Choc septique [ Publications ]

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  • Le sélénium est un élément trace essentiel associé à la cystéine sous la forme d'un acide aminé particulier, la sélénocystéine. Il est indispensable à l'activité de plusieurs enzymes importantes (notamment glutathion peroxydase, thioredoxine réductase). Le sélénium appartient à la même colonne de la classification périodique des éléments que l'oxygène. Son rôle dans l'organisme semble très lié à la détoxification des dérivés réactifs de l'oxygène et particulièrement des peroxydes (hydroperoxyde, peroxynitrite, peroxylipides, etc.) par les glutathion peroxydases. Au cours des états de choc septique, ou apparentés, les dérivés réactifs de l'oxygène et particulièrement les peroxydes, joueraient un rôle fondamental par leurs actions destructrices (sur les agents infectieux, mais aussi sur les cellules de l'organisme en cas de réponse inflammatoire excessive), et par leurs actions intracellulaires de modulation de métabolismes fondamentaux (cascade de l'acide arachidonique, activation du NFκB). Or dans ces états, il a été constaté une diminution précoce et importante de la sélénémie. Une partie de cette diminution pourrait être expliquée par les besoins métaboliques. Cette revue a été réalisée en interrogeant d'une part la base Medline, en consultant les revues et ouvrages disponibles dans les services de biologie, biochimie et pharmacie, par un suivi prospectif sur le sujet dans les Current Contents, mais également grâce à des recherches bibliographiques effectuées par les laboratoires Aguettant. Les essais thérapeutiques cliniques d'apport (de 140 à 1000 μg/j de sélénite de sodium) ont été réalisés sur de petits effectifs et souvent avec une méthodologie critiquable. Les résultats de ces études sont toutefois encourageants. Le traitement des états infectieux graves par le sélénium semble ainsi prometteur. Néanmoins, en l'absence d'une démonstration clinique probante, seul un apport inférieur à la dose minimale toxique en administration chronique peut être actuellement recommandé (soit 200 à 500 μg/j de sélénite de sodium).

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Choc septique avec abcès hépatiques chez une patiente immunocompétente. Présentation inhabituelle d'infection à Fusobacterium nucleatum.

  • Introduction Les septicémies à Fusobacterium avec métastases septiques sont très rares et potentiellement graves lorsqu'elles se compliquent d'un état de choc. Elles sont décrites principalement chez des patients ayant des troubles de l'immunité humorale et/ou des états pathologiques chroniques sévères sous-jacents. Observation Chez une femme âgée de 24 ans immunocompétente, est survenu un choc septique d'origine amygdalienne à F nucleatum avec abcès hépatiques. L'évolution favorable rapidement, après antibiothérapie et réanimation adaptées, est probablement liée en partie à l'absence de déficit immunitaire associé. Conclusion Malgré sa faible fréquence, la responsabilité de F nucleatum doit être évoquée en cas de septicémies d'origine pelvipéritonéale, pulmonaire avec abcédation, ou des voies aériennes supérieures. Sa reconnaissance est importante, compte tenu de la gravité potentielle. Fusobacterium nucleatum est une bactérie anaérobie stricte commensale de la cavité buccale. Elle est surtout responsable d'infections dentaires et des voies aériennes supérieures. Les septicémies avec localisations secondaires à F nucleatum sont par contre très rares et leur gravité dépend surtout de l'existence d'un état de choc associé. Les implications immunopathologiques au cours de ces infections sont encore non élucidées. Nous rapportons l'observation d'une jeune patiente non immunodéprimée hospitalisée pour un état de choc infectieux avec microabcès hépatiques à F nucleotum compliquant une angine.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Prise en charge hémodynamique du choc septique. D'une approche globale à une approche gastro-intestinale.

  • Le choc septique réalise un état d'insuffisance circulatoire aiguë caractérisé par une élévation des besoins métaboliques globaux et surtout une altération des capacités d'extraction de l'oxygène. Une des approches thérapeutiques hémodynamiques consiste en l'élévation du transport artériel en oxygène afin de corriger l'éventuelle dette globale en oxygène, liée aux deux anomalies précédentes. Des essais randomisés récents suggèrent en fait que l'augmentation systématique du transport artériel en oxygène n'est pas la stratégie idéale. Il conviendrait plutôt, chez chaque patient, d'atteindre un niveau optimal de transport en oxygène dont les indicateurs ne sont toutefois pas aisés à déterminer. L'accent est mis aujourd'hui sur l'importance de la ciculation splanchnique au cours des états septiques graves. Une hypoxie par hypoperfusion de la muqueuse digestive surviendrait précocement au cours du sepsis et pourrait, par l'intermédiaire de phénomènes de translocation bactérienne et/ou endotoxinique, pérenniser le syndrome septique et favoriser la survenue d'un syndrome de défaillance multiviscérale. Étant donné les propriétés vasoactives des thérapeutiques utilisées pour restaurer l'hémodynamique générale, on aura désormais le souci d'évaluer ces traitements sur des indicateurs pertinents de perfusion ou d'oxygénation splanchnique tels que PCO

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Prise en charge therapeutique du choc septique de l'enfant durant la premiere heure.

  • Prérequis: La mortalité du choc septique de l'enfant demeure encore élevée en Tunisie aux alentours de 50% contrastant avec une mortalité nettement plus basse de l'ordre de 10 % dans les pays développés. Ce n'est qu'au prix d'un traitement précoce avec des objectifs thérapeutiques précis que la mortalité du choc septique a été réduite dans les pays développés. But: Le but de cet article est de proposer aux médecins de première ligne des recommandations cliniques pratiques fondées sur les consensus les plus récents et adaptés à notre contexte tunisien concernant la prise en charge du choc septique de l'enfant dans la première heure suivant son diagnostic. Méthodes: Revue de la littérature. Résultats: Le choc septique doit être suspecté et diagnostiqué rapidement. Les principes du traitement sont le maintien d'une bonne oxygénation, une expansion vasculaire précoce dans les 10 minutes qui suivent le diagnostic, plus rapide et plus large que celle recommandée il y a encore quelques années, une antibiothérapie empirique qui ne doit souffrir d'aucun retard et l'utilisation précoce de vasopresseurs. L'efficacité du traitement doit être régulièrement évaluée en se référant à des objectifs thérapeutiques cliniques simples durant les premières heures. En tenant compte de ces recommandations destinées à la prise en charge d'un enfant à la phase initiale d'un choc septique, on peut raisonnablement espérer faire baisser la mortalité de cette affection si les médecins de première ligne y adhérent.

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Bénéfices potentiels des traitements non anti-infectieux du choc septique : analyse critique de la littérature

  • Parmi les traitements non infectieux évalués, l'administration précoce des corticoïdes et de la protéine C recombinante humaine activée (PCRha) est l'objet du plus grand nombre de publications et de nombreuses controverses. Les patients en choc septique atteints d'insuffisance surrénalienne seraient les plus grands bénéficiaires des corticoïdes. Cependant, la définition de la dysfonction surrénalienne, l'interprétation de la cortisolémie et de son caractère adapté ou non, la valeur du test de stimulation à l'ACTH sont sujets à discussion. De même, les patients en sepsis sévère et en choc septique ont bénéficié de la protéine C recombinante humaine activée, mais les résultats sont source de débat. La structure de l'étude princeps PROWESS, les analyses a posteriori, l'utilisation des scores de gravité comme critère d'inclusion, les mécanismes d'action du principe actif, les interactions avec les autres traitements sont autant de sources de confusion dans l'analyse des résultats. Les traitements non anti-infectieux ne devraient être envisagés que chez des patients sélectionnés de façon appropriée et après mise en œuvre des traitements conventionnels. Leur utilisation doit pouvoir offrir une meilleure chance de survie aux patients en choc septique à haut risque de décès.

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Actualités thérapeutiques en soins intensifs: le point sur le sepsis sévère/choc septique et sur l'embolie pulmonaire.

  • Le choc septique et l’embolie pulmonaire restent des causes importantes de décès aux soins intensifs. Des avancées thérapeutiques récentes ont contribué à diminuer le taux de mortalité du choc septique. Parmi celles-ci, l’amélioration précoce des paramètres hémodynamiques, les corticoïdes et la protéine C activée sont les plus efficaces. Cependant, en raison de l’incidence accrue du sepsis, le nombre absolu de décès reste très élevé. Afin d’améliorer le pronostic des patients présentant un sepsis, une campagne intitulée «surviving sepsis campaign» a été initiée en 2002. Son objectif principal est de diminuer la mortalité du sepsis de 25% dans les 5 prochaines années. La prise en charge diagnostique de l’embolie pulmonaire a été améliorée par l’utilisation d’algorithmes validés qui font appel à la probabilité clinique, au dosage des D-dimères, à l’utilisation de l’angioscan et du doppler veineux des membres inférieurs. L’utilisation croissante des héparines de bas poids moléculaire a aussi amélioré et facilité la prise en charge thérapeutique de l’embolie pulmonaire alors que l’indication de la fibrinolyse en présence d’une dysfonction ventriculaire droite, mais en l’absence de choc, reste controversée.

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Choc septique d’origine gynécologique à

  • Nous rapportons le cas d'une patiente de 47 ans, présentant un état de choc septique avec une insuffisance respiratoire aiguë compliquée d'un syndrome de détresse respiratoire aigu, un tableau abdominal douloureux et des polyarthralgies. Dans ses antécédents est retenu le port d'un stérilet depuis six ans, sans suivi médical. Le scanner thoraco-abdominopelvien initial montre une thrombose de la veine ovarienne gauche ainsi que des opacités alvéolaires diffuses bilatérales et un aspect d'iléite. La survenue de leucorrhées purulentes fait retirer le stérilet, entraînant une amélioration clinique et paraclinique, alors que la patiente est sous antibiothérapie par aminopénicilline depuis une semaine. Les prélèvements microbiologiques permettent de mettre en évidence Fusobacterium necrophorum dans une hémoculture, sensible à l'amoxicilline-acide clavulanique et au métronidazole. L'isolement de ce germe, classiquement retrouvé dans le syndrome de Lemierre, a permis d'expliquer la multifocalisation des symptômes et l'ensemble du tableau. Il s'agit d'une variante du syndrome de Lemierre avec état de choc septique secondaire à un bacille anaérobie à Gram négatif commensal du tractus génital, compliqué d'embols septiques typiques.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Place de l'albumine dans les œdèmes pulmonaires et dans le choc septique, à l'exclusion du remplissage vasculaire

  • La discussion de l'utilisation de l'albumine dans le traitement des états de choc septique doit s'intégrer dans une réflexion globale sur la prise en charge de tels patients. Faut-il privilégier le remplissage ou les agents vasoactifs, quel volume et quels types de soluté utiliser, quels objectifs de pression, quels critères d'évaluation ? Il y a une présomption d'intérêt des colloïdes par rapport aux cristalloïdes d'après quelques études expérimentales et cliniques, encore qu'une réduction de mortalité, de durée de séjour ou de ventilation mécanique n'ait pas été démontrée. Il n'y a pas de supériorité documentée de l'albumine sur les colloïdes artificiels, qui sont beaucoup moins chers. En outre, les hydroxyéthylamidons pourraient avoir des propriétés intéressantes en cas d'une augmentation de perméabilité capillaire. En conclusion et en accord avec la récente conférence de consensus nord-américaine, l'albumine n'est pas recommandée dans le traitement de patients avec un choc septique avec ou sans œdème pulmonaire lésionnel associé.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Choc septique avec coma révélateur d'une fièvre typhoïde.

  • INTRODUCTION: Le diagnostic de fièvre typhoïde peut être difficile par rapport à celui de paludisme. Un choc septique, une encéphalopathie, une leucopénie sont communs aux 2 affections. OBSERVATION : Chez une patiente venant de Corée du sud, la maladie débutait une semaine après l'arrivée en France par des vomissements, une prostration et une fièvre à J-25. Il existait une rhabdomyolyse, une hépatite cytolytique, une thrombopénie, une leucopénie et une lymphopénie mais sans troubles de la coagulation. Un choc septique avec coma nécessitait une ventilation mécanique, un remplissage de 4500 ml en 6 heures et l'utilisation de dopamine. Six hémocultures étaient positives à Salmonella typhi au cours des 48 premières heures. Le traitement comportait de la ceftriaxone (4 g/j) pendant 5 jours. L'évolution était simple. COMMENTAIRES: La fièvre typhoïde doit être évoquée devant un choc septique survenant chez un patent en provenance de zone d'endémie au même titre que le paludisme. Une évolution sur 3 semaines, des signes digestifs, une fièvre en plateau, une encéphalopathie et une leucopénie doivent alerter le clinicien et justifient un traitement adapté.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Les corticoïdes en réanimation pédiatrique : existe-t-il des indications en dehors du choc septique ?

  • Les corticoïdes sont utilisés en réanimation pédiatrique, dans deux indications différentes : substitutive ou anti-inflammatoire. Lors du choc septique, l'incidence de l'insuffisance surrénale (ISR) varie de 18 à 52 % selon les études, ou la nature absolue ou relative de l'ISR. Contrairement à l'adulte, chez qui de faibles doses de corticoïdes administrés pendant plus de cinq jours diminuent la mortalité et augmentent la réversibilité du choc, et ce d'autant plus que la réponse au synacthène est négative, aucun travail chez l'enfant n'a montré un bénéfice en termes de pronostic de la corticothérapie dans cette indication. L'ISR après chirurgie cardiaque du nouveau-né est fréquente et l'administration de corticoïdes permet d'améliorer certains paramètres hémodynamiques. La posologie d'utilisation de l'hydrocortisone au cours du sepsis ou après chirurgie cardiaque est de 30 à 100 mg/m

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Dysfonctionnement myocardique et choc septique.

  • Le profil hémodynamique du choc septique, influencé par de multiples variations physiologiques induites par l'infection, est caractérisé par l'association à des degrés variables de composantes hypovolémique, obstructive, cardiogénique, distributive ou cytotoxique. Ce profil est modifié par la restauration volémique, mais la persistance d'une hypotension signe le choc septique. Même si le débit cardiaque semble normal, voire élevé, des arguments solides témoignent d'une altération des propriétés contractiles du myocarde. Si le dysfonctionnement purement myocardique est rarement la cause directe du décès, il peut largement y contribuer. Faute d'une connaissance suffisante des phénomènes qui concourent à son développement, l'utilisation de substances visant à le corriger peut parfois s'avérer délétère. Une intégration plus précise de la physiopathologie du dysfonctionnement myocardique au cours du choc septique devrait permettre d'améliorer sa prise en charge.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Choc septique.

  • Le choc septique est la forme la plus grave de réaction inflammatoire à l'infection. En dépit des progrès réalisés dans l'antibiothérapie et dans la prise en charge des maladies infectieuses, ce syndrome d'incidence croissante reste la première cause de mortalité en réanimation. La connaissance de sa physiopathologie a beaucoup progressé durant les dernières années. Ainsi, les récepteurs cellulaires aux bactéries, les récepteurs Toll, ont été identifiés. Ils sont à l'origine d'une réponse immunitaire biphasique. L'agression bactérienne entraîne initialement une inflammation généralisée associée à un état procoagulant. Secondairement, un état d'immunosupression prédomine. Par ailleurs, l'importance de facteurs génétiques pouvant influencer la survenue et (ou) le devenir des patients en choc septique a été démontrée. Ces données récentes ont ouvert de nouvelles voies thérapeutiques, complémentaires du traitement symptomatique classique qui pourraient améliorer le pronostic de ces états de choc.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Nouvelles stratégies thérapeutiques dans le sepsis sévère et le choc septique.

  • Le sepsis sévère et le choc septique sont une cause de mortalité importante. Jusqu'à récemment, malgré les importants progrès effectués dans l'élucidation des mécanismes pathogéniques de ce syndrome, le clinicien disposait d'un arsenal thérapeutique limité. Sur la base d'études randomisées contrôlées à large échelle récentes, de nouvelles stratégies thérapeutiques efficaces ont été développées, ayant permis de réduire la mortalité du sepsis sévère et du choc septique. Ces cinq traitements spécifiques comprennent: la réanimation hémodynamique précoce (early goal-directed thempy), la protéine C activée recombinante, les stéroïdes à doses modérées, la ventilation à bas volume courant lors de syndrome de détresse respiratoire aigu et le traitement insulinique intensif de l'hyperglycémie. Cet article passe en revue ces modalités thérapeutiques récentes, actuellement disponibles dans le traitement du sepsis sévère et du choc septique.

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Physiopathologie de la dysfonction myocardique au cours du choc septique.

  • La dysfonction ventriculaire gauche est rarement au premier plan au cours du choc septique. Elle est initialement masquée par des perturbations circulatoires et microcirculatoires et par des phénomènes adaptatifs à l'origine d'une augmentation du débit cardiaque. L'évaluation de la fonction myocardique intrinsèque se révèle donc difficile dans cette pathologie. Les différents modèles expérimentaux utilisés (cultures cellulaires, muscles isolés, coeurs isolés perfusés, animaux entiers), et des études cliniques récentes faisant appel aux méthodes d'investigations angiographiques, hémodynamiques et échographiques, ont permis de prouver l'existence de cette dysfonction.

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Traitement d'un choc septique à Acinetobacter baumannii multirésistant par tigécycline en association.

  • We report a case of pulmonary and bloodstream infection due to multiresistant Acinetobacter baumannii six days after a severe trauma. Clinical condition transiently improved following antimicrobial treatment with ticarcillin-clavulanate and rifampicin. However, a septic shock developed on the fourth day due to the emergence of a strain only sensible to cotrimoxazole, colistin and tigecycline. Cure was achieved after a two week treatment with piperacillin-tazobactam, cotrimoxazole and tigecycline. This case shows that combined antimicrobial therapy including tigecycline can be relevant in some severe pulmonary infections due to multiresistant A. baumannii.

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Évolution comparée des indicateurs biologiques cardiaques et infectieux lors du choc septique : à propos d’une observation originale

  • Une libération massive de troponine Ic et de CKMB est décrite chez un patient en état de choc septique. D'après les modèles expérimentaux animaux précédemment décrits, cette libération des marqueurs biologiques du tissu myocardique serait la conséquence d'une réaction inflammatoire du myocarde au cours du choc septique sans infarctus du myocarde chez des patients n'ayant pas de syndrome coronarien aigu.

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Hémodialyse continue avec membrane super high-flux au cours d’un choc septique : application clinique

  • L’épuration extrarénale continue (EERC) avec membrane à haut point de coupure fait partie des techniques de « purification sanguine » proposées dans le traitement du choc septique. L’objectif commun de ces techniques est la modulation de la réponse immune via l’augmentation de la clairance des médiateurs de l’inflammation par rapport à une EERC avec membrane standard. L’utilisation de ces membranes en pratique clinique reste limitée en raison de la perte potentielle d’albumine qu’elles peuvent engendrer. Les membranes

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Une cause rare du choc septique chez le diabétique: la cystite emphysémateuse compliquée d'une rupture vésicale.

  • La cystite emphysémateuse est une affection rare rencontrée principalement chez les patients diabétiques mal équilibrés. Elle se caractérise par la présence de l'air dans la paroi et/ou la lumière vesicale. La tomodensitométrie abdomino-pelvienne reste l'examen clé pour confirmer le diagnostic. Nous rapportons l'observation d'une patiente diabétique ayant présentée une cystite emphysémateuse favorisée par un diabète déséquilibré et compliquée d'une rupture vésicale intrapéritonéale avec évolution défavorable.

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Nécrose médullaire osseuse sévère associée à un choc septique en réanimation

  • La nécrose médullaire osseuse est une affection rare mais pouvant compliquer de nombreuses maladies ou situations engageant le pronostic vital en réanimation. Nous présentons le cas d'une patiente de 39 ans drépanocytaire hétérozygote qui a développé une pancytopénie par nécrose médullaire osseuse étendue dans le cadre d'une pyélonéphrite aiguë avec choc septique et défaillance multiviscérale. Après une brève revue de la littérature, nous suggérons qu'une nécrose médullaire osseuse de profondeur variable pourrait expliquer diverses anomalies hématologiques rencontrées en réanimation.

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L'interleukine-7 comme thérapeutique immuno-adjuvante dans le traitement du choc septique.

  • Le choc septique induit de profondes altérations immunitaires affectant, notamment, l’ensemble des fonctions des lymphocytes T. L’amplitude et la persistance dans le temps de ces altérations sont associées à une augmentation de la survenue d’infections nosocomiales et du risque de décès. L’interleukine-7 (IL-7) recombinante humaine utilisée en thérapeutique a montré des résultats prometteurs dans différentes situations cliniques caractérisées par des lymphopénies marquées. Elle apparaît comme une thérapeutique immuno-adjuvante innovante chez les patients septiques les plus immunodéprimés.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov