Anti-infectieux [ Publications ]

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  • Les pneumopathies nosocomiales restent une complication grave survenant chez les malades ventilés artificiellement avec une fréquence inchangée et des conséquences importantes en dépit des progrès effectués pour le diagnostic et le traitement. Des mesures de prévention doivent donc être développées, et réellement évaluées avant leur diffusion : il est aujourd'hui indispensable de mesurer réellement l'impact de ces mesures, qu'elles soient anciennes ou nouvellement proposées, grâce à de véritables essais thérapeutiques. Les mesures actuellement proposées pour prévenir l'apparition d'une pneumopathie nosocomiale peuvent s'intégrer dans le cadre des mesures conventionnelles habituelles de lutte contre l'infection nosocomide, reposant sur les mesures classiques d'hygiène hospitalière. Elles peuvent être plus spécifiques. tenant aux bonnes pratiques de soins du malade ventilé : entretien du carrefour aéro-digestif entretien du matériel de ventilation, absence de changement des tuyaux de ventilation pendant le séjour. Un certain nombre de mesures ont été spécifiquement imaginées pour prévenir les pneumopathies : elles sont imparfaitement évaluée en pratique clinique et/ou encore controversée: il en est ainsi de la décontamination digestive sélective qui n'est pas abordée ici, mais aussi de la position demi-assise, de l'utilisation de lits tournants ou oscillants, de l'aspiration continue des sécrétions oropharyngées, ou de l'utilisation du sucralfate comme moyen de prévention de l'ulcère dit de stress. Aujourd'hui, et jusqu'à évaluation complète des différentes techniques, la prévention des pneumopathies acquises lors de la ventilation artificielle repose avant tout sur des mesures extrêmement simples et peu coûteuses que sont des soins méticuleux du carrefour aéro-digestif, une aspiration trachéale et une kinésithérapie assurant un drainage efficace des sécrétions, la mise en position demi-assise, une sonde gastrique bien positionnée, c'est-à-dire des soins de base du malade ventilé de très grande qualité.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

De quelles alternatives notre arsenal thérapeutique anti-infectieux dispose-t-il face aux bactéries multi-résistantes ?

  • La résistance multiple aux antibiotiques qui s’est développée au cours de ces dernières années et l’absence de mise sur le marché de nouvelles molécules antibiotiques ont limité le traitement d’un certain nombre de maladies infectieuses. Alors, de quelles alternatives notre arsenal thérapeutique dispose-t-il face à ces bactéries multi-résistantes ? Si on se réfère aux données bibliographiques, on constate : (1) que certaines alternatives existent déjà, mais correspondent plutôt à des thérapeutiques ciblées notamment cutanées mais utiles et utilisables du type apithérapie ou asticothérapie, ou générales, du type phagothérapie , (2) que certaines molécules antibiotiques « anciennes » peuvent trouver de nouvelles cibles bactériennes et venir renforcer l’arsenal thérapeutique vis-à-vis de certaines bactéries , (3) que d’autres font appel à des artifices destinés à obtenir de meilleurs résultats par une formulation permettant un ciblage plus précis, ou en associant des molécules favorisant l’action de l’antibiotique , (4) que de nouveaux traitements devraient être potentiellement utilisables (probiotiques, peptides antimicrobiens, plantes médicinales, statines, phosphonosulfonates, transfert de flore…) , (5) enfin, il ne faut pas oublier l’adage : « il vaut mieux prévenir que guérir ». En conséquence et en dehors des principes d’hygiène qu’il faut absolument respecter, il est indispensable de favoriser, dans la mesure du possible, le développement de vaccinations vis-à-vis notamment des germes responsables d’infections nosocomiales. Face à ce potentiel, on peut dire que de nombreuses pistes sont ouvertes mais avec des niveaux de réussite très divers et qu’il est urgent de se tourner vers de nouvelles orientations visant de nouvelles cibles jusque-là ignorées ou oubliées.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Les anti-infectieux en aérosols.

  • La voie inhalée est utilisée pour l'administration d'agents anti-infectieux tels que la pentamidine, les antibiotiques dont surtout les aminosides et la colistine, et l'amphotéricine B. A l'exception de la pentamidine, aucun de ces médicaments n'a l'autorisation de mise sur le marché par cette voie d'administration. Il s'agit donc d'une pratique empirique que des travaux récents contribuent à rationaliser. La question fondamentale concerne la détermination de la quantité de médicament effectivement déposée, sous forme active, au site à traiter. Il est important de rechercher l'éventuel effet délétère des processus physiques mis en jeu lors de la nébulisation, et notamment par les ultrasons, sur les propriétés anti-infectieuses des molécules. Les propriétés anti pyocyanique de la colistine, qui est a priori fragile de par sa stucture, ne sont pas altérées par la nébulisation, qu'elle soit ultrasonique ou pneumatique. Ce résultat rassurant peut probablement être étendu aux bétalactamines et aux aminosides. Les caractéristiques du nébuliseur doivent être prises en compte. Les nébuliseurs ultrasoniques sont considérés comme peu performants pour produire un aérosol à partir d'une suspension. Pourtant, l'amphotéricine B qui est une suspension, peut être nébulisée aussi bien avec un nébuliseur ultrasonique qu'avec un nébuliseur pneumatique. A l'inverse l'effet mousse observé avec la colistine lors de l'utilisation d'un nébuliseur pneumatique ne réduit pas le dépôt pulmonaire de l'aérosol. La distinction entre bon et mauvais nébuliseur ne repose donc pas sur le processus mis en oeuvre pour générer l'aérosol mais sur les qualités intrinsèques du nébuliseur et sur ses performances avec une molécule donnée. La masse de médicament inhalable par le sujet et dont la granulométrie est compatible avec un dépôt dans le bas appareil respiratoire doit être la plus élevée possible et les nébuliseurs dosimétriques constituent un progrès. Enfin, l'administration d'anti-infectieux impose une approche pharmacologique nouvelle pour adapter la thérapeutique aux doses de médicaments réellement déposées et les dosages urinaires pourraient s'avérer utiles.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Bénéfices potentiels des traitements non anti-infectieux du choc septique : analyse critique de la littérature

  • Parmi les traitements non infectieux évalués, l'administration précoce des corticoïdes et de la protéine C recombinante humaine activée (PCRha) est l'objet du plus grand nombre de publications et de nombreuses controverses. Les patients en choc septique atteints d'insuffisance surrénalienne seraient les plus grands bénéficiaires des corticoïdes. Cependant, la définition de la dysfonction surrénalienne, l'interprétation de la cortisolémie et de son caractère adapté ou non, la valeur du test de stimulation à l'ACTH sont sujets à discussion. De même, les patients en sepsis sévère et en choc septique ont bénéficié de la protéine C recombinante humaine activée, mais les résultats sont source de débat. La structure de l'étude princeps PROWESS, les analyses a posteriori, l'utilisation des scores de gravité comme critère d'inclusion, les mécanismes d'action du principe actif, les interactions avec les autres traitements sont autant de sources de confusion dans l'analyse des résultats. Les traitements non anti-infectieux ne devraient être envisagés que chez des patients sélectionnés de façon appropriée et après mise en œuvre des traitements conventionnels. Leur utilisation doit pouvoir offrir une meilleure chance de survie aux patients en choc septique à haut risque de décès.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Traitement anti-infectieux en dehors du Pseudomonas aeruginosa.

  • Le développement du traitement anti-infectieux au cours de la mucoviscidose associé à la kinésithérapie et à la prise en charge nutritionnelle a considérablement amélioré le pronostic et la qualité de vie des patients. Les premiers germes en cause dans l'infection sont Haemophilus influenzae, dont le rôle pathogène est mal connu, et Staphylococcus aureus (SA), ce dernier était responsable de la majorité des décès avant l'ère des antibiotiques. Les mécanismes d'implantation de SA sont mal connus. Il provoque des lésions tissulaires précoces et pourrait favoriser l'implantation de Pseudomonas aeruginosa. Ces constatations ont présidé à l'utilisation d'une antibiothérapie prophylactique continue dont l'efficacité n'a pas été démontrée et dont les effets délétères sont possibles, notamment par la sélection de Pseudomonas aeruginosa. Le traitement des exacerbations ne se discute pas : une monothérapie per os est habituellement utilisée pendant 14 j, même si les études cliniques contrôlées sont peu nombreuses. Au cours des dix dernières années on a observé le développement de staphylocoques méthicilline-résistants, parfois difficiles à traiter, nécessitant la mise en place de mesures d'hygiène strictes. L'isolement des patients est discuté.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Aérosolthérapie : les génériques par voie inhalée, les antidotes en aérosol, le futur des anti-infectieux et les indications de la pentamidine en aérosol. Aérosolstorming du GAT, Paris 2012

  • Le groupe de travail sur l’aérosolthérapie (GAT) de la Société de pneumologie de langue française (SPLF) s’est réuni pour la troisième fois en 2012 sous la forme d’un « Aérosolstorming ». En l’espace d’une journée, différents aspects des thérapeutiques inhalées ont été abordés et seront traités de manière distincte dans deux articles, celui-ci étant le premier. Les produits inhalés représentent un large volume de prescription, en ville ou à l’hôpital, et dans divers spécialités notamment en ORL et en pneumologie. Les aspects techniques du développement des ces produits, les modalités d’administration, le respect des indications sont des éléments clés pour l’utilisation de cette ressource thérapeutique. Nous verrons dans cette première partie les difficultés posées par les génériques inhalés, l’existence d’antidote par voie inhalée, les nouveaux anti-infectieux et les indications de la pentamidine en aérosols.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Agents anti-infectieux et fonction réna!e: vers des posologies sur mesure ?

  • L'efficacité et la tolérance des anti-infectieux sont déterminées par les concentrations sanguines puis tissulaires, dépendant d'une posologie adaptée individuellement. L'ajustement des posologies à la fonction rénale, souvent peu précis dans les ouvrages de référence, est insuffisamment appliqué en pratique clinique. La généralisation de la classification KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative), des stades d'insuffisance rénale chronique, offre l'occasion de revoir et d'affiner les recommandations posologiques, en faisant converger approche théorique et considérations pratiques. Les recommandations des ouvrages de référence portant sur les anti-infectieux les plus couramment utilisés ont été comparées à une approche prédictive suivant le concept de Dettli. En tenant compte des paramètres dérivés de ces différentes sources d'information, des recommandations d'adaptation posologique «sur mesure» sont présentées.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov

Les risques des anti-infectieux

  • Les risques des anti-infectieux sont dominés par la sélection de micro-organismes résistants, risque majeur qui pourrait menacer la survie de la communauté humaine s’il n’était pas maîtrisé. C’est pourquoi la prescription des antibiotiques et des antiseptiques doit être responsabilisée, y compris celle des topiques comme les collyres. Le risque toxique, bien que plus évident pour le patient et le prescripteur, est mieux maîtrisable, et de plus il est individuel et non transmissible.

  • Source : ncbi.nlm.nih.gov