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  • Les auteurs rapportent les aspects échocardiographiques de 27 cas de transpositions des gros vaisseaux avec communication interventriculaire (malformation de Taussig-Bing incluse) compliquées d'une anomalie de position d'une ou des deux valves auriculo-ventriculaires et/ou anomalie de cordages de ces valves et diagnostiquées pendant la période de septembre 1985 et septembre 1994. Une réparation anatomique a été réalisée dans 21 cas et a permis une corrélation précise entre les données de l'échocardiographie et les constatations anatomiques peropératoires, une dérivation cavo-bipulmonaire ou une intervention palliative a été faite dans 6 cas. Les observations sont réparties en 3 groupes: le groupe I concerne 16 enfants avec anomalie isolée de la valve tricuspide, le groupe II rassemble 7 cas d'anomalie de position des cordages de la valve mitrale (straddling de la mitrale), et le groupe III correspond à 4 cas d'anomalie de position des deux valves auriculo-ventriculaires et/ou de leurs cordages. Le groupe I a été subdivisé en trois sous-groupes: le sous-groupe Ia avec insertion de cordages de la tricuspide sur le septum infundibulaire (7 cas), le sous-groupe Ib avec chevauchement (overriding) isolé de la valve tricuspide (2 cas), et le sous-groupe Ic est constitué de 7 cas d'anomalie d'insertion des cordages (straddling) avec ou sans chevauchement de la tricuspide. Pour l'ensemble des trois groupes, il y avait 10 cas de straddling de la tricuspide et 11 cas de straddling de la mitrale: 9 types A, 3 types B et 9 types C selon la classification de Tabry. L'échocardiographie a méconnu un straddling tricuspide de type A classé comme overriding et un straddling de la mitrale de type A. La communication interventriculaire siégeait dans le septum d'admission dans les 10 cas de straddling de la tricuspide, dans les 11 cas de straddling de la mitrale, les cordages passaient à travers la partie haute et antérieure du septum interventriculaire. Deux cas de straddling de la tricuspide avec overriding étaient associés à une hypoplasie du ventricule droit. Deux cas de straddling de la mitrale avec overriding étaient associés à une hypoplasie du ventricule gauche. L'intervention de réparation anatomique prévue n'a pas pu être effectuée à trois reprises en raison d'un straddling d'une valve auriculo-ventriculaire: deux fois un straddling de la tricuspide de type C et une fois un straddling des deux valves auriculo-ventriculaires. La reconnaissance par l'échocardiographie d'un straddling d'une valve auriculo-ventriculaire a modifié l'option chirurgicale dans 5 cas et fait pratiquer une intervention palliative. Cette étude démontre que la présence d'un straddling de type C ou la présence d'un double straddling et l'existence d'une hypoplasie d'un ventricule sont des facteurs de mauvais pronostic pour réaliser une réparation anatomique dans les transpositions des gros vaisseaux avec communication interventriculaire.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Potentiels évoqués moteurs obtenus par stimulation corticale en double choc: techniques et interprétations

  • Les potentiels évoqués moteurs obtenus par stimulation magnétique du cortex par choc unique et par double choc se sont considérablement développés depuis dix ans. Le but du présent article est de résumer pour le clinicien les diverses techniques en double choc et la signification des divers paramètres. Méthode - Les stimulations en double choc utilisent le paradigme dit « choc conditionnant-test », autrement dit elles étudient les modifications de l'amplitude des réponses motrices du choc test lorsque celui-ci est précédé d'un autre appelé conditionnant ». Lorsque l'amplitude des réponses conditionnées est supérieure à celle qui ne l'est pas, il y a facilitation, à l'inverse, il y a inhibition. Les réponses musculaires du choc test sont recueillies sur le premier interosseux dorsal de la main. Résultats - Les résultats montrent que les effets varient en fonction de l'intensité des chbcs, de leur délai et de la position du choc conditionnant. Celui-ci peut être placé sur la même aire que le choc test (pour étudier les circuits interneuronaux liés au cortex moteur), sur l'aire opposée (pour tester les influences interhémisphériques) ou sur la région occipitale correspondant au cervelet (pour étudier son influence sur le cortex moteur). Sur la même aire motrice, lorsque les deux chocs sont au seuil, il existe une facilitation avec des délais de 1 et 2,5-3 ms. Lorsque le choc conditionnant est infraliminaire et le choc test à 150 % du seuil, il existe une inhibition avec des délais inférieurs à 6 ms, une facilitation entre 15 et 35 ms. Lorsque les deux chocs sont à 150 % du seuil, pour des délais de 15 à 35 ms il existe une facilitation qui laisse place à une inhibition entre 55 et 255 ms. Lorsque le choc conditionnant (d'intensité supramaximale) est placé sur l'aire motrice opposée à celle du choc test (d'intensité au seuil), il existe, entre 1 et 5 ms de délai entre les chocs, une facilitation suivie d'une inhibition qui persiste jusqu'à 30 ms. Lorsque le choc conditionnant (d'intensité supramaximale) est placé sur la région occipitale en regard du cervelet et que le choc test (d'intensité au seuil) est placé en regard de l'aire motrice de la main, il existe une inhibition des réponses musculaires du choc test avec un délai de 5 ms. Conclusions - Globalement, les chocs administrés sur la même aire motrice reflètent certaines fonctions corticales facilitatrices et inhibitrices qui résultent de l'action d'interneurones liés à la voie corticospinale Les chocs administrés sur chaque aire motrice testent les influences interhémisphériques facilitatrices et inhibitrices conduites par le corps calleux. Enfin, les stimulations sur le cervelet montrent que celui-ci exerce une activité inhibitrice sur le cortex moteur controlatéral.

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Substances responsables des chocs anaphylactiques peranesthésiques. Troisiéme enquête multicentrique française (1992-1994).

  • Le suivi épidémiologique des réactions anaphylactoïdes survenant en anesthésie est assuré en France depuis 1989 par des enquêtes répétées au sein du groupe d'études des réactions anaphylactiques peranesthésiques. Les membres du groupe fournissent, pour la période d'enquête retenue, les cas des patients ayant fait une réaction anaphylactoïde peranesthésique et testés dans leur consultation d'allergo-anesthésie, leurs caractéristiques (âge, sexe) et les résultats du bilan allergologique (mécanisme du choc, substances responsables). Les deux premières enquêtes, publiées en 1990 et 1993 dans les Annales françaises d'anesthésie et de réanimation, avaient rassemblé respectivement 1 240 et 1 585 patients. L'enquête actuelle correspond à 1 730 patients, testés dans 27 consultations d'allergo-anesthésie, entre janvier 1992 et juin 1994. Les accidents sont survenus à tout âge, avec prédominance entre 10 et 50 ans, le sex ratio (femmes/hommes) a été de 2,4. Les tests allergologiques utilisés pour diagnostiquer une anaphylaxie ont été les tests cutanés dans tous les centres (prick-tests dans 21 centres, IDR dans 27 centres), avec les mêmes dilutions et les mêmes seuils de positivité. Les IgE spécifiques des substances incriminées ont été recherchées par 20 centres. Le test d'histaminolibération leucocytaire a été utilisé par dix centres. L'origine immunologique du choc (anaphylaxie IgE-dépendante) a été diagnostiquée chez 1 000 patients (57,8 %), rapportée à 1 030 substances : curarisants (59,2 %), latex (19 %), hypnotiques (5,9 %), benzodiazépines (2,1 %), morphiniques (3,5 %), substituts colloïdaux du plasma (5,0 %) antibiotiques (3,1 %) et divers autres médicaments administrés en cours d'anesthésie tels que l'aprotinine et la protamine (2,2 %). Le suxaméthonium a été à l'origine de 39,3 % des accidents aux curarisants liés à une anaphylaxie IgE-dépendante, le vécuronium de 36 %, l'atracurium de 14,5 %, le pancuronium de 4,8 %, la gallamine de 3,1 % et l'alcuronium de 2,3 %. La différence d'implication des curares dans les chocs correspond à leur fréquence d'utilisation pour le vécuronium et l'atracurium, mais pas pour le suxaméthonium (39 % des chocs et 5 % du marché des curarisants). La comparaison aux deux enquêtes précédentes confirme que plus de la moitié des chocs anaphylactoïdes peranesthésiques sont liés à une anaphylaxie. Si les curarisants restent toujours à l'origine de la majorité des chocs survenant à l'induction, on assiste au travers des trois enquêtes épidémiologiques à un accroissement des chocs au latex (respectivement 0,5 %, 12,5 % et 19 %). La responsabilité des autres produits anesthésiques, antibiotiques et substituts colloïdaux du plasma reste constante.

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Stratégie thérapeutique du choc anaphylactoïde en anesthésie générale. Agents étiologiques et bilan diagnostique.

  • En 1983, on estimait que le risque d'apparition d'un choc grave au cours d'une anesthésie était de 1 cas pour 4600 gestes et un taux de mortalité associé de 6 pour cent. Depuis cette époque, la fréquence des accidents sévères a encore augmenté. Cette revue est centrée sur les aspects du choc anaphylactoïde (C.A.) dans le contexte d'une responsabilité iatrogène impliquant des médicaments ou des substances utilisés au cours d'une anesthésie ou mis au contact de viscères. Les éléments prédictifs du choc sont développés ainsi que les arguments intriqués d'une conception biochimique et d'une conception physiologique. On insiste sur l'importance du compte rendu opératoire et de la fiche d'anesthésie pour établir a posteriori la chronologie des évènements et faciliter l'enquête allergologique. Le traitement du C.A. constitue une urgence vitale. Le protocole thérapeutique est relativement bien codifié et, à côté du remplissage vasculaire, l'adrénaline est le médicament de choix dans la phase aiguë. L'attitude thérapeutique propre à certains cas particuliers est abordée et des concepts thérapeutiques du futur sont évoqués. Les agents étiologiques du C.A. sont précisés ainsi que les fréquences d'implications respectives dans le cas d'une anaphylaxie documentée. Les curares forment la première ligne étiologique (70 pour cent des cas) avec notamment le suxaméthonium, le vécuronium et l'atracurium (respectivement 43 pour cent, 33 pour cent et 6.8 pour cent des cas). Le latex présent dans divers matériels et surtout dans les gants chirurgicaux est devenu le produit le plus préoccupant soit 0.5 pour cent des chocs anaphylactiques en 1989 contre 12.5 pour cent en 1991. Les agents hypnotiques, bien que très utilisés, sont beaucoup plus rarement incriminés. Le mécanisme des réactions anaphylactoïdes est envisagé et la stratégie diagnostique de l'accident est détaillée. Elle comporte un bilan immédiat et un bilan ultérieur. Cependant, la démarche prédictive de l'apparition du choc se heurte aux valeurs intrinsèques et aux limites des tests diagnostiques dont la fiabilité n'est pas totale. La stratégie anesthésique et le choix des techniques doivent permettre de retenir les produits les moins histaminolibérateurs après avoir ciblé les populations à risque. Dans cet esprit, la réalisation d'enquêtes épidémiologiques multicentriques devrait permettre de dégager une série de critères discriminants et d'informations permettant aux équipes de fonctionner dans des conditions toujours plus sûres.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Facteurs échocardiographiques prédictifs du rétablissement et du maintien du rythme sinusal après réduction de la fibrillation auriculaire.

  • Avec une prévalence de 0,4 % de la population générale, la fibrillation auriculaire (FA) est le trouble du rythme le plus fréquent. Bien qu'elle ne semble pas retentir sur l'espérance de vie, des études récentes ont démontré son impact négatif sur la qualité de vie, ce qui justifie une conduite visant à rétablir le rythme sinusal autant que possible. Objectif. Cette étude vise à déterminer les paramètres échographiques permettant de prédire le rétablissement et le maintien du rythme sinusal au bout de douze mois de suivi. Matériel et méthodes. Cent trente patients consécutifs ayant une fibrillation auriculaire permanente (récente chez 51 patients et chronique chez 79 patients) ont été inclus dans l'étude. L'âge moyen à l'admission est de 63,5 ± 11,3 ans. Les patients atteints de valvulopathies ou de dysfonction thyroïdienne ont été exclus. Après ralentissement de la cadence ventriculaire et anticoagulation efficace, un examen échographique par les deux voies transthoracique et transoesophagienne a été réalisé avant la cardioversion électrique. L'examen a comporté la mesure des diamètres télésystolique et télédiastolique ventriculaires gauches, des fractions d'éjection et de raccourcissement ventriculaires gauches, de la surface auriculaire gauche (SOG), du diamètre antéropostérieur de l'oreillette gauche ainsi que la mesure de la surface de l'auricule gauche et du pic de vélocité intra auriculaire gauche en Doppler pulsé (Pic V). Un suivi périodique en consultation a été assuré chez tous les patients rétablis en rythme sinusal. La présente étude rapporte les résultats à 12 mois d'évolution de ces patients (recul moyen 365 ± 19 jours). Résultats. La fibrillation auriculaire a été réduite chez 102 patients (dont 44 avaient une FA récente et 58 une FA chronique). Le rythme sinusal a pu être maintenu pendant douze mois chez 79 patients (44 avaient une FA chronique et 35 une FA récente). Parmi les paramètres échographiques étudiés, la surface de l'oreillette gauche (SOG) et le pic de vélocité systolique intra auriculaire gauche (PicV) avant cardioversion sont les facteurs prédictifs les plus puissants pour le rétablissement du rythme sinusal. En analyse monovariée, la SOG est significativement plus faible et le PicV est significativement plus élevé chez les patients ayant récupéré un rythme sinusal par rapport à ceux dont la FA a persisté après la tentative de cardioversion (SOG moyenne : 27,7 ±7,62 vs 34 ± 7,6 cm

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Quantification des variations de vélocités myocardiques longitudinales par doppler tissulaire au cours de l'échocardiographie sous dobutamine.

  • L'intérêt du doppler tissulaire myocardique dans le diagnostic de l'ischémie myocardique lors d'un test à la dobutamine a été suggéré. Nous avons étudié cette modalité chez 49 patients consécutifs (60 ± 12 ans) adressés pour une échocardiographie de stress sous dobutamine ayant eu une coronarographie. L'échocardiographie de stress a été réalisée selon un protocole standard (5 à 40 μg/kg/min ± atropine) avec acquisition supplémentaire de trois incidences apicales (4,2 et 3 cavités) en imagerie doppler tissulaire, mode couleur. L'analyse des vitesses myocardiques en systole et en diastole a été réalisée a posteriori à partir des données numérisées. Les différents paramètres mesurés en doppler tissulaire ont été déterminés dans 12 segments ventriculaires gauches (en excluant les segments apicaux) pour chaque palier de dobutamine: pic de vélocité systolique (S), durée Q-S, intégrale temps vitesse systolique (ITVS), pic de vélocité protodiastolique (E), pic de vélocité télédiastolique (A). L'analyse de l'évolution des différents paramètres au cours du stress a été faite pour chaque segment sans sténose coronaire significative afin de définir les valeurs normales. Des courbes ROC ont été construites pour déterminer les valeurs-seuil de variation relative de vitesse (entre la dose maximale de dobutamine et l'état basal) permettant au mieux de détecter une ischémie dans un territoire coronaire (réduction de diamètre ≥ 70 %). Des performances diagnostiques similaires ont été obtenues pour les différents paramètres systoliques et diastoliques, avec une faisabilité cependant moindre pour la mesure des vitesses diastoliques (de 29 à 49 %). La précision diagnostique de chaque paramètre était équivalente pour chaque territoire vasculaire. Nous avons trouvé une concordance satisfaisante entre l'échocardiographie bidimensionnelle et le doppler tissulaire pour la détection d'une sténose coronaire significative dans une analyse par territoire vasculaire. Ainsi, l'analyse des vélocités myocardiques est réalisable au cours d'une échocardiographie de stress sous dobutamine. Elle peut être un apport supplémentaire utile pour la détection d'une sténose coronaire lors d'une échographie sous stress pharmacologique. Arch Mal Coeur 2004, 97: 311-9.

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L'essentiel de 2000 en échocardiographie.

  • Les avancées de l'échocardiographie-doppler portent, comme l'année précédente, sur la technologie, les indications et la description de l'histoire naturelle des affections cardiovasculaires. L'année 2000 restera marquée par le développement des appareils d'échographie portables, disposant des modalités d'imagerie bidimensionnelle et parfois de doppler, sans toutefois de mode M et de doppler pulsé ou continu. Ces appareils pesant moins de 3 kg peuvent être utilisés au lit du patient, mais posent le problème des modalités de formation, de remboursement et de disponibilité du matériel. L'échographie de contraste myocardique continue de susciter de très nombreuses publications, qui valident la perfusion continue de différents agents de contraste, injectés par voie intraveineuse qui, couplés à des techniques de traitement de l'image, laissent entrevoir la possibilité de quantifier la perfusion myocardique régionale, au repos, ou lors d'un stress physiologique ou pharmacologique. Les indications de l'échographie de stress sont élargies , outre les informations diagnostiques et pronostiques dans la maladie coronaire, les applications de l'échocardiographie d'effort et sous stimulation inotrope s'appliquent de plus en plus à l'évaluation des valvulopathies régurgitantes asymptomatiques, dont le but est de déceler une dysfonction myocardique infraclinique et avant que les paramètres échographiques doppler usuels ne traduisent un retentissement ventriculaire important. L'apport du doppler tissulaire myocardique dans l'étude de la fonction myocardique régionale s'est précisé : analyse de la fonction diastolique grâce au doppler pulsé à l'anneau mitral, quantification de la fonction myocardique régionale dans différentes circonstances pathologiques telles que les cardiopathies ischémiques et les cardiomyopathies, validation d'indices lors de l'échocardiographie de stress, avec l'espoir d'une quantification, venant compléter l'évaluation qualitative actuelle, très améliorée depuis la diffusion de l'imagerie harmonique. Enfin, l'hémodynamique doppler, qui s'est progressivement substituée aux indications de l'hémodynamique invasive, donne accès à des indices de quantification des valvulopathies régurgitantes de plus en plus fins, ainsi qu'à une description précise de l'histoire naturelle de certaines cardiopathies, en particulier l'insuffisance mitrale, quelle que soit la cause, ainsi que la sténose aortique, y compris en bas débit. Les progrès continus de la technique ultrasonore se confirment donc, et laissent entrevoir l'entrée dans le 3

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L'essentiel de 2001 en échocardiographie.

  • L'année 2001 se sera caractérisée par la confirmation de la place essentielle de l'imagerie d'harmonique en échocardiographie, technique qui a amélioré de façon très importante la définition du contour endocardique, rendant ainsi plus fiable l'analyse de la cinétique segmentaire, tant au repos que lors d'un stress physique ou pharmacologique. Les avancées dans le domaine de l'échographie de stress tiennent essentiellement à la confirmation de l'excellente valeur pronostique de cette technique, tant dans le post-infarctus que dans la maladie coronaire chronique, y compris chez les patients hypertendus, avec hypertrophie ventriculaire gauche ou un trouble conductif. Les espoirs d'une approche plus quantitative de la fonction myocardique régionale à l'aide du doppler tissulaire myocardique ont été en partie confirmés, même si aucun paramètre simple ne peut aujourd'hui apporter une information sur la présence d'une viabilité ou d'une ischémie segmentaire myocardique. L'apport de l'échocardiographie doppler dans le démembrement de l'insuffisance diastolique du ventricule gauche est essentiel avec la description de paramètres permettant de caractériser le type d'anomalie de fonction diastolique ventriculaire gauche et d'évaluer de façon non invasive les pressions de remplissage. Les avancées en échographie transœsophagienne ont porté essentiellement sur une meilleure caractérisation des marqueurs du risque thromboembolique dans la fibrillation auriculaire et dans la recherche d'une source cardiaque d'embolie. Des Informations précieuses ont été également apportées dans la pathologie aortique aiguë, en particulier dans la description sémiologique et évolutive des ruptures isthmiques de l'aorte. Les premières images d'échographie transthoracique avec reconstruction tridimensionnelle temps réel ont enfin été présentées, et laissent entrevoir les énormes possibilités de cette méthode, comparativement à la reconstruction différée, telle qu'elle est réalisée en routine, en particulier en échographie transoesophagienne. Bien que l'échographie de contraste myocardique continue de susciter de très nombreuses publications fondamentales, les applications cliniques tardent à convaincre, devant la difficulté de proposer un traitement adéquat et standardisé de l'image, et une interprétation qui prenne en compte les paramètres physiologiques (micro-circulation coronaire).

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Evaluation psychocomportementale dans la lombalgie chronique.

  • Introduction. - L'évaluation des facteurs psychocomportementaux des lombalgiques semble être une approche complémentaire dans la réponse aux traitements aux mesures de douleur et d'incapacité. Objectifs. - Mesure des corrélations entre ces facteurs et les paramètres de douleur et d'incapacité d'une population de lombalgiques chroniques vivant en France. Méthodes. - Quatre-vingt-trois patients souffrant de lombalgies chroniques ont répondu à des questionnaires lors d'une consultation de médecine générale. La douleur était mesurée par une EVA, l'incapacité par l'échelle de Québec, et les facteurs psychocomportementaux par le FABQ et le CSQ. Résultats. - La douleur est faiblement corrélée à l'anxiété (r = 0,36), au FABQ 1 (r = 0,46) et FABQ 2 (r = 0,30) et non corrélée à la dépression (r = 0,22), à la durée d'évolution de la lombalgie (r = 0,10) et l'IMC (r = 0,12). La durée d'arrêt de travail est faiblement corrélée à l'incapacité (r=0,35) et au FABQ 1 (r = 0,43) et non corrélée à la douleur (r = 0,11), l'anxiété (r = 0,11), la dépression (r=0,26) et le FABQ 2 (r = 0,23). L'incapacité est faiblement corrélée au FABQ 1 (r= 0,45) et FABQ 2 (r= 0,30), à l'anxiété (r = 0,39) et la dépression (r = 0,47) mais non corrélée à la douleur (r = 0,25). La dramatisation est la seule stratégie de coping corrélée à la fois à la douleur (r = 0,34), au FABQ 1 (r = 0,47) et FABQ 2 (r = 0,43), à l'incapacité (r = 0,38), l'anxiété (r = 0,44), et la dépression (r = 0,46). La tendance à la prière est faiblement corrélée au FABQ 1 (r = 0,37) et anxiété (r = 0,30). La distraction est faiblement corrélée au FABQ 1 (r - 0,40) et FABQ 2 (r = 0,30). Aucune stratégie n'est corrélée à la durée d'évolution de la lombalgie ou à la durée d'un arrêt de travail. Discussion-conclusion. - L'ensemble des corrélations retrouvées sont faibles, il y a donc un intérêt à évaluer chacun de ces paramètres. Il n'y a pas d'augmentation de l'intensité douloureuse ni de modification des stratégies comportementales avec la durée d'évolution de la lombalgie. Les facteurs psychocomportementaux sont plus incapacitants que la douleur. Des études d'évaluation des thérapies cognitivo-comportementales sont nécessaires.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Choc cardiogénique de l'infarctus du myocarde et revascularisation. Données actuelles.

  • Malgré l'amélioration de la prise en charge de l'infarctus du myocarde, la fréquence du choc cardiogénique reste constante aux alentours de 7,5 %. Les patients présentant un choc cardiogénique sont plus âgés , il s'agit plus souvent de femmes. L'infarctus est fréquemment de siège antérieur, transmural avec une atteinte plus marquée de la fonction systolique et une élévation plus importante des enzymes cardiaques. La contrepulsion diastolique est habituellement préconisée mais la survie ne semble prolongée que chez les patients bénéficiant d'une revascularisation. La revascularisation chirurgicale et les assistances circulatoires ont été proposées mais certains biais de sélection existent dans ces études optimisant les résultats de la chirurgie. Le traitement thrombolytique : dans l'étude GISSI où a été individualisé un sous-groupe des patients en choc cardiogénique, la mortalité à 30 jours était de 69,9 % pour 146 patients traités par streptokinase et de 70,1 % pour 134 patients traités par placebo. La thrombolyse ne bénéficie qu'aux patients avec infarctus antérieur, âgés de moins de 65 ans et traités dans les 6 heures suivant le début de leur douleur. L'angioplastie : bien qu'il n'y ait pas d'étude randomisée concernant l'intérêt de l'angioplastie chez les patients en choc cardiogénique, plusieurs séries non contrôlées ont suggéré que ce type de procédure peut diminuer la mortalité à court et long terme. Cependant le pronostic apparaît moins bon lorsqu'on étudie des groupes de patients non sélectionnés, consécutifs, chez lesquels l'infarctus se complique immédiatement de choc cardiogénique et « bénéficiant » d'une technique de revascularisation dite « agressive » : 72 % des patients décèdent à l'hôpital et il n'y a que peu de survivants à long terme. Le pronostic apparaît particulièrement péjoratif chez les patients de 70 ans ou plus, présentant des antécédents d'infarctus ou ayant eu une ressuscitation cardio-pulmonaire préhospitalière prolongée. Cependant la mise en place de plus en plus fréquente d'endoprothèses coronaires lors de l'angioplastie associée aux méthodes d'assistance circulatoire, permet actuellement une amélioration du pronostic de l'infarctus compliqué de choc cardiogénique en assurant le maintien d'un flux coronaire correct. en diminuant le risque de réocclusion.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Place de l'échocardiographie avant un geste conservateur pour valvulopathie mitrale.

  • L'échographie est un examen clé dans le diagnostic et le suivi des patients ayant une valvulopathie mitrale. Les progrès récents de l'imagerie par voie transthoracique permettent une évaluation précise de l'ensemble de l'appareil mitral chez la majorité des patients, ce qui permet de limiter le recours à la voie oesophagienne en particulier pour l'insuffisance mitrale. Par contre, l'ETO reste systématique en cas de sténose lorsque l'on envisage une commissurotomie percutanée pour la recherche d'une thrombose intra-cavitaire. L'analyse échographique a comme objectifs de préciser le mécanisme anatomique de la fuite ou de la sténose, d'apporter des arguments étiologiques, de quantifier la dysfonction valvulaire et enfin d'apprécier son retentissement (taille de l'oreillette gauche, fonction ventriculaire gauche, pressions pulmonaires). Ces éléments, ainsi que l'évaluation de la symptomatologie, conditionnent les indications thérapeutiques. La faisabilité d'un geste conservateur dont on connaît l'intérêt par rapport au remplacement valvulaire, dépend directement des lésions anatomiques et influence les indications thérapeutiques, notamment chez les sujets asymptomatiques pour lesquels des recommandations récentes ont été publiées. L'expérience de l'échographiste dans l'évaluation des valvulopathies mitrales et sa connaissance des techniques conservatrices permettent d'améliorer la discussion thérapeutique avec le patient, le chirurgien et le cathétériseur. La pratique d'une ETO au bloc opératoire avant la chirurgie mitrale conservatrice est pratiquée dans de nombreux centres ainsi que le contrôle en fin de procédure, notamment dans les plasties complexes. L'échographie tridimensionnelle peut être actuellement réalisée en routine par voie transoesophagienne et probablement dans un avenir proche par voie transthoracique grâce à l'arrivée récente du 3D temps réel. L'échographie d'effort semble également promise à un développement Important grâce à la commercialisation de nouvelles tables d'effort et permettra d'affiner les indications thérapeutiques chez les patients paucisymptomatiques ou pour lesquels il existe une discordance entre les données objectives et la symptomatologie fonctionnelle mais les implications thérapeutiques de cet examen restent cependant à préciser.

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Echocardiographie sous perfusion de dobutamine chez l'enfant après transplantation cardiaque.

  • La maladie coronaire du coeur transplanté est la cause principale limitant la survie à long terme des patients et des greffons. Devant le caractère invasif de la coronarographie, l'échocardiographie sous perfusion de dobutamine a été proposée comme méthode de diagnostic non invasif de cette pathologie. Le but de notre étude est de déterminer la faisabilité et la fiabilité de cet examen chez l'enfant transplanté. Vingt et une échographies sous dobutamine ont été réalisées chez 17 patients, greffés à l'âge de 10 mois à 16,8 ans (moyenne : 8,4 ans) et suivis de 1,1 à 10,1 ans (moyenne : 4,4 ans) , 4 étaient sous antihypertenseur, mais aucun sous bêtabloquant. L'échocardiographie sous perfusion de dobutamine a été réalisée selon le protocole standard appliqué chez l'adulte. Le palier maximal a été atteint dans tous les cas. Aucun effet secondaire majeur n'est survenu. La fréquence cardiaque maximale a atteint 57 à 89 % de la maximale théorique soit une augmentation de 44 à 184 % par rapport à la fréquence de base. La pression artérielle systolique maximale a atteint 120 à 194 mmHg soit une augmentation de 8 à 109 % par rapport à la valeur de base. Les scores de contractilité et index de contractilité segmentaires étaient normaux dans 18 cas, modifiés au palier maximal dans 2 cas (hypokinésie des segments 8 et 9 et akinésie des segments 10 et 16 avec index à 1,43 , hypokinésie des segments 6 et 12 avec index à 1,2), modifiés aux paliers minimal (hypokinésie du segment 7 avec Index à 1,1) et maximal (hypokinésie du segment 1 et 7 avec index à 1,2 ) dans 1 cas. Ces résultats étaient concordants avec la coronarographie réalisée dans un délai de 2 à 8 jours de l'échographie et considérée comme l'examen diagnostique de référence (sensibilité : 75 % , spécificité : 100 % , valeurs prédictives positive 100 % et négative 93 %). Au total, l'échocardiographie sous perfusion de dobutamine apparaît comme une technique non invasive, facilement réalisable et peu risquée chez l'enfant transplanté, mais sa fiabilité diagnostique dans la coronaropathie du greffon cardiaque reste à confirmer par des études plus puissantes.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Le cacao est-il un psychotrope? Etude psychopathologique d'une population de sujets s'identifiant comme chocolatomanes.

  • Le but de ce travail était de rechercher l'existence de troubles du comportement alimentaire, de troubles mentaux (Axe I du DSM III-R), de traits de personnalité particuliers, et de conduites addictives, chez des sujets s'identifiant comme chocolatomanes. Les sujets ont été recrutés par annonce dans des établissements universitaires et hospitaliers. Quinze sujets ont participé, dont 3 hommes et 12 femmes, âgés de 18 à 49 ans. La plupart n'avaient pas d'excès pondéral bien que 7/15 considéraient avoir un problème de poids. La consommation était en moyenne de 50 grammes par jour de cacao pur. Le début de la consommation datait de l'enfance ou de l'adolescence pour 13 sujets. Les effets psychologiques du chocolat signalés par les sujets étaient une augmentation du sentiment d'énergie, de la capacité de concentration et un effet anxiolytique en période de stress. Sept sujets décrivaient des symptômes de manque mineurs. Aucun sujet n'atteignait les scores seuils de troubles du comportement alimentaire sur les échelles EA T et BULIT. Le MINI permettait d'identifier une proportion importante de sujets ayant des antécédents d'épisodes dépressifs majeurs (13/15) et un sujet présentait une dépression actuelle. Quatre personnes souffraient ou avaient souffert de troubles anxieux. Bien qu'un seul sujet satisfasse à l'ensemble des critères de personnalité pathologique au DIP-Q, 7 sujets présentaient des traits de personnalité pathologique. Les sujets s'identifiant comme chocolatomanes ne souffrent pas de trouble du comportement alimentaire au sens strict, mais représentent vraisemblablement une population de personnes psychologiquement vulnérables, chez qui les antécédents dépressifs et anxieux sont fréquents. Ils utilisent apparemment le cacao comme un psychotrope léger capable de soulager une partie de leur détresse. Leur consommation, quoique très chronique, reste modérée, et ils ne présentent qu'exceptionnellement d'autres conduites addictives.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Validation chirurgicale de l'échocardiographie tridimensionnelle transthoracique pour l'évaluation anatomique des communications interauriculaires.

  • La fermeture des communications Interauriculaires par cathétérisme interventionnel impose une connaissance parfaite de leur morphologie et de leurs rapports anatomiques. Cette étude évalue la capacité de l'échocardiographie tridimensionnelle transthoracique à sélectionner les communications interauriculaires accessibles à une prothèse occlusive. Les mesures échographiques tridimensionnelles transthoraciques de 17 patients (extrêmes : 4 et SS ans) atteints de communication interauriculaire de type ostium secundum sont comparées à la chirurgie dans une étude prospective. Les diamètres maximaux du défect. la hauteur du septum interauriculaire, les distances aux veines caves supérieures (berge postéro-supérieure) et Inférieure (berge postéro-inférieure), au sinus coronaire et à la valve tricuspide sont mesurés sur une reconstruction du septum interauriculaire, vu de l'oreillette droite. La berge aortique est mesurée à partir d'une vue tridimensionnelle de l'oreillette gauche. Treize examens sur 17 (76 %) sont exploitables. Les diamètres du défect varient au cours du cycle cardiaque (p = 0.0002). La corrélation entre les mesures chirurgicales et échographiques r varie de 0.82 pour le diamètre maximal à 0.6 pour la berge postéro-inférieure. L'échographie tridimensionnelle détecte toutes les contre-indications actuelles à une prothèse occlusive : 2 berges postéro-inférieures et une berge aortique insuffisantes, 9 diamètres maximaux du défect trop importants, 3 hauteurs du septum interauriculaire insuffisantes, une communication interauriculaire double. Le sinus coronaire n'est vu que dans un cas. L'échographie tridimensionnelle transthoracique est une technique non invasive capable d'améliorer la sélection des communications interauriculaires accessibles à une prothèse occlusive. La voie transœsophagienne pourrait être réservée aux candidats sélectionnés par vole transthoracique afin de repérer de petites structures (sinus coronaire), et lorsque la fenêtre échographlque est mauvaise.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

L'échocardiographie Doppler peut-elle éviter le cathétérisme cardiaque dans l'indication opératoire des valvulopathies isolées du coeur gauche?

  • Le but de ce travail était d'étudier la valeur d'une approche non invasive reposant sur l'examen clinique et l'écho-Doppler dans la prise de décision thérapeutique des patients atteints d'une valvulopathie gauche. Trois cent trente-cinq patients étaient inclus de manière prospective : 78 IM, 57 IA, 150 RA et 50 RM. Ils bénéficiaient tous d'un examen clinique, d'un bilan échographique et hémodynamique. La prise de décision thérapeutique était faite en aveugle par 2 groupes de 2 cardiologues. Le groupe I prenait sa décision sur les données cliniques et échographiques, le groupe II sur les données cliniques et du cathétérisme. Pour chaque patient, l'un des trois choix suivants était proposé : 1) traitement médical , 2) intervention chirurgicale ou valvuloplastie par ballonnet , 3) demande d'informations complémentaires. De plus, dans le groupe I, la nécessité d'un bilan coronarographique était laissée à l'appréciation des 2 cardiologues. La quantification des valvulopathies était concordante pour les groupes I et II dans respectivement 93, 97, 98,5 et 100 % des IM, des IA, des RA et des RM. Ces pourcentages étalent respectivement de 97, 95, 92 et 100 % pour l'évaluation de la fonction ventriculaire gauche. La décision thérapeutique était prise sur les seules données de la clinique et de l'écho-Doppler (groupe I), en accord avec la décision prise par le groupe Il dans 97 % des IM, 94,7 % des IA, 95,3 % des RA et 94 % des RM. Des informations complémentaires nécessitant la réalisation de l'exploration invasive étaient demandées par le groupe I dans 3,9 % des cas. Une décision discordante (0.6 %) était notée entre les groupes I et il dans Z cas de RA. La réalisation d'une coronarographie était jugée nécessaire par le groupe I chez 34 % des patients et permettait d'identifier tous les patients pontés. Au total, le cathétérisme cardiaque n'est plus une étape indispensable pour discuter la chirurgie valvulaire chez la majorité des patients atteints d'une valvulopathie isolée du coeur gauche.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Supériorité de l'imagerie de seconde harmonique pour les mesures échocardiographiques des volumes ventriculaires gauches. Comparaison à l'angiocardiographie.

  • L'analyse des volumes ventriculaires gauches est un facteur prédictif du devenir de patients atteints de maladies cardiovasculaires. L'échocardiographie permet une évaluation de ces paramètres mais reste limitée par sa faible reproductibilité. Récemment, une nouvelle technique échographique, l'imagerie de seconde harmonique (ISH), a été introduite par le biais des agents de contraste, permettant une amélioration significative de l'imagerie échographique. L'objectif de notre étude a été de démontrer l'intérêt de l'imagerie de seconde harmonique pour l'évaluation des volumes ventriculaires gauches. Méthodes: 30 patients hospitalisés pour le bilan d'une pathologie cardiovasculaire nécessitant un angiographie par cathétérisme ont eu une échocardiographie avec le calcul des volumes télédiastoliques (VTD) et télésystoliques (VTS) du ventricule gauche en mode fondamental (IF) et en mode imagerie de seconde harmonique. Les mesures échographiques ont été comparées aux données de l'angiographie. La reproductibilité de l'imagerie de seconde harmonique a été calculée après répétition des mesures par 2 observateurs en aveugle pour les 2 modes échographiques. Résultats : le calcul des corrélations retrouve une amélioration significative des paramètres de régression linéaire en mode imagerie de seconde harmonique comparativement au mode imagerie fondamentale aussi bien pour le volume télédiastolique (r = 0.93 vs 0.76) que le volume télésystolique (r = 0.94 vs 0.83). La reproductibilité est de même significativement améliorée en mode imagerie de seconde harmonique (erreur relative à S % VS 12 % pour la variabilité Infra-observateur et 6 % versus 13 % pour la variabilité Interobservateur). Conclusion : l'imagerie de seconde harmonique par l'amélioration notable de l'image bidimensionnelle permet une mesure flable et reproductible des volumes ventriculaires gauches.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Comparaison de la cinétique segmentaire entre la tomoscintigraphie myocardique couplée à l'électrocardiogramme et l'échocardiographie transthoracique.

  • La tomoscintigraphie myocardique couplée à l'électrocardiogramme (GSpect) est une technique d'apparition récente permettant d'évaluer la perfusion myocardique, la fraction d'éjection globale du ventricule gauche et la cinétique régionale en un seul examen. Elle diminue donc le temps nécessaire à l'évaluation du patient coronarien par la cardiologie nucléaire. Beaucoup d'articles ont validé la valeur de la fraction d'éjection par rapport aux différentes techniques, cependant il y en a moins pour la cinétique régionale. Nous avons comparé la cinétique segmentaire entre le GSpect après thallium ou MIBI et l'échocardiographie transthoracique chez 47 patients représentant 423 segments myocardiques. La concordance de score (normal, hypokinétique, akinétique, dyskinétique) est de 75 % (kappa = 0.538). Si l'on se limite à faire une comparaison cinétique normale-anormale (analyse binaire) elle passe à 83 %. Si l'on prend en compte la perfusion elle est de 81 % (perfusion normale), 63 % (hypoperfusion modérée), 70 % (hypoperfusion moyenne et profonde). Cette concordance s'améliore en analyse binaire respectivement à 85, 74 et 86 %. Si l'on prend en compte le type de segment, elle varie entre 57 et 100 %. En fonction de la nature de l'isotope, la concordance est de 74 % pour le thallium et 78 % pour le MIBI, passant en analyse binaire à 82 et 85 % respectivement. Ainsi, la cinétique régionale du ventricule gauche analysée en GSpect est superposable à celle obtenue par l'échocardiographie transthoracique. Ce résultat. complété par la mesure de la fraction d'éjection globale du ventricule gauche et de la perfusion myocardique par cette technique, permet d'évaluer avec un seul examen de cardiologie nucléaire le patient coronarien. Arch Mal Coeur 2000 , 93 : 827-34.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Evaluation de l'athérosclérose aortique par échocardiographie transoesophagienne.

  • Une étude anatomique récente a trouvé un lien entre la présence de plaques ulcérées de la crosse aortique et la survenue d'infarctus cérébraux. Plusieurs études utilisant l'échocardiographie transoesophagienne (ETO) ont établi que l'athérothrombose de l'aorte ascendante et de la crosse aortique proximale est une source potentielle d'embolie artérielle. Nous avons montré qu'une plaque aortique d'épaisseur ≥ 4 mm multiplie le risque d'infarctus cérébral d'un facteur 9. Plusieurs études ont montré que cette localisation de l'athérosclérose constituait également un puissant marqueur du risque vasculaire général. Dans l'étude multicentrique FAPS (French Study Aortic Plaque in Stroke), nous avons suivi 331 patients ayant eu un infarctus cérébral. âgés de plus de 60 ans, pendant une durée moyenne de 2,4 ans. L'incidence de récidive d'infarctus cérébral et de complications cardiovasculaires (décès. Infarctus du myocarde, infarctus cérébral, embolie artérielle) était respectivement de 11,9% par an et 26% par an. La présence de plaques ≥ 4 mm était associée à un risque relatif ajusté de 3.8 (intervalle de confiance à 95%. 1,8-7,8) et 3,5 (intervalle de confiance à 95%, 3.1-5.9) respectivement. L'influence de la morphologie de la plaque (thrombus, irrégularité, absence de calcification), indépendamment de son épaisseur aurait également une influence sur le pronostic. Dans notre travail, comme dans ceux d'autres équipes, l'influence du traitement antithrombotique n'a pas été spécifiquement évaluée. La définition de plaques à risque (épaisseur, irrégularité, thrombus) pourrait être utile à l'évaluation de traitements qui interfèrent avec le processus d'athérosclérose (antiagrégeants, anticoagulants, statines...). Conclusion: l'athérosclérose de l'aorte ascendante et de la crosse aortique proximale est une source potentielle d'embolie artérielle et un puissant marqueur du risque vasculaire.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Cardioversion par choc électrique interne à basse énergie de la fibrillation auriculaire.

  • L'efficacité et la sûreté de la cardioversion interne à basse énergie, dans la réduction de la fibrillation auriculaire, ont été évaluées de façon prospective chez 104 patients consécutifs. Soixante-deux patients présentent une fibrillation auriculaire chronique (groupe 1) 16 patients une fibrillation paroxystique (groupe Il) et 26 patients une fibrillation auriculaire induite (groupe III). La durée moyenne de l'épisode actuel de fibrillation auriculaire était de 9±19 mois dans le groupe de 4 ± 2 Jours dans le groupe il et de 18 ± 7 minutes dans le groupe III. Deux cathéters intracardiaques de défibrillation ont été utilisés, le premier dans l'oreillette droite (cathode) et le second dans le sinus coronaire ou dans la branche gauche de l'artère pulmonaire (anode). Ces cathéters ont été connectés à un défibrillateur externe délivrant des chocs biphasiques de 3/3 ms dont le voltage pouvait être programmé de 10 à 400 volts. Les chocs ont été synchronisés sur l'onde R. Le rythme sinusal a été restauré chez 44 patients sur 62 dans le groupe I (70%), chez 12 patients sur 16 dans le groupe II (75%) et chez 20 patients sur 26 dans le groupe III (77 %). Le voltage et l'énergie moyens entraînant la restauration du rythme sinusal sont respectivement de 300 ± 68 volts et 3,5 ± 1,5J dans le groupe I, de 245 ± 72 volts et de 2,0 ± 0,9 J dans le groupe Il et de 270 ± 67 volts et 2,6 ± 1,2 J dans le groupe III. Ainsi, l'énergie nécessaire pour restaurer le rythme sinusal est significativement plus élevée chez les patients présentant une fibrillation auriculaire chronique que chez ceux ayant une fibrillation auriculaire paroxystique ou induite. Aucun effet proarythmique ventriculaire n'a été observé sur les 686 chocs syndronisés sur l'onde R. Cette étude démontre que la cardioversion interne de la fibrillation auriculaire est faisable avec des énergies faibles sous simple sédation. Ces informations soutiennent le concept d'un défibrillateur auriculaire implantabie.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Choc septique et administration de sélénium.

  • Le sélénium est un élément trace essentiel associé à la cystéine sous la forme d'un acide aminé particulier, la sélénocystéine. Il est indispensable à l'activité de plusieurs enzymes importantes (notamment glutathion peroxydase, thioredoxine réductase). Le sélénium appartient à la même colonne de la classification périodique des éléments que l'oxygène. Son rôle dans l'organisme semble très lié à la détoxification des dérivés réactifs de l'oxygène et particulièrement des peroxydes (hydroperoxyde, peroxynitrite, peroxylipides, etc.) par les glutathion peroxydases. Au cours des états de choc septique, ou apparentés, les dérivés réactifs de l'oxygène et particulièrement les peroxydes, joueraient un rôle fondamental par leurs actions destructrices (sur les agents infectieux, mais aussi sur les cellules de l'organisme en cas de réponse inflammatoire excessive), et par leurs actions intracellulaires de modulation de métabolismes fondamentaux (cascade de l'acide arachidonique, activation du NFκB). Or dans ces états, il a été constaté une diminution précoce et importante de la sélénémie. Une partie de cette diminution pourrait être expliquée par les besoins métaboliques. Cette revue a été réalisée en interrogeant d'une part la base Medline, en consultant les revues et ouvrages disponibles dans les services de biologie, biochimie et pharmacie, par un suivi prospectif sur le sujet dans les Current Contents, mais également grâce à des recherches bibliographiques effectuées par les laboratoires Aguettant. Les essais thérapeutiques cliniques d'apport (de 140 à 1000 μg/j de sélénite de sodium) ont été réalisés sur de petits effectifs et souvent avec une méthodologie critiquable. Les résultats de ces études sont toutefois encourageants. Le traitement des états infectieux graves par le sélénium semble ainsi prometteur. Néanmoins, en l'absence d'une démonstration clinique probante, seul un apport inférieur à la dose minimale toxique en administration chronique peut être actuellement recommandé (soit 200 à 500 μg/j de sélénite de sodium).

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov