Atherosclerose [ Publications ]

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  • L'athérosclérose comporte un risque de sténoser les artères rénales dans 15–30 % des cas, risque corrélé à l'atteinte des coronaires. L'ischémie induit une production d'angiotensine II (Ang II) qui maintient une pression hydrostatique dans le flocculus et préserve la filtration glomérulaire. Les antagonistes de l'Ang II suppriment cette riposte. En fait, tout antihypertenseur peut abaisser la pression dans l'artère sténosée au-dessous d'une « pression de perfusion critique ». L'ischémie d'origine athéroscléreuse doit être soupçonnée en cas d'asymétrie rénale. La survenue d'« œdèmes pulmonaires flash » est également suggestive. L'échographie et les tomographies des reins montrent des calcifications aortiques et souvent le liseré d'un anévrisme de l'aorte abdominale. La tomodensitométrie peut objectiver les plaques aortorénales les plus volumineuses. Le scanner spiralé offre de belles images et quantifie l'atrophie corticale. L'IRM, moins précise, évite la toxicité de l'iode. La meilleure méthode non invasive est l'écho-doppler. Elle est particulièrement utile pour apprécier l'évolutivité. Certaines sténoses évoluent vers l'atrophie rénale et la thrombose de l'artère, d'autres sont longtemps stables. L'écho-doppler permet de prédire si la revascularisation améliorait la fonction rénale, ce qui dépend des index de résistance. L'artériographie comporte un risque élevé d'embolies cholestéroliques, mais c'est l'étape nécessaire précédant l'angioplastie avec pose d'un stent, ou la chirurgie, dans les cas où le rein n'est pas encore atrophique. L'indication de revascularisation dépend essentiellement du rapport bénéfice/risque de l'angioplastie ou de la chirurgie. Des publications récentes insistent sur le fait que la fonction rénale reste souvent longtemps stable et que revascularisée ou non, une majorité de ces malades meurent à court terme d'infarctus du myocarde. La maladie des emboles de cholestérol est grave. Elle fait suite à une chirurgie, une angiographie ou une angioplastie des gros troncs d'origine aortique. Les anticoagulants en sont aussi une cause fréquente. Elle peut également être spontanée, avec une insuffisance rénale lentement progressive ou évoluant par poussées. La migration de cristaux dans les artères intrarénales de petit diamètre les obstrue, puis survient une réaction inflammatoire. Le tableau clinique est celui d'une angéite accompagnée d'un syndrome inflammatoire, d'une hypocomplémentémie et d'une éosinophilie sanguine et urinaire. Le diagnostic repose sur : 1) un antécédent iatrogène chez un athéroscléreux , 2) des lésions cutanées d'orteils pourpres, de nécroses parcellaires, de livedo des membres inférieurs, la découverte de cristaux au fond d'œil. Les biopsies de peau et de muscle sont souvent positives et rendent en général inutile la biopsie rénale , 3) les autres localisations intéressent la circulation mésentérique et encéphalique. Le pronostic était considéré comme désastreux. Un protocole thérapeutique récent semble pouvoir l'améliorer. Une dernière relation entre athérome et rein mérite mention. Une étude autopsique a montré que l'athérosclérose en tant que telle s'accompagne d'une augmentation de la surface des glomérules et du nombre de glomérules fibreux. Enfin, l'on sait que les lipides athérogènes contribuent à aggraver le cours de toute néphropathie, y compris celles consécutives à l'ischémie. Un traitement par les statines semble toujours indiqué dans toutes les formes de maladies vasculorénales d'origine athéroscléreuse.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Participation des mécanismes de la thrombose et de l'hémostase aux étapes initiales de l'athérosclérose.

  • Les facteurs de la thrombose (endothélium, hémostase, coagulation, fibrinolyse) sont impliqués dès la phase Initiative des lésions d'athérosclérose. Leur participation est plus établie (et mieux étudiée) pour les étapes ultérieures d'évolution Intraluminale de l'athérosclérose, de complications thromboemboliques des lésions et des gestes interventionnels. La théorie ancienne de réponse à la lésion physique de l'endothélium comme facteur d'initiation des lésions d'athérosclérose qui faisait jouer un rôle essentiel aux plaquettes, a été remplacée par celle enchaînant une lésion fonctionnelle précoce de l'endothélium, une réponse cellulaire par les monocytes infiltrant la paroi, devenant macrophages. Ces macrophages participent aux modifications des LDL dans la paroi, se surchargent de lipides en même temps que les cellules musculaires lisses qui ont migré et proliféré de la média vers l'intima. La surcharge lipidique en particulier à partir des LDL oxydées est d'abord intracellulaire dans ces cellules spumeuses, puis extracellulaire avec la mort de ces cellules. Aux temps précoces des lésions se trouvent réunis dans la paroi puis dans la lésion, tous les éléments d'activation et de développement de la coagulation par la voie du facteur tissulaire. Cette « coagulation » intratissulaire aboutit à la génération dans les tissus de thrombine et à la transformation de fibrinogène en fibrine. Ces étapes précédent et participent à la prolifération cellulaire et aux dépôts extracellulaires de lipides. Les facteurs de la fibrinolyse tissulaire (voie de l'uPA) participent aux phénomènes de migration et de prolifération cellulaire. Ce n'est que secondairement que cette lésion en évoluant va activer l'hémostase, la coagulation et la fibrinolyse intravasculaires pour, dans un équilibre quelquefois différent de l'équilibre intratissulaire. aboutir à l'évolution et aux complications cliniques des lésions d'athérosclérose. L'ensemble de ces facteurs de la thrombose participe donc d'abord en intratissulaire puis en intravasculaire à la genèse, à l'évolution et aux complications de l'athérosclérose qui pour ces raisons est souvent appelée maladie athérothrombotique. La compréhension de ces mécanismes est indispensable pour la mise au point ou l'interprétation de tests et de thérapeutiques appliqués à ces différents stades évolutifs dans un tableau d'autant plus complexe qu'à un temps donné chez un même malade des lésions à différents stades coexistent sur l'arbre vasculaire.

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Rôles respectifs du cortisol, de l’aldostérone et de l’angiotensine II dans la physiopathologie de l’athérosclérose

  • Un excès chronique endogène ou exogène, même très modéré, en cortisol est associé à une augmentation de la fréquence du risque cardiovasculaire et au développement accéléré des plaques d'athérome. D'autre part, le rôle de l'aldostérone dans les altérations de la paroi artérielle n'est pas clair. Les données cliniques et expérimentales sont controversées en ce qui concerne le rôle de l'aldostérone dans le remodelage artériel. En effet, l'aldostérone initie la dysfonction endothéliale, le stress oxydatif, l'hypertrophie cellulaire, la synthèse des collagènes 1 et 3, ainsi que la fibronectine dans les cellules musculaires lisses vasculaires et les fibroblastes. Elle augmente également l'inflammation et la calcification vasculaire. Ces effets ne sont observés que sur les modèles expérimentaux associant néphrectomie unilatérale et régime hypersodé. Le sel peut être un facteur confondant. Ceci rend difficile l'appréciation de l'effet propre de l'aldostérone et pourrait expliquer les divergences observées. Dans les modèles sans charge sodée ou hypertension, le traitement avec l'acétate de désoxycorticostérone (DOCA) seul ne provoque ni rigidité artérielle ni altération de la structure de l'aorte chez le chien. L'implication du gène de l'angiotensinogène et du récepteur de type 1 à l'angiotensine II dans le remodelage athéromateux est bien documentée. Dans ce contexte, notre équipe a montré que tous les éléments nécessaires à la synthèse de l'angiotensine II (Ang II) (connu pour être proathérogène) sont présents dans la paroi artérielle humaine. L'ensemble de ces données indiquent que le système rénine angiotensine (Ang II et aldostérone) ainsi que le cortisol sont impliqués dans la physiopathologie de l'athérosclérose, mais leurs rôles respectifs et leurs interactions ainsi que les mécanismes mis en jeu ne sont pas élucidés. La possibilité d'interactions entre les systèmes angiotensine et gluco-minéralo-corticoïde pariétaux a été confirmée. L'ensemble de ces données soulignent l'intérêt des bloqueurs du SRA comme approches thérapeutiques à utiliser chez l'homme afin d'atténuer les effets délétères du cortisol, d'améliorer le risque cardiovasculaire et le pronostic des patients.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Effets des inhibiteurs calciques sur la progression de l'athérosclérose et de l'épaisseur intima média.

  • Les inhibiteurs calciques utilisés dans le traitement de l'hypertension artérielle et l'angine de poitrine pourraient posséder un effet protecteur contre les processus précoces de l'athérosclérose. Cet effet pourrait être propre à certains antagonistes calciques à durée d'action prolongée. L'essai PREVENT (Prospective Randomized Evaluation of the Vascular Effects of Norvasc Trial) n'a pas permis de montrer avec l'amlodipine de réduction de l'apparition de nouvelles lésions coronaires ni d'effet sur la progression des lésions coronaires avancées. Toutefois, l'angiographie coronaire quantitative ne semble pas appropriée pour mesurer la progression de l'athérosclérose. En revanche, l'échographie endovasculaire peut montrer la présence de plaques athéroscléreuses importantes alors que le diamètre artériel n'est pas modifié à l'angiographie. L'examen par échographie à haute résolution de l'épaisseur intima média de la carotide peut être encore plus instructif. Cette épaisseur est très fortement corrélée aux facteurs de risque cardiovasculaire, à la prévalence de maladies cardiovasculaires et à la présence de lésions athéroscléreuses sur d'autres sites artériels. Dans l'essai PREVENT, l'analyse des résultats de l'échographie carotidienne a révélé une stabilisation de l'épaisseur intima média sous amlodipine alors qu'elle continuait à progresser sous placebo. Le mécanisme d'action de l'amlodipine peut être aussi bien lié à l'effet antiathérogène précoce qu'à l'effet sur la prolifération cellulaire et l'hyperplasie de la paroi artérielle. Les effets bénéfiques de l'amlodipine sur la progression de l'épaisseur intima média et sur les événements ischémiques suggèrent que ce traitement devrait être conseillé dans la prise en charge de tout patient coronarien stable. D'ores et déjà, la prévention des événements cardiovasculaires liés à la progression de l'athérosclérose repose sur l'utilisation de l'aspirine, des statines, et des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine. Une stratégie thérapeutique basée sur l'utilisation plus large et plus intensive de l'ensemble de ces médicaments, auxquels pourrait se joindre l'amlodipine, devrait conduire à une diminution importante des besoins de revascularisation coronaire ainsi que de la morbidité et de la mortalité associées aux maladies cardiovasculaires.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

La néphropathie ischémique par athérosclérose aortorénale : acquisitions thérapeutiques

  • En cas de néphropathie ischémique par athérosclérose aortorénale, l’élément déterminant l’attitude thérapeutique repose principalement sur l’atteinte parenchymateuse au-delà de la sténose plutôt que sur le degré de cette dernière. Ces déterminants comprennent le contrôle des valeurs de pression artérielle, l’amélioration de la fonction rénale et le bénéfice sur les événements cardiovasculaires. À côté du traitement médical indispensable, une revascularisation par angioplastie peut être indiquée. Associée à la mise en place d’endoprothèse vasculaire (ou stent), elle permet des résultats angiographiques souvent satisfaisants. Un traitement par chirurgie de revascularisation n’est recommandé que lors d’athérosclérose aortique étendue associée, lors de lésions complexes ou d’anévrisme de l’aorte abdominale. Bien que la fréquence des resténoses lors d’angioplastie avec endoprothèse demeure basse, le risque d’embolies de cristaux de cholestérol en raison de l’atteinte athéromateuse diffuse intéressant souvent l’aorte abdominale demeure élevé et doit être pesé lors de chaque cathétérisme aortique. L’approche thérapeutique de la néphropathie ischémique par athérosclérose aortorénale doit être dictée par l’ensemble des facteurs de risque cardiovasculaire et de la menace d’organes cibles. Le contrôle de la pression artérielle et le maintien de la fonction rénale doivent être intégrés dans l’algorithme décisionnel tout comme les risques engendrés par une éventuelle procédure de revascularisation. Enfin, l’angioplastie rénale devrait dans bon nombres de situations être intégrée dans la prise en charge globale des maladies vasculaires athéroscléreuses et s’associer au traitement médical. Quelques interrogations toutefois persistent : à quel moment une sténose athéroscléreuse de l’artère rénale devient-elle critique et quelle procédure doit être privilégiée chez quel patient ? Cette revue a pour but, à la lumière des résultats d’études contrôlées et randomisées, de proposer une aide décisionnelle au traitement individualisé de la néphropathie ischémique par athérosclérose aortorénale.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Exploration échographique des parois artérielles: application à la détection d'athérosclérose préclinique.

  • L'exploration échographique des parois artérielles permet de déceler des modifications structurales (épaississement, plaque) et/ou fonctionnelles (rigidité, réactivité) associées à l'athérosclérose préclinique. L'épaississement des parois artérielles peut être détecté à partir de la mesure échographique de l'épaisseur intima-media de la paroi profonde de l'artère carotide primitive ou fémorale commune. L'hypertension artérielle, l'hypercholestérolémie, le diabète et le tabagisme induisent un épaississement intima-média carotide (et fémoral) dont la nature athérogène n'est cependant pas clairement démontrée. La plaque d'athérome réalise un épaississement échogénique focalisé et intrusif dans la lumière que l'on caractérise quantitativement par sa présence ou son absence au niveau des artères périphériques à risque d'athérosclérose (carotides, aorte abdominale, fémorale). Le nombre de ces sites périphériques atteints de plaque augmente parallèlement avec le nombre de facteurs de risque traditionnels présents chez un individu. L'élasticité des parois artérielles est mesurable au niveau carotide et fémoral à partir de la détermination de la distension systolo-diastolique de l'artère estimée par une technique dite d'echotracking. L'augmentation de rigidité des parois artérielles observée dans l'hypertension artérielle ou le diabète est un marqueur de la composante scléreuse de l'athérosclérose. La réactivité artérielle, dépendante des variations de débit sanguin, est mesurée au niveau de l'artère humérale et fémorale à partir des variations de diamètre induites par une réaction d'ischémie hyperhémie. Des troubles de réactivité artérielle s'observent au cours de l'hypercholestérolémie même en l'absence d'athérosclérose. Les altérations structurales et fonctionnelles détectées par échographie des artères et associées à l'athérosclérose ont une valeur pronostique qui pourrait contribuer à mieux préciser le risque vasculaire global des sujets qui en sont porteurs et un Intérêt pour évaluer l'efficacité des traitements antihypertenseurs ou hypolipémiants.

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Diagnostic et traitement des hypercholestérolémies familiales (HF) chez l'adulte: recommandations de la Nouvelle société française d'athérosclérose (NSFA)

  • L'hypercholestérolémie familiale (HF), qui touche une naissance sur 500, résulte de l'effet d'une mutation pathogène portée par un seul gène. Il s'agit le plus souvent de la forme hétérozygote autosomique dominante qui a comme caractéristique une forte élévation du LDL-cholestérol souvent supérieure à plus de 2,20 g/L. Cette anomalie expose à un risque vasculaire élevé, de plus de 50 % pour les hommes et 30 % pour les femmes, survenant précocement. Le diagnostic de HF est porté devant les concentrations élevées de LDL-cholestérol, la notion de parent porteur ou la présence de dépôts extravasculaires de cholestérol ainsi que des antécédents d'accident vasculaire précoce familial ou personnel. Des grilles permettent d'évaluer le risque de présenter une HF mais le diagnostic de certitude repose sur l'analyse génétique qui permet d'identifier le plus souvent une mutation portant sur le récepteur des LDL et plus rarement sur l'apolipoprotéine B100 ou PCSK9. Le diagnostic familial dit « en cascade » représente une étape importante dans l'évaluation des patients présentant une HF pour diagnostiquer et traiter précocement son entourage familial. Le traitement par les statines permet de ramener le risque vasculaire au niveau de la population générale. En prévention primaire, l'objectif recherché pour le LDL-cholestérol doit être inférieur à 1,30 g/L et en prévention secondaire à moins de 1 g/L et idéalement à 0,7 g/L. Il est parfois difficile d'atteindre ces objectifs et une réduction de 50 % du LDL-cholestérol peut déjà être considérée comme acceptable après avis spécialisé. Une combinaison de traitements peut être utilisée pour atteindre ces objectifs. La surveillance vasculaire régulière des patients, et d'autant plus qu'ils ne sont pas aux objectifs thérapeutiques, est impérative. Les très rares et sévères formes homozygotes doivent être référées à centre spécialisé.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Arginine et statines : relation avec le métabolisme du monoxyde d’azote et perspectives dans le traitement de l’athérosclérose

  • L'arginine est un acide aminé semi-essentiel qui joue un rôle métabolique et nutritionnel fondamental dans le cadre du maintien de l'homéostasie azotée. En particulier, l'arginine est le précurseur du monoxyde d'azote qui est impliqué dans la fonction endothéliale. Il existe plusieurs facteurs de risques d'athérosclérose tels que l'hypercholestérolémie, le diabète, l'âge ou l'hypertension. Dans ces différentes situations, la disponibilité du monoxyde d'azote est diminuée, soulignant que le niveau d'activité de la monoxyde d'azote synthase endothéliale (eNOS) joue un rôle dans l'athérosclérose. Une quantité optimale en cofacteurs et substrat (arginine) permet de moduler la vasodilatation induite par le monoxyde d'azote: malgré une concentration intracellulaire d'arginine bien supérieure au Km de la eNOS, un régime supplémenté en arginine augmente la production de monoxyde d'azote. Plusieurs mécanismes ont été proposés pour expliquer ce « paradoxe de l'arginine »: colocalisation du transporteur de l'arginine et de la eNOS, recyclage intracellulaire de l'arginine à partir de la citrulline ou encore équilibre entre activité de l'arginase et celle de la eNOS. Les statines, inhibiteurs de la HMG-CoA réductase, inhibent la synthèse de mévalonate et donc de cholestérol. De plus, les statines augmentent la stabilité de l'ARNm de la eNOS. La coopération entre la synthèse de cholestérol et la régulation de la cavéoline-1, d'une part, et l'activation de la eNOS d'autre part, est très étroite. Ainsi, les statines améliorent la disponibilité du monoxyde d'azote et la vasodilatation. Un travail récent que nous avons réalisé chez le lapin hypercholestérolémique Watanabe a montré que la combinaison de l'arginine avec une statine limitait significativement les plaques d'athérosclérose par rapport à une monothérapie. Une telle association entre un nutriment et un médicament ouvre un nouveau domaine de stratégie thérapeutique.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

L’apolipoprotéine E et ses allèles chez le sujet sain et au cours de l’athérosclérose

  • L'apolipoprotéine E (apo E) joue un rôle majeur dans le métabolisme des lipoprotéines plasmatiques comme ligand des récepteurs des LDL. des VLDL et des remnants. Elle est synthétisée par les hépatocytes et aussi par les monocytes-macrophages. Elle présente trois isoformes codominantes fréquentes E2, E3 et E4. L'isoforme E2 n'est pas reconnue par le récepteur des LDL, ni par celui des remnants. La fréquence des allèles de l'apo E varie dans les différentes populations. En Europe, la fréquence de l'allèle E4 augmente du sud vers le nord et suit le gradient de fréquence des maladies cardiovasculaires. En revanche, l'association entre l'allèle E2 et ces maladies reste à démontrer en dehors de l'hyperlipoprotéinémie de type III. Il est possible d'expliquer, du moins en partie, le rôle de l'apo E4 dans l'athérosclérose par sa plus grande solubilité dans les lipoprotéines à apo B. La cholestérolémie moyenne des sujets E4/E3 est supérieure à celle des sujets E3/E3. elle-même supérieure à celle des sujets E3/E2, probablement du fait d'un captage plus rapide des remnants des chylomicrons et des VLDL chez les sujets E4/E3. L'allèle E4 semble aussi jouer un rôle, tant dans la sensibilité au régime alimentaire en combinaison avec d'autres facteurs génétiques tels que le polymorphisme Eco RI de l'apo B que dans la réponse aux hypolipémiants. L'apo E participe aussi au contrôle de la triglycéridémie en association avec d'autres facteurs génétiques et environnementaux tels que la lipoprotéine lipase, l'apo B, le récepteur des LDL et le régime alimentaire. Les modèles de souris transgéniques déficientes en apo E suggèrent un rôle protecteur de l'apo E sécrétée par les monocytes-macrophages au niveau de l'intima et de l'apo E des HDL qui pourrait être dû à une augmentation de l'efflux du cholestérol des macrophages, effet opposé à l'effet proathérogène de l'apo E des lipoprotéines à apo B. L'équilibre entre ces effets pourrait être influencé par le phénotype de l'apo E.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Evaluation de l'athérosclérose aortique par échocardiographie transoesophagienne.

  • Une étude anatomique récente a trouvé un lien entre la présence de plaques ulcérées de la crosse aortique et la survenue d'infarctus cérébraux. Plusieurs études utilisant l'échocardiographie transoesophagienne (ETO) ont établi que l'athérothrombose de l'aorte ascendante et de la crosse aortique proximale est une source potentielle d'embolie artérielle. Nous avons montré qu'une plaque aortique d'épaisseur ≥ 4 mm multiplie le risque d'infarctus cérébral d'un facteur 9. Plusieurs études ont montré que cette localisation de l'athérosclérose constituait également un puissant marqueur du risque vasculaire général. Dans l'étude multicentrique FAPS (French Study Aortic Plaque in Stroke), nous avons suivi 331 patients ayant eu un infarctus cérébral. âgés de plus de 60 ans, pendant une durée moyenne de 2,4 ans. L'incidence de récidive d'infarctus cérébral et de complications cardiovasculaires (décès. Infarctus du myocarde, infarctus cérébral, embolie artérielle) était respectivement de 11,9% par an et 26% par an. La présence de plaques ≥ 4 mm était associée à un risque relatif ajusté de 3.8 (intervalle de confiance à 95%. 1,8-7,8) et 3,5 (intervalle de confiance à 95%, 3.1-5.9) respectivement. L'influence de la morphologie de la plaque (thrombus, irrégularité, absence de calcification), indépendamment de son épaisseur aurait également une influence sur le pronostic. Dans notre travail, comme dans ceux d'autres équipes, l'influence du traitement antithrombotique n'a pas été spécifiquement évaluée. La définition de plaques à risque (épaisseur, irrégularité, thrombus) pourrait être utile à l'évaluation de traitements qui interfèrent avec le processus d'athérosclérose (antiagrégeants, anticoagulants, statines...). Conclusion: l'athérosclérose de l'aorte ascendante et de la crosse aortique proximale est une source potentielle d'embolie artérielle et un puissant marqueur du risque vasculaire.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

La néphropathie ischémique par athérosclérose aortorénale : diagnostic

  • La néphropathie ischémique par athérosclérose aortorénale représente une cause méconnue, mais non négligeable d’hypertension artérielle systémique (HTA) et d’insuffisance rénale. Bien que son incidence demeure mal définie, la néphropathie ischémique par athérosclérose aortorénale est en constante augmentation en raison du vieillissement de la population générale, de la prévalence de l’HTA et du diabète sucré. Cette revue a pour but de décrire le profil clinique des patients présentant une néphropathie ischémique par athérosclérose aortorénale et de présenter, à la lumière des résultats de la littérature, la séquence des examens à réaliser pour aboutir à une décision thérapeutique adaptée considérant le rapport bénéfice risque de chaque exploration. L’athérosclérose demeure une affection systémique atteignant de nombreux lits artériels souvent conjointement atteints. Les reins représentent avec les systèmes cardio- et cérébrovasculaire, les cibles potentielles de l’athérosclérose. L’évolution de la néphropathie ischémique par athérosclérose aortorénale est en général lente et progressive. Toutefois, certains tableaux cliniques se manifestent par la survenue d’une insuffisance rénale aiguë, décompensée soit par l’administration de bloqueurs du système rénine–angiotensine–aldostérone, soit par toute autre cause responsable d’une baisse subite du flux plasmatique rénal (par exemple, thrombose des artères rénales). Cette maladie demeure complexe et, en dehors des dommages rénaux, il existe de nombreux autres organes ciblés nécessitant un dépistage systématique et une prise en charge précoce des lésions athéroscléreuses sténosantes (traitement médical, revascularisation…) de même que des facteurs de risques vasculaires (anti-hypertenseur, antiagrégation plaquettaire, hypolipémiant…).

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Valeur prédictive de l'athérosclérose aortique détectée par l'échocardiographie transoesophagienne dans la présomption de l'athérosclérose coronaire.

  • L'étude se propose d'évaluer les rapports entre la découverte de plaques d'athérome intra-aortiques à l'ETO et l'état du réseau coronaire exploré par l'angiocoronarographie. Deux cent dix-sept malades consécutifs sont inclus avec ETO systématique, pratiquée en aveugle des résultats de l'angiocoronarographie. La sténose coronaire significative est définie quand la sténose est supérieure ou égale à 70 %. L'atteinte athéroscléreuse de l'aorte est établie selon une classification en 4 grades. L'âge moyen des patients est de 54,5 ± 10,5 ans. Le sex-ratio est de 2.55 en faveur des hommes. Le score coronaire moyen est de 5 ± 4,5 et l'indice lésionnel est de 1,1 ± 0,96, 159 patients ont des plaques d'athérome intra-aortiques, complexes dans 73 % des cas (80 fois). L'aorte descendante est la plus atteinte par le processus athéroscléreux: 91 versus 40 et 14 % pour l'aorte horizontale et l'aorte ascendante respectivement. L'atteinte de cette dernière est significative de l'existence de lésions coronaires (100 % des cas), 61 % des patients ont un segment de l'aorte atteint versus 28 % avec 2 segments et 10 % avec 3 segments. La présence de plaques d'athérome infra-aortiques concorde avec celle de lésions coronaires avec une sensibilité et une spécificité respectives de 86 et 76 %. Les valeurs prédictives positive et négative sont respectivement de 81 et 31 %, 75 % des patients ayant un score coronaire supérieur ou égal à 7 ont des plaques d'athérome intra-aortiques, complexes dans 47 % des cas. L'indice lésionnel est significativement plus élevé dans ce groupe que lorsque le score coronaire est inférieur à 7 (1,98 ± 0,8 vs 0,65 ± 0,7, p

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Les adipocytokines: lien entre obésité, diabète de type 2 et athérosclérose?

  • Le tissu adipeux, outre son rôle de réserve énergétique, joue un rôle essentiel dans le contrôle de l’homéostasie du métabolisme ainsi que dans la physiopathologie de différentes affections, telles que le diabète de type 2, les dyslipémies ou l’athérosclérose. Ces fonctions sont médiées par des substances sécrétées par le tissu adipeux dans le plasma et regroupées sous le terme d’adipocytokines. On y retrouve notamment le tumor necrosis factor (TNF)-α, la leptine, la résistine, l’adiponectine ou encore la visfatine. Les adipocytokines peuvent agir sous un mode autocrine, paracrine ou encore endocrine. L’adiponectine se distingue des autre adipocytokines car, contrairement à l’augmentation des concentrations plasmatiques de leptine, de résistine ou de TNF-α observés dans l’obésité, son niveau est correlé de façon négative à l’indice de masse corporelle et de façon positive à la sensibilité à l’insuline, il est abaissé dans le diabète de type 2. L’adiponectine pourrait ainsi jouer un rôle important dans le développement du diabète de type 2 et une adiponectinémie élevée protégerait contre une détérioration du contrôle glycémique. De plus, les adipocytokines sont impliquées dans la pathogénie de pathologies vasculaires et pourraient représenter le lien entre l’obésité, le diabète, l’inflammation et l’athérosclérose. Les mesures hygiéno-diététiques appliquées dans la prise en charge du diabète ainsi que les traitements hypoglycémiants oraux influencent les concentrations plasmatiques des différentes adipocytokines. Un traitement par thiazolidinedione chez des sujets diabétiques de type 2 entraîne un accroissement de l’adiponectinémie et une diminution du TNF-α circulant.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Phytostérols et athérosclérose

  • De nombreuses études ont démontré l’effet hypocholestérolémiant des aliments enrichis en phytostérols/stanols (PS). Une consommation d’environ 2 g par jour de PS s’accompagne en moyenne d’une réduction de 10 % du LDL-cholestérol. Compte tenu de l’association entre la baisse du LDL-cholestérol et la réduction des événements cardiovasculaires (CV), on peut supposer qu’il existe un bénéfice à la supplémentation en PS chez les patients hypercholestérolémiques. Cependant, aucune étude humaine ne l’a directement démontré. Dans la quasi-totalité des expérimentations animales, l’administration orale de PS s’accompagne d’une régression ou d’une moindre progression de l’athérosclérose. Par ailleurs, il a été suggéré qu’une élévation du taux plasmatique des PS est associée à une augmentation du risque CV. Cette hypothèse est essentiellement fondée sur les observations des patients sitostérolémiques : ces derniers ont des taux très élevés de PS en raison d’une hyperabsorption de ces molécules , parallèlement, certains patients développent une athérosclérose accélérée. Parmi les études épidémiologiques effectuées chez des sujets non sitostérolémiques, quelques travaux montrent une relation positive entre les concentrations de PS plasmatiques et le risque coronaire. Toutefois, il s’agit d’études d’observation dont certaines présentent à l’évidence des biais méthodologiques. En outre, des études plus récentes et avec des effectifs plus importants ne confirment pas les données anciennes. Les rapports de plusieurs institutions françaises et internationales recommandent l’emploi des PS dans le cadre du régime hypocholestérolémiant. Toutefois on ne peut qu’encourager la réalisation d’essais cliniques qui permettraient de préciser le bénéfice CV des produits enrichis en PS.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Importance de la lipoprotéine(a) comme facteur prédictif de l'athérosclérose coronarienne.

  • OBJECTIF : Le rôle de la Lp(a) en tant que fadeur de risque athéromateux est fortement suspecté, bien que parfois encore remis en cause. Son taux sérique normal est inférieur ou égal à 0,3 g/l. Dans ce travail, nous avons cherché l'influence de cette substance dans la survenue d'une insuffisance coronarienne dans une population de patients hospitalisés dans un service de cardiologie. MÉTHODE : La Lp(a) a été dosée systématiquement chez tous les malades hospitalisés consécutivement pendant l'année 1994 dans le service de cardiologie du CH de Valence, en distinguant ceux ayant une insuffisance coronarienne (n=444) et ceux présumés indemnes de toute coronaropathie (n=555). La coronarographie n'a pas été systématique. Chez tous ces patients, le taux sérique de la Lp(a) a été confronté à d'autres variables: âge, sexe, tabagisme, HTA, valeurs du cholestérol total, de ses formes HDL et LDL, des triglycérides et des apolipoprotéines A1 et A2. Ces données ont été analysées par régression logistique uni puis multivariée, dans un premier temps sans distinction d'âge, puis chez les sujets de plus et de moins de 60 ans. RÉSULTATS : En analyse univariée, la présence d'un taux de Lp(a) supérieur à 0,3 g/l est associée à l'existence d'une coronaropathie (OR=1,33, p=0,03), toutefois, cette liaison n'est plus significative après ajustement sur les autres facteurs de risque connus (OR=1,28, p=0,07), sauf dans le sous-groupe des sujets de plus de 60 ans (OR=1,37, p=0,04). CONCLUSION : Bien que le seuil de significativité statistique n'ait pas été atteint il existe une tendance en faveur de l'association entre un taux de Lp(a) supérieur à 0,3 g/l et le développement d'une athérosclérose coronarienne.

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Identification des plaques d'athérosclérose coronaire instables.

  • Les mécanismes de l'athérogenèse sont de mieux en mieux expliqués, la détection de l'athérosclérose est également de plus en plus aisée par les différents moyens diagnostiques à notre disposition. Il est par contre quasi impossible, à l'heure actuelle, de différencier les plaques d'athérosclérose dites à risque, ou instables, ou encore vulnérables des plaques d'athérosclérose quiescentes, ou stables. Or, il s'agit bien d'un problème crucial, compte tenu de la banalité de l'athérosclérose, d'une part, et des conséquences redoutables (syndromes coronaires aigus, accidents vasculaires cérébraux) entraînées par l'occlusion thrombotique sur une plaque d'athérosclérose, d'autre part. Il est maintenant établi que c'est davantage la composition de la plaque athéroscléreuse que son caractère sténosant qui est fondamentale dans le risque de rupture de la plaque précipitant la cascade de réactions menant à la thrombose non contrôlée. Par conséquent, les nouvelles techniques d'imagerie devraient s'attacher à déterminer la composition des plaques athéroscléreuses. L'échographie endovasculaire, le scanner à faisceau d'électrons, l'angioscopie, les techniques d'Imagerie nucléaire et l'imagerie par résonance magnétique sont autant d'outils prometteurs. Parmi eux, il faut cependant distinguer les techniques non invasives des techniques invasives. En effet, il est probable que seules les premières parviendront à s'affirmer comme une aide au diagnostic chez les sujets a- ou paucisymptomatiques. Cette revue s'efforce de décrire le statut des différentes techniques d'imagerie en cours d'investigation pour la détermination du risque de rupture de plaque athéroscléreuse.

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Evaluation d'une représentation graphique de l'écho-Doppler (Echotrace) dans le bilan de l'athérosclérose des membres inférieurs.

  • Les difficultés d'interprétation des comptes rendus écrits des examens écho-Doppler nous ont amenés à développer un logiciel informatique de représentation graphique des axes vasculaires : Echotrace. Ce travail avait pour objectif d'évaluer la fiabilité d'Echotrace dans le bilan de l'athérosclérose des membres inférieurs par examen ultrasonique comparé à l'artériographie. Cette étude prospective et consécutive a porté sur 29 patients , 19 sites stratégiques de l'arbre artériel ont été étudiés par écho-Doppler et par artériographie , des scores lésionnels ont été attribués pour chaque examen et comparés pour un site donné. Sur les 551 sites comparés nous notions 26 discordances dont 23 concernaient la quantification des lésions et 3 la topographie , 21 discordances étaient mineures variant d'une seule classe de score pathologique. La comparaison statistique des scores n'étant pas possible, les résultats ont été évalués comparativement à l'artériographie en terme d'aide à la décision thérapeutique, celle-ci tenant compte de l'ensemble des lésions artérielles et de l'état clinique du patient. Nous avons observé une concordance parfaite entre les deux procédés d'imagerie chez 12 patients, une discordance qui n'aurait pas modifié le traitement chez 15 patients, une discordance qui aurait modifié le traitement chez 2 patients. Cette étude montre que la représentation graphique des lésions, grâce au logiciel Echotrace est fiable, facile à interpréter.

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Corrélations entre l’athérosclérose aortique à l’échocardiographie transœsophagienne et l’athérosclérose coronaire

  • Le but de ce travail est de vérifier le type de corrélation entre l’athérosclérose aortique détectée à l’échocardiographie transœsophagienne (ÉTO) et l’athérosclérose coronaire évaluée à la coronarographie. Pour cela, une étude prospective a été menée sur 103 patients qui ont bénéficié à la fois d’une échocardiographie transœsophagienne, analysant les remaniements de l’intimamédia aortique en les classant en quatre grades selon leur gravité et d’une coronarographie systématique prise pour une méthode de référence en matière diagnostique de la maladie coronaire. La détection de plaques d’athérome aortiques est un facteur prédictif puissant de la présence de lésions coronariennes significatives. Elle permet d’identifier la maladie coronaire avec une sensibilité de 97,6 %, une spécificité de 80 %, une valeur prédictive positive et une valeur prédictive négative respectives de 95,3 % et 88,9 %. La détection de plaques d’athérome au niveau de l’aorte descendante est la plus sensible, par ailleurs, celle au niveau de l’aorte ascendante semble la plus spécifique. Avec l’âge, de même chez la femme, la détection de plaques d’athérome à l’ÉTO perd en spécificité mais gagne en sensibilité dans la prédiction de la maladie coronaire. En dépit des limites rencontrées, plusieurs intérêts cliniques ont pu être déduits des corrélations établies entre l’athérosclérose aortique détectée à l’échocardiographie transœsophagienne et l’athérosclérose coronaire explorée par la coronarographie.

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Ruptures multiples de plaques d'athérosclérose dans les syndromes coronaires aigus. Etude échographique endocoronaire des trois artères.

  • Cette étude a pour objectif d'analyser systématiquement les 3 artères coronaires par échographie endovasculaire chez des patients en angor instable afin de vérifier l'hypothèse d'une déstabilisation globale des plaques d'athérosclérose lors d'un syndrome coronaire aigu (SCA). Soixante-deux artères coronaires ont été explorées (2,6/patient). Cinquante ruptures de plaque ont été diagnostiquées (2,08/patient). Une rupture de plaque sur la lésion coupable du SCA est clairement détectée chez 9 patients (37,5 %). Au moins une plaque rompue sur un site, autre que sur celui de la lésion coupable, est visualisée chez 19 patients (79 %) , sur une autre artère dans 70,8 % des cas et sur les 2 autres artères dans 12.5 % des cas. Un examen échographique endocoronaire complet sur les 3 axes coronaires chez des patients victimes d'un premier SCA a mis en évidence que : les multiples ruptures de plaques d'athérosclérose sont détectées par échographie endocoronaire , ces ruptures multiples sont présentes de façon simultanée avec la lésion coupable , elles sont fréquentes et peuvent être localisées sur les 3 troncs coronaires principaux , les multiples plaques rompues autres que la lésion coupable sont moins sévères, non sténosantes et moins calcifiées. Ainsi, si une seule lésion est cliniquement parlante au moment d'un SCA, ces syndromes semblent être associés à une instabilité coronaire globale.

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Nouveaux marqueurs biologiques non lipidiques de l'athérosclérose.

  • Les mécanismes physiopathologiques concourant au développement et à l'évolution des plaques athéromateuses sont de mieux en mieux connus. L'activation de l'endothélium vasculaire et des monocytes-macrophages participent à l'installation d'un état inflammatoire chronique au niveau de la paroi artérielle et favorise un environnement pro-thrombotique par l'expression et/ou la libération de facteurs pro-thrombotiques ou anti-fibrinolytiques. L'inflammation chronique pariétale pourrait résulter d'un processus infectieux, pour lequel certains agents (bactériens ou viraux) sont suspectés. L'ensemble contribue aux manifestations athérothrombotiques infracliniques ou cliniques, constituant la pathologie athéroscléreuse. Ces mécanismes physiopathologiques sont mis à profit pour rechercher de nouveaux marqueurs biologiques, témoins de l'évolution de la plaque et, si possible, prédictifs de la survenue d'accidents cardiovasculaires. Même si leur spécificité est parfois faible, certains de ces marqueurs semblent d'ores et déjà pouvoir être utilisés comme marqueurs de l'athérosclérose. D'autres marqueurs (en particulier les marqueurs sérologiques d'infection virale ou bactérienne) peuvent constituer des éléments supplémentaires de présomption d'un risque cardiovasculaire, permettant une estimation globale de l'état d'avancement de la pathologie athéromateuse et contribuant à la décision d'instauration d'une action thérapeutique. Ces mêmes marqueurs biologiques pourront également apprécier l'efficacité des thérapeutiques mises en oeuvre.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov