fonctionnement d’un organe. En l’absence de symptômes, il n’y a pas lieu de faire une surveillance systématique ni de chercher à dépister cette maladie. L’endométriose peut être responsable de symptômes douloureux variés comme des dysménorrhées intenses, des dyspareunies profondes, des douleurs à la défécation ou des signes fonctionnels urinaires à recrudescence cataméniale, ou bien une infertilité. Une évaluation soigneuse des symptômes et de leur retentissement sur la qualité de vie doit être effectuée. Les examens de première intention pour le diagnostic de l’endométriose sont : l’examen clinique gynécologique de première ligne et l’échographie pelvienne. Les examens de deuxième intention sont l’examen pelvien orienté par un clinicien référent. L’IRM pelvienne interprété par un radiologue référent et/ou l’échographie endo-vaginale de référence, ces deux examens apportant des informations différentes et complémentaires. D’autres examens peuvent être envisagés dans le cadre du bilan pré-thérapeutique de la maladie en cas de prise en charge spécialisée. La cœlioscopie diagnostique peut être proposée en cas de suspicion clinique d’endométriose alors que les examens préopératoires n’en ont pas fait la preuve de la maladie, elle doit s’inscrire dans le cadre d’une stratégie de prise en charge des douleurs ou de l’infertilité de l’endométriose. Lors de la prise en charge, il est recommandé de donner une information éclairée sur les différentes alternatives thérapeutiques, les bénéfices et les risques attendus de chacun des traitements, le risque de récidive, la fertilité, en particulier avant la chirurgie. L’information doit être personnalisée et prendre en compte les attentes et les préférences de la patiente, et accompagnée d’une notice d’information remise à la patiente.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Endométriose profonde et infertilité, RPC Endométriose CNGOF-HAS.

  • L’endométriose profonde est une forme sévère de la maladie, définie par l’infiltration du péritoine en profondeur par le tissu endométriosique. L’atteinte peut concerner la cloison rectovaginale, les ligaments utéro-sacrés, le tube digestif ou la vessie. L’endométriose profonde est responsable de douleurs parfois invalidantes et d’infertilité. En cas d’infertilité et d’endométriose profonde, quelle est la meilleure stratégie thérapeutique à adopter ? Chirurgie de résection des lésions d’emblée puis fécondation in vitro (FIV) en cas d’infertilité persistante ou FIV d’emblée, sans chirurgie ? Après analyse approfondie de la littérature, nous proposons les recommandations suivantes : les études centrées sur la fertilité spontanée des patientes infertiles atteintes d’endométriose profonde retrouvent des taux de grossesses spontanées de l’ordre de 10 % (NP3). Un traitement doit être envisagé chez les patientes infertiles atteintes d’endométriose profonde, lorsqu’elles désirent une grossesse. Une prise en charge en FIV en cas d’infertilité liée à une endométriose profonde non opérée peut donc être proposée. Les taux de grossesse obtenus (spontanément et après AMP) après chirurgie des lésions profondes d’endométriose sans atteinte colorectale varient de 40 à 85 %. Après chirurgie des lésions d’endométriose colorectale spécifiquement, les taux de grossesses (obtenues spontanément et après AMP) sont de 47 à 59 % selon les études. Les études comparant les chances de grossesse après FIV, selon qu’elle est ou non précédée d’une chirurgie, sont contradictoires et ne permettent pas, à ce jour de conclure sur l’intérêt de la prise en charge chirurgicale des lésions profondes avant AMP. En cas d’altération de paramètres de réserve ovarienne (âge, AMH, compte des follicules antraux), il n’existe pas d’argument de niveau de preuve suffisant pour recommander une prise en charge première de l’endométriose profonde par chirurgie ou par AMP. Ainsi, l’étude de la littérature ne retrouve pas de facteurs pronostiques clairs, permettant d’orienter vers une prise en charge préférentielle chirurgicale ou en AMP. Le recours à la FIV-ICSI dans l’indication « endométriose profonde » permet des taux de grossesse satisfaisants sans risques importants, ni en termes d’évolution de la maladie ni en termes de complications des ponctions ovocytaires (NP3), ou de mauvaise tolérance (NP2).

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Endométriose minime à légère : résultats du traitement chirurgical sur la douleur et l’infertilité et modalités techniques. Quelles stratégies thérapeutiques ? RPC Endométriose CNGOF-HAS.

  • L’endométriose minime à légère (stade 1 à 2) peut être responsable de douleurs pelviennes et d’infertilité, mais peut également être retrouvée chez des patientes asymptomatiques. La prévalence des patientes asymptomatiques atteintes d’endométriose minime à légère n’est pas connue de façon claire, mais des lésions d’endométriose typiques sont retrouvées chez 5 à 10 % des femmes asymptomatiques et plus de 50 % des femmes douloureuses et/ou infertiles. Le traitement cœlioscopique des lésions d’endométriose minime à légère est légitime en cas de douleurs pelviennes puisque l’on a montré que leur destruction diminuait de façon significative les douleurs par rapport à la coelioscopie diagnostique. Dans ce contexte, les techniques d’ablation et d’excision donnent des résultats équivalents en termes de diminution des douleurs. Par ailleurs, l’analyse de la littérature ne soutient pas l’intérêt de la destruction des nerfs utérins dans les dysménorrhées liées à l’endométriose minime à légère. Il est donc recommandé de traiter ces lésions quand elles sont découvertes lors d’une coelioscopie réalisée dans le cadre de douleurs abdomino-pelviennes, ceci réduit les douleurs à court et moyen terme. En revanche, il n’est pas recommandé de les traiter chez les patientes asymptomatiques. Concernant le traitement des lésions minimes à légères chez les femmes infertiles, seules deux études méritent d’être retenues et toutes deux montrent que la coelioscopie opératoire avec excision ou ablation des lésions et adhésiolyse est supérieure à la coelioscopie diagnostique en terme d’augmentation du taux de grossesse. En cas de découverte de lésions minimes à légères chez une patiente asymptomatique, il n’est pas recommander de traiter ces lésions car rien ne prouve qu’elles évolueront vers une maladie symptomatique. Il n’y pas d’étude qui évalue l’intérêt de traiter ces lésions lorsqu’elles sont de découverte fortuite. L’utilisation des barrières antiadhérentielles permet une réduction des scores d’adhérences postopératoires, en revanche, le bénéfice clinique en termes de réduction du risque de douleurs ou d’infertilité n’a pas été encore démontré par d’études cliniques de bon niveau de preuve.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Localisations urinaires de l’endométriose. Résultats et modalités techniques de la prise en charge chirurgicale. RPC Endométriose CNGOF-HAS.

  • L’atteinte endométriosique du tractus urinaire est rare et concerne environ 1 % des patientes endométriosiques (NP3). Elle peut conduire, d’une part, à une symptomatologie pelvienne douloureuse pour les atteintes vésicales et, d’autre part, à une destruction rénale silencieuse pour les atteintes urétérales sténosantes (NP3). La faisabilité de la prise en charge chirurgicale cœlioscopique a été largement démontrée (NP3) et pourrait permettre de réduire la morbidité opératoire et la durée d’hospitalisation (NP4). La chirurgie radicale des atteintes vésicales par cystectomie partielle est efficace à long terme pour un faible taux de complications opératoires graves (NP3). Le traitement médical hormonal semble également efficace à court-terme (NP4). La résection endoscopique transurétrale des lésions d’endométriose vésicale n’est pas recommandée (grade C) en raison du taux élevé de récidive postopératoire (NP4). Compte tenu du risque d’évolution vers la destruction rénale silencieuse, il est recommandé que les patientes présentant une atteinte urétérale endométriosique, notamment en présence de dilatation urétérale ou pyélocalicielle, puissent bénéficier d’une prise en charge diagnostique et thérapeutique multidisciplinaire afin de considérer simultanément la fonction rénale ainsi que les autres localisations endométriosiques potentiellement associées (grade C). Les données de la littérature ne permettent pas de formuler des recommandations sur les indications des différentes techniques : urétérolyse, résection urétérale avec anastomose urétéro-urétérale, et résection urétérale avec réimplantation urétérale, ni sur la place ou la durée d’utilisation des sondes vésicales et urétérales en périopératoire. La chirurgie des localisations endométriosiques vésicales et urétérales ne semble pas avoir d’impact sur la fertilité (NP4). Compte tenu du risque de sténose de l’anastomose urétéro-urétérale ou du site de réimplantation urétérovésicale et du risque d’atrophie rénale progressive pauci-symptomatique, une surveillance postopératoire par imagerie apparaît justifiée (avis d’expert).

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Antalgiques et alternatives thérapeutiques non médicamenteuses pluridisciplinaires, RPC Endométriose CNGOF-HAS.

  • L’endométriose peut être à l’origine d’algies pelviennes d’intensité, rythme, fréquence et expression très variées sans que la relation entre douleur pelvienne et endométriose ne soit clairement établie. La symptomatologie algique présente dans l’endométriose a des conséquences physiques, cognitivo-comportementales et sociales importantes répondant au modèle bio-psycho-social du syndrome douloureux chronique avec un impact important en termes de qualité de vie. L’évaluation de la douleur dans toutes ses dimensions et conséquences est donc une phase importante de la démarche thérapeutique. Les recours antalgiques pharmacologiques conventionnels sont utilisés sans qu’il n’existe de travaux démontrant leur efficacité dans le traitement des douleurs liées à l’endométriose. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens, efficaces en cas de dysménorrhée, n’ont pas été évalués cette dernière décennie dans l’endométriose douloureuse. Une origine neuropathique avérée de la douleur peut conduire après évaluation rigoureuse à la mise en place d’un traitement par antiépileptiques ou antidépresseurs. La gabapentine et l’amitriptyline ont un intérêt dans le traitement de douleurs pelviennes chroniques mais n’ont pas été évaluées spécifiquement dans l’endométriose douloureuse. D’autres agents pharmacologiquement actifs ont été testés pour leurs effets antalgiques dans l’endométriose sans que leur efficacité puisse être démontrée avec un niveau de preuve suffisant. Régimes, compléments alimentaires, phytothérapie sont souvent proposés et utilisés comme compléments ou alternatives thérapeutiques sans conclusion possible quant à leur intérêt dans le traitement des douleurs liées à l’endométriose. Les traitements complémentaires physiques, acupuncture, neurostimulation transcutanée, ostéopathie, manipulation vertébrales, exercices physiques ont pour des raisons méthodologiques une efficacité difficile à évaluer mais la relation thérapeutique favorisée par sa durée peut renforcer le bénéfice perçu par les patientes. Une amélioration des douleurs d’endométriose par les thérapies cognitivo-comportementales est difficilement objectivable.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Performances et place de l’échographie dans le diagnostic de l’endométriose, RPC Endométriose CNGOF–HAS.

  • Le diagnostic clinique de l’endométriose est difficile. L’échographie est une procédure connue pour être opérateur-dépendante, ce qui signifie que les études publiées doivent être interprétées en fonction du niveau d’expertise de l’échographiste qui a produit les données. L’objectif de cette publication était d’évaluer les performances de l’échographie dans le diagnostic de l’endométriose pour établir des recommandations nationales en France. Nous avons recherché dans la base MEDLINE les études publiées entre janvier 2000 et septembre 2017 grâce à plusieurs mots-clés relatifs à l’endométriose et à l’échographie. Quatre-vingt-quatre études cliniques et revues publiées en français ou en anglais ont été incluses. Les endométriomes peuvent habituellement être diagnostiqués par des échographistes non experts, en particulier lorsque leur aspect est typique. En cas de kyste de l’ovaire atypique, il est recommandé de faire contrôler l’échographie par un expert ou de réaliser une IRM. Chez les patientes ménopausée, tout kyste de l’ovaire doit évoquer un cancer jusqu’à preuve du contraire. Dans le diagnostic de l’endométriose profonde (EP) postérieure, l’échographie endovaginale (EEV), dont la sensibilité et la spécificité sont estimées à 96 % et 99 % respectivement, semble au moins équivalente sinon supérieure à l’IRM. Cependant ces performances sont rapportées par des échographiste référents en endométriose. La courbe d’apprentissage de l’EEV dans l’EP postérieure est estimée à 44 cas. Quand une EP postérieure est suspectée, nous recommandons une échographie « réalisée par un expert » ou une IRM pelvienne au moins « interprétée par un expert ». Dans l’EP antérieure, l’EEV a une bonne spécificité (100 %) mais sa sensibilité est médiocre (64 %). L’EEV ne permet donc pas d’éliminer le diagnostic d’EP antérieure. Cependant, une échographie rénale devrait être proposée systématiquement en cas de découverte d’une endométriose urinaire et devrait être considérée chaque fois qu’une lésion d’EP postérieure est diagnostiquée, en particulier si elle est supérieure à 3 cm.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Définition, description, formes anatomo-cliniques, pathogenèse et histoire naturelle de l’endométriose, RPC Endométriose CNGOF-HAS.

  • Les définitions de l’endométriose et de l’adénomyose sont histologiques. La fréquence de l’endométriose ne peut être estimée précisément en population générale. L’endométriose n’est pas systématiquement pathologique , elle est considérée comme une maladie lorsqu’elle provoque des douleurs et/ou une infertilité. L’endométriose est une maladie hétérogène dont on distingue trois formes, souvent associées entre elles : l’endométriose superficielle (péritonéale), l’endométriome ovarien, et l’endométriose pelvienne profonde (sous-péritonéale). L’endométriose profonde est fréquemment multifocale et touche principalement les structures suivantes : ligaments utérosacrés, cul-de-sac vaginal postérieur, vessie, uretères, et tube digestif (rectum, jonction recto-sigmoïdienne, appendice) (NP2). Le rôle du reflux menstruel dans la physiopathologie de l’endométriose est majeur et permet d’expliquer la répartition asymétrique des lésions, qui prédominent dans le compartiment postérieur du pelvis et à gauche (NP3). Tous les facteurs favorisant le reflux menstruel augmentent le risque d’endométriose (ménarche précoce, cycles courts, hyperménorrhée, ménorragie, etc.) (NP2). L’inflammation et la synthèse d’hormones stéroïdiennes sont les mécanismes principaux favorisant l’implantation et la croissance des lésions. La douleur liée à l’endométriose peut être expliquée par la nociception, l’hyperalgie et la sensibilisation centrale, associées à des degrés divers chez une même patiente. La typologie des douleurs (dysménorrhée, dyspareunie profonde, signes fonctionnels digestifs ou urinaires) est corrélée à la localisation des lésions (NP2). L’infertilité associée à l’endométriose peut être expliquée par plusieurs mécanismes non exclusifs : un facteur pelvien, lié à l’inflammation, perturbant la fécondation , un facteur ovarien, lié à la qualité et/ou la quantité ovocytaire , un facteur utérin perturbant l’implantation. Le facteur pelvien peut être corrigé par l’e...

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Performances et critères de qualité de l’IRM, du colo-scanner, de l’entéro IRM/CT pour le diagnostic d’endométriose pelvienne, RPC Endométriose CNGOF-HAS.

  • Les performances de l’IRM pelvienne pour le diagnostic d’endométriose sont bonnes. Même si des différences existent entre les différentes localisations, le risque de classement à tort est égal ou inférieur à 10 % pour les équipes entraînées (NP2). L’IRM pelvienne peut être considérée comme une technique diagnostique proche de la chirurgie pour le diagnostic d’endométriome ovarien (sensibilité et spécificité supérieures à 90 %). Une IRM pelvienne négative permet d’exclure des lésions d’endométriose pelvienne profonde avec une performance proche de la chirurgie alors qu’une IRM pelvienne positive est moins performante que la chirurgie en raison du nombre de faux positifs d’environ 23 % (NP1). L’IRM pelvienne est plus sensible et moins spécifique que l’échographie endovaginale pour le diagnostic des ligaments utérosacrés, du vagin, et de la cloison rectovaginale (NP2). L’échographie pelvienne est plus sensible que l’IRM pelvienne pour le diagnostic de l’endométriose du rectosigmoide (NP3). L’IRM pelvienne est une technique reproductible pour le diagnostic d’endométriose pelvienne (NP3). Concernant les critères de qualité de l’IRM pelvienne, aucune donnée suffisante dans la littérature ne permet de recommander une machine spécifique, une préparation préalable ou des conditions de réalisation spécifique au cours du cycle. L’opacification du vagin et/ou du rectum est une option. La plupart des études se basent sur des séquences multi planaires en T2 et T1 pour faire le diagnostic d’endométriose pelvienne. L’injection de gadolinium est utile pour caractériser une masse annexielle complexe. Les recommandations de bonne pratique sont de disposer de coupes passant par les reins et de faire une acquisition à vessie semi pleine pour ne pas gêner l’interprétation (accord d’expert). Le ColoCT est une technique performante pour le diagnostic d’endométriose pelvienne digestive du rectosigmoide et iléocaecale (NP3).

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Douleur pelvienne et endométriose externe. Physiopathologie et traitement

  • Les connaissances sur la physiopathologie de la douleur en présence d'une endométriose ont fortement progressé avec la démonstration du rôle prédominant, sinon exclusif, de l'endométriose sous-péritonéale profonde. Les analyses multivariates montrent en effet que l'endométriose superficielle, même en présence d'adhérences, et que les kystes ovariens ne sont pas des facteurs significatifs de douleur. L'endométriose sous-péritonéale est présente de manière prédominante à la face postérieure du col et du vagin, intéressant le cul-de-sac de Douglas, le septum recto-vaginal et les ligaments utéro-sacrés. La clinique est alors caractéristique (induration ou nodule douloureux). On connaît également des localisations au cul-de-sac antérieur et latéro-pelvienne. Deux aspects anatomo-cliniques peuvent être présents: endométriose profonde étendue à partir de lésions péritonéales, adénomyose étendue à partir du col utérin. On sait également que seule l'excision chirurgicale la plus complète possible de l'endométriose sous-péritonéale donne des chances de guérison, avec cependant des possibilités de récidive. Le traitement médical n'a d'effet que suspensif. Le traitement chirurgical est cependant lourd dans les cas sévères, représentant une des difficultés majeures de la chirurgie pelvienne, nécessitant un chirurgien expérimenté dans les dissections pelviennes de type oncologique. Le traitement est donc clair. L'endométriose superficielle n'est pas une cause de douleur et n'a pas à être traitée étiologiquement, le traitement symptomatique qu'est l'aménorrhée thérapeutique, le traitement placebo qu'est la destruction cœliochirurgicale peuvent être envisagés sans illusion. Les kystes ovariens sont traités comme tous les kystes organiques. Les adhérences sont traitées dans le cadre de l'infécondité, ou pour obtenir l'accès chirurgical à la région sous-péritonéale. Seule l'endométriose sous-péritonéale fait l'objet d'un traitement étiologique, où on utilisera selon les circonstances et l'évaluation du risque chirurgical l'effet suspensif de l'hormonothérapie et l'effet curatif de l'excision.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Endométriose thoracique compliquée de pneumopéricarde et pneumothorax itératifs sur dystrophie bulleuse.

  • L’endométriose thoracique est une pathologie rare caractérisée par la présence de tissu endométrial au niveau de la plèvre, du parenchyme pulmonaire ou des voies aériennes. Les manifestations les plus fréquentes sont le pneumothorax cataménial, l’hémothorax, les hémoptysies ou encore les nodules pulmonaires. Nous rapportons le cas rare d’une patiente atteinte d’endométriose thoracique avec pneumopéricarde et pneumothorax récidivants sur dystrophie pulmonaire bulleuse bilatérale. Il s’agit d’une patiente de 37 ans, non tabagique aux antécédents de tuberculose pleurale traitée cinq ans auparavant. Elle était transférée pour pleuro-pneumothorax droit et ascite hémorragique. Les explorations pleurales ne retrouvaient pas de récidive tuberculeuse, l’évolution était favorable après drainage, sans lésions parenchymateuses visibles sur le scanner en postopératoire. En ce qui concerne l’ascite, la cœlioscopie exploratrice posait le diagnostic d’endométriose pelvo-péritonéale stade IV. Un an après, la patiente était hospitalisée pour pneumothorax gauche cataménial. On constatait sur le scanner l’apparition de larges bulles sous-pleurales bilatérales. La patiente était traitée chirurgicalement par exérèse de bulle et pleurectomie partielle gauche. Deux ans après, la patiente était adressée pour pneumothorax droit et pneumopéricarde compressif. Les biopsies pulmonaires chirurgicales confirmaient le diagnostic d’endométriose pleuropulmonaire. Une thoracotomie était réalisée pour symphyse pleurale avec talcage ainsi que suture de brèches diaphragmatiques. La présence de bulles parenchymateuses est rare au cours de l’endométriose thoracique, le mécanisme physiopathogénique de leur formation est encore inconnu. L’atteinte péricardique est rare, il s’agit du premier cas décrit de pneumopéricarde.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Troubles fonctionnels urinaires liés à l’endométriose profonde et à son traitement : revue de la littérature

  • Les troubles fonctionnels urinaires en cas d’endométriose profonde sont fréquents (jusqu’à 50 % des patientes) bien qu’ils passent souvent au second plan en raison de l’intensité des douleurs pelviennes. Ils font suite à des lésions du système nerveux autonome pelvien : par infiltration directe de ces structures par les lésions endométriosiques ou par traumatismes chirurgicaux lors de l’exérèse des lésions (notamment en cas de résection des ligaments utérosacrés, du rectum ou du vagin). Il s’agit principalement de troubles de la sensibilité et de la vidange vésicale. Ces troubles peuvent impacter la qualité de vie des patientes et être responsables de complications à plus long terme (infections urinaires à répétition sur un résidu post-mictionnel persistant ou troubles de la statique pelvienne du fait d’efforts de poussée chroniques). Il est donc important de les rechercher par un interrogatoire bien conduit ou à l’aide de questionnaires standardisés, afin de pouvoir les prendre en charge précocement. Différents traitements médicamenteux ont été proposés, tels que les parasympathomimétiques ou les prokinétiques, dont l’efficacité n’a pas été démontrée. La neuromodulation du plexus hypogastrique supérieur, pour le traitement des atonies vésicales réfractaires avec rétention urinaire persistante après chirurgie, semble être une piste intéressante mais devra être confirmée par des études de plus grande ampleur. À ce jour, le traitement de référence des rétentions urinaires après chirurgie reste la réalisation d’auto-sondages. En terme de prévention, des techniques chirurgicales de préservation nerveuse ont été développées afin de limiter les lésions peropératoires des plexus nerveux pelviens et diminuer la morbidité postopératoire.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Prise en charge de l'endométriose: évaluation clinique et biologique

  • Aucun symptôme n'est pathognomonique d'endométriose. Les symptômes principaux sont les douleurs (douleurs pelviennes chroniques, dysménorrhées, dyspareunie profonde, douleurs à la défécation, douleurs cycliques) et l'infertilité (grade C). Il n'y a pas de corrélation entre la classification rAFS de l'endométriose et l'intensité et la fréquence des symptômes (grade B). Il existe une corrélation entre la localisation des lésions endométriosiques et le type de symptômes. Il existe une corrélation entre l'intensité des symptômes et la profondeur des lésions ou l'importance des adhérences (grade B). Les signes fonctionnels ne sont pas différents pour les femmes endométriosiques infertiles (grade C). Il est conseillé de rechercher un syndrome dépressif chez les patientes atteintes d'endométriose présentant des douleurs pelviennes chroniques (grade C). L'examen clinique comprend : 1) une inspection de l'aire rétrocervicale et de la partie supérieure de la paroi vaginale postérieure à la recherche de lésions bleutées typiques (grade B) , 2) un toucher vaginal à la recherche de : a) nodules sur les ligaments utérosacrés (grade B) , b) douleur à la mise en tension des ligaments utérosacrés (grade B) , 3) un nouvel examen permenstruel augmente sa sensibilité (grade B). Il n'y a pas d'indication de bilan biologique dans le diagnostic de l'endométriose (grade A). L'élévation du CA125 est corrélée : au volume des endométriomes et des lésions profondes (grade B), au pronostic pour les femmes infertiles traitées chirurgicalement (grade B). L'utilisation de modèles diagnostiques dans des populations ciblées améliore le diagnostic préchirurgical de l'endométriose (grade B). Les échelles unidimensionnelles sont recommandées dans le diagnostic et le suivi thérapeutique (grade B). Les échelles de qualité de vie sont utiles pour évaluer une efficacité thérapeutique (grade B).

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Récidive de la douleur après chirurgie pour endométriose profonde : pourquoi ? Que faire ?

  • Le risque de récidive des lésions d’endométriose profonde est réel et problématique. Le principal facteur de récurrence apparaît être une chirurgie d’exérèse incomplète. Un effort doit donc être fait lors de la chirurgie initiale pour atteindre l’objectif de résection complète des lésions. Si toutes les compétences chirurgicales ne sont pas réunies pour obtenir ce résultat, il est préférable d’adresser la patiente dans un centre dont l’expertise en la matière est reconnue plutôt que de réaliser une chirurgie incomplète. Il est cependant, envisageable de moduler cet objectif en fonction des symptômes rapportés, en particulier lorsque est associée une atteinte postérieure asymptomatique (vagin et/ou rectum) à une atteinte antérieure (vessie). Cette stratégie de n’opérer que les lésions symptomatiques ne semble pas augmenter le risque de récidive. Le blocage de la fonction ovarienne en postopératoire est également intéressant pour réduire le risque de récidive, en l’absence de désir de grossesse. En situation de récidive, il faut avoir à l’esprit que l’endométriose n’est pas un cancer et que la récidive ne va pas conduire au décès des patientes. Seules les récidives symptomatiques doivent conduire à une prise en charge qui sera adaptée en fonction de nombreux paramètres : intensité des symptômes, localisation de la récidive, risque chirurgical, désir de grossesse, etc. Le traitement médical peut alors être tenté. Dans ce contexte, l’évaluation du rapport bénéfice risque d’une nouvelle chirurgie est indispensable. Si l’option chirurgicale est retenue, il peut être intéressant de discuter la réalisation d’une hystérectomie non conservatrice avec l’exérèse des lésions profondes, notamment après 40 ans et/ou en cas d’adénomyose associée, en tenant compte des risques induits par une castration précoce, en particulier cardiovasculaires.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Réunion de concertation pluridisciplinaire de l’endométriose pelvienne profonde : intérêts et modalités de fonctionnement

  • L’endométriose pelvienne profonde (EPP) est une pathologie fréquente affectant le plus souvent la femme jeune en âge de procréer. Il s’agit d’une pathologie complexe touchant différents appareils (gynécologique, digestif et urologique) et pouvant être à l’origine d’une infertilité. Cette pathologie entraîne un véritable handicap physique, psychologique et social. Il est donc indispensable de proposer une prise en charge multidisciplinaire et optimale pour chaque patiente. C’est dans cette optique que se sont développées les réunions de concertation pluridisciplinaires (RCP) sur l’endométriose. Au cours des RCP, chirurgiens gynécologiques, digestifs et urologiques, radiologues, médecins de la reproduction et psychologues analysent les différents dossiers de patientes atteintes d’EPP afin de proposer une prise en charge personnalisée et adéquate pour chaque patiente. Il existe en effet différents types de traitement : traitement médical, traitement chirurgical et/ou techniques d’assistance médicale à la procréation (AMP). Ces traitements pouvant être associés, il convient d’analyser de quelle manière les RCP sont à même d’assurer une prise en charge qui soit à la fois multidisciplinaire, rapide et efficace sur les différents symptômes, tout en visant, dans toute la mesure du possible, le maintien de la fertilité. Certains traitements, plus particulièrement la chirurgie radicale, sont aujourd’hui controversés et les arbitrages effectués par les équipes évoluent, notamment par le biais des RCP. La proposition thérapeutique émise à la fin de la RCP doit prendre en compte l’intensité des symptômes, le retentissement sur la vie quotidienne et le désir de grossesse. Le développement des RCP devrait nous permettre d’établir des protocoles thérapeutiques.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Attentes des femmes atteintes d’endométriose : quelle information apporter ? RPC Endométriose CNGOF-HAS.

  • L’information que les médecins délivrent aux femmes atteintes d’endométriose est ressentie comme limitée et devrait être améliorée. Le soutien des associations de patientes ou des groupes de soutien du web évite l’isolement et favorise l’autonomie. Les informations que ces groupes ou d’autres médias apportent, peuvent pallier au manque d’information médicale. Cependant, leur grande diversité et parfois leur manque de fiabilité, peuvent générer de l’angoisse, voire être dangereuses. L’information médicale, idéalement univoque, doit donc rester « La Référence ». Au début de la maladie, les patientes atteintes d’endométriose souhaitent être prises au sérieux par les médecins de soins primaires, et être orientée rapidement vers un spécialiste, sans subir d’examen complémentaire inutile. Le diagnostic d’endométriose devrait idéalement être annoncé le plus rapidement possible, en précisant la nature de la maladie, son évolution, ses conséquences sur la qualité de vie, les relations de couple et la fertilité. Lors du choix d’un traitement, une information doit être donnée sur ses objectif, son risque propre, les risques de récidives, et les alternatives thérapeutiques, conventionnelles ou non (adaptation du style de vie, thérapies complémentaires) susceptible d’optimiser la qualité de vie. En cas de chirurgie, une information préalable écrite devrait être dispensée sur l’opération, ses cicatrices, ses possibles complications, ses suites notamment en terme de douleurs et de récupération postopératoire. Une fois la chirurgie réalisée, les patientes souhaitent connaitre la gravite de la maladie, le traitement entrepris, le temps de récupération, ainsi que les conséquences de l’opération sur la vie quotidienne afin de s’adapter au mieux.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Rapport anatomique du ligament utérosacré et du nerf hypogastrique pour la chirurgie des lésions d’endométriose profonde

  • L’endométriose est un problème de santé publique qui concerne 10 à 15 % des femmes en âge de procréer. Le ligament utérosacré est le site le plus fréquent d’implantation de lésion d’endométriose pelvienne profonde. La résection de ces lésions en laparoscopie peut être à l’origine de séquelles fonctionnelles liées à une atteinte du nerf hypogastrique. Notre objectif est de préciser les rapports anatomiques qu’entretiennent le nerf hypogastrique et le ligament utérosacré afin de réduire l’incidence de ces complications. Nous nous sommes appuyés sur des données de la littérature et sur la réalisation d’une dissection anatomique sur un sujet frais féminin de 56 ans. Le nerf hypogastrique croise le ligament utérosacré à environ 30 mm du torus utérin. Il chemine dans l’espace pararectal, 20 mm sous l’uretère et rejoint le plexus hypogastrique inférieur au niveau de l’intersection de l’uretère avec le bord postérieur de l’artère utérine à environ 20 mm du torus utérin. Il n’est pas décrit de variation anatomique dans le trajet du nerf mais dans sa présentation qui peut être polymorphe. La laparoscopie et la chirurgie robot-assistée facilitent la visualisation des structures nerveuses et s’imposent dans les techniques de conservation nerveuse pour les interventions destinées à réséquer un nodule endométriosique du ligament utérosacré. La connaissance par le praticien des rapports anatomiques qu’entretient le ligament utérosacré avec le nerf hypogastrique est un prérequis indispensable pour diminuer la morbidité postopératoire des interventions réalisées chez les patientes atteintes d’endométriose pelvienne profonde.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Une observation d'endométriose pulmonaire.

  • Une patiente de 30 ans s'est présentée en consultation du fait de la survenue récente d'hémoptysies répétitives, apparaissant au début des périodes menstruelles, quelques mois après l'arrêt d'un traitement estroprogestatif. Ses antécédents chirurgicaux se résumaient à un curetage utérin , le tabagisme était cumulé à environ 10 paquets-années. L'examen clinique et le cliché thoraciques était normaux. L'endoscopie bronchique montrait la présence de sang rouge dans l'arbre bronchique , les biopsies bronchiques et l'examen cytologique du liquide d'aspiration bronchique étaient normaux. L'examen tomodensitométrique thoracique objectivait l'existence d'un syndrome alvéolaire du segment apical du lobe inférieur droit , un contrôle réalisé à distance de la période hémorragique s'est révélé normal. La coelioscopie a confirmé l'existence d'un nodule endométriosique pelvien, qui a été détruit. Les symptômes ont alors définitivement disparu sous triptoréline. L'endométriose broncho-pulmonaire est une affection rare, qui se manifeste par des hémoptysies cataméniales aux premiers jours des menstruations, rarement par des douleurs thoraciques , elle peut être de découverte fortuite , un geste traumatique sur l'utérus est fréquemment retrouvé dans les antécédents. Le mécanisme physiopathologique le plus communément retenu consiste en une migration hématogène faisant suite à un acte invasif sur l'utérus. Les données de l'imagerie ne sont pas spécifiques, l'endoscopie bronchique est le plus souvent normale, mais peut montrer une plaque d'endométriose trachéale ou bronchique , exceptionnellement, du tissu endométrial peut être mis en évidence sur les prélèvements endoscopiques. Le traitement repose, à l'heure actuelle, essentiellement sur les agonistes de la LH-RH.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Prise en charge de l’endométriose : recommandations pour la pratique clinique CNGOF-HAS (texte court).

  • Les examens de première intention pour rechercher une endométriose sont l’examen clinique et l’échographie pelvienne. Les examens de deuxième intention sont l’examen pelvien orienté réalisé par un clinicien référent, l’échographie endovaginale faite par un échographiste référent et l’IRM pelvienne. Il est recommandé de prendre en charge l’endométriose lorsqu’elle a un retentissement. Les traitements hormonaux recommandés en première intention dans la prise en charge de l’endométriose douloureuse, sont la contraception par estroprogestatifs (COP) ou le SIU au lévonorgestrel à 52 mg. Il n’y a pas de preuve permettant de recommander systématiquement un traitement hormonal préopératoire dans le seul but de prévenir le risque de complication chirurgicale ou de faciliter la chirurgie. En postopératoire d’une chirurgie de l’endométriose, la COP ou le SIU au lévonorgestrel 52 mg sont recommandés en première intention en l’absence de désir de grossesse. En cas d’échec du traitement initial, de récidive, ou d’atteintes de plusieurs organes par l’endométriose, une concertation médico-chirurgicale et pluridisciplinaire est recommandée. La voie d’abord cœlioscopique est recommandée pour le traitement chirurgical de l’endométriose. Le THM peut être proposé chez les femmes ménopausées opérées d’une endométriose. Il n’est pas recommandé de prescrire un traitement hormonal antigonadotrope chez une patiente endométriosique infertile afin d’augmenter les chances de grossesse hors FIV, y compris en postopératoire. Les possibilités de préservation de la fertilité doivent être discutées avec la patiente en cas de chirurgie pour endométriome ovarien.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Lien hypothétique entre l’endométriose et l’accumulation de xénobiotiques associés aux aliments génétiquement modifiés

  • L’endométriose est une maladie inflammatoire estrogéno-dépendante affectant 10 % des femmes en âge de reproduction. Elle est responsable de douleur pelvienne chronique et d’infertilité, interférant rigoureusement avec la qualité de vie des femmes. Bien qu’une compréhension complète de sa physiopathologie demeure toujours évasive, une littérature grandissante semble pointer l’implication de facteurs environnementaux. L’incidence accrue de l’endométriose rapportée au cours de la dernière décennie coïncide avec l’émergence des aliments génétiquement modifiés. À ce jour, la toxicité à court terme des aliments génétiquement modifiés sur la santé humaine n’a pas été démontrée, cependant, les xénobiotiques associés aux aliments génétiquement modifiés, tels que les résidus de pesticides et les xénoprotéines, pourraient être nocifs à long terme. L’« hypothèse de la faible dose », l’accumulation et la biotransformation de pesticides associés aux aliments génétiquement modifiés et la toxicité multipliée des pesticides induite par les adjuvants de formulations appuient cette hypothèse. Cette revue résume les effets toxiques (démontrés in vitro et sur modèle animal) de certains xénobiotiques associés aux aliments génétiquement modifiés, dont le glyphosate et la protéine Cry1Ab et extrapole sur leur rôle potentiel dans la physiopathologie de l’endométriose. Leurs rôles comme toxines immunitaires, pro-oxydants, perturbateurs endocriniens et modulateurs épigénétiques y sont discutés.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov